La realización de actividad física regular constituye, junto con la dieta equilibrada, uno de los pilares básicos del tratamiento de la diabetes mellitus (DM). La práctica de actividad física en personas con DM, teóricamente, ofrece las mismas ventajas que sobre la población general, y además ciertos efectos beneficiosos, en cuanto al control metabólico de la enfermedad, como mejorar los niveles de glucemia y aumentar la acción o sensibilidad a la insulina. En la presente revisión se analizan los principales estudios clínicos publicados hasta la actualidad que evalúan el impacto de la actividad física sobre el control metabólico o el desarrollo de complicaciones crónicas en pacientes con diabetes mellitus tipo 1. A modo de conclusión podemos afirmar que la mayoría de los estudios evaluados evidencian que la práctica de actividad física regular afecta favorablemente al control metabólico de la DM (o al menos no lo empeora), existiendo insuficiente información al respecto del impacto de la actividad física sobre el desarrollo y la progresión de complicaciones crónicas.
Together with a balanced diet, regular physical activity is one of the pillars of diabetes mellitus (DM) management. Physical activity theoretically provides the same advantages in people with DM as in the general population and also has some beneficial effects in controlling metabolic factors, such as improving blood glucose levels and insulin sensitivity. In this article, we analyze the main clinical studies published to date that evaluate the impact of physical activity on metabolic control or the development of chronic complications in patients with type 1 diabetes mellitus. In conclusion, most of the evaluated studies show that regular physical activity favorably affects metabolic control in DM (or at least does not have adverse effects). However, there is insufficient information about the impact of physical activity on the development and progression of chronic complications.
La actividad física se define como cualquier movimiento corporal producido por los músculos esqueléticos y que produce un gasto de energía por encima de los niveles de reposo1. Esta amplia definición incluye prácticamente todos los tipos de actividades, incluyendo, entre otros, las labores domésticas, la práctica de juegos tradicionales, el deporte y el ejercicio intencional2. El ejercicio físico debe considerarse como una subcategoría de la actividad física, definiéndose como una actividad física planificada, estructurada y repetitiva cuyo objetivo es mantener o mejorar la forma física1. La afirmación de que la práctica regular de actividad física supone un importante beneficio para la salud de la población general se basa en dos observaciones epidemiológicas: el retraso en la aparición de las enfermedades cardiovasculares y la mejoría en el bienestar y la calidad de vida3–5.
La actividad física realizada por personas con diabetes mellitus (DM) ofrece, teóricamente, las mismas ventajas que sobre la población general, a lo que se asocian ciertos efectos beneficiosos derivados de la movilización de los depósitos de glucógeno muscular y hepático, con un incremento paralelo del consumo de glucosa por parte del músculo esquelético, y al incremento en la oxidación de lípidos, lo que mejora la acción insulínica sobre los tejidos periféricos y permite mejorar los niveles de glucemia plasmática6. Esta disminución de los niveles de glucemia tras el ejercicio físico se correlaciona con su duración e intensidad y con los niveles de glucosa antes del ejercicio. Además, el ejercicio físico, a diferencia de la insulina e independientemente de esta, induce un incremento del flujo sanguíneo muscular y del transporte de glucosa al interior celular que persiste hasta horas después de haber finalizado, lo que explica, en parte, la mayor tendencia a hipoglucemias tardías que ocasionalmente presentan los pacientes con diabetes tras la actividad física. Por último, el ejercicio mantenido también se ha demostrado que tiene un efecto favorable sobre la composición corporal, el metabolismo de los lípidos y sobre los mecanismos vasorreguladores de la tensión arterial6,7.
En los pacientes con diabetes mellitus tipo 2, la mejoría de la sensibilidad periférica a la insulina juega un papel clave en la disminución de la glucemia plasmática, por lo que es lógico suponer que la práctica de actividad física regular (AFR) pueda redundar en una mejoría del control glucémico a largo plazo. En este sentido, hasta la actualidad se han publicado cuatro metaanálisis8–11 que demuestran que en pacientes con diabetes mellitus tipo 2 (DM-2) la práctica de actividad física se asocia con una mejora significativa en el control glucémico, evidenciada mediante la reducción significativa de los niveles de hemoglobina glucosilada (HbA1c).
En los mencionados metaanálisis, realizados en pacientes con DM-2, la mejoría en el control glucémico a medio plazo favorecida por la actividad física se traduce en reducciones medias de HbA1c de 0,6–0,8%8–10, lo que podría ser clínicamente significativo en términos de potencial mejoría sobre el desarrollo y la progresión de complicaciones crónicas. Trasladado a los resultados del United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS)12,13 por cada punto porcentual que decrecía la HbA1c se observaba un 35% de reducción en el riesgo de desarrollar complicaciones microvasculares, un 25% de reducción en las muertes relacionadas con la diabetes, un 18% de reducción en el infarto de miocardio fatal y no fatal, y un 7% de reducción en todas las causas de mortalidad. De forma similar, un metaanálisis posterior14 ha demostrado que la disminución del 1% en el valor de HbA1c se asocia con la disminución del 15–20% en eventos cardiovasculares y una reducción del 37% en complicaciones microvasculares.
En contraste con lo que sucede en los pacientes con DM-2, la evidencia acerca de la mejoría del control glucémico ejercido por la actividad física en pacientes con diabetes mellitus tipo 1 (DM-1) es menor15–39 y, de hecho, hasta la actualidad tan sólo dos metaanálisis evalúan el impacto de la actividad física sobre el control glucémico en pacientes con DM-138,39. En el presente trabajo se revisan los principales estudios clínicos publicados hasta la actualidad que analizan el impacto de la realización de actividad física sobre el control metabólico y el desarrollo de complicaciones crónicas en pacientes con DM-1.
Se realizó una búsqueda bibliográfica y posterior revisión de los trabajos que cumplían los criterios de inclusión que se exponen a continuación y que fueron registrados hasta octubre de 2009 en PubMed y Ovid. Los criterios de inclusión fueron los siguientes: estudios clínicos prospectivos aleatorizados, estudios clínicos no prospectivos o no aleatorizados, revisiones sistemáticas, metaanálisis y documentos de consenso de sociedades científicas. Se limitó la búsqueda a estudios publicados en lengua inglesa y española. Los criterios de exclusión fueron: estudios no clínicos y opiniones individuales.
Los términos de búsqueda fueron «type 1 diabetes», «type 1 diabetes mellitus», «physical activity» y «exercise». Se seleccionaron aquellos estudios clínicos de mayor interés en relación con la realización de actividad física en pacientes con DM-1 y el posible impacto sobre el control glucémico, lipídico o la aparición o progresión de complicaciones crónicas. Se excluyeron aquellos trabajos que incluían otras intervenciones terapéuticas con potencialidad de influenciar sobre el control glucémico, como modificaciones sustanciales en los hábitos dietéticos o intensificación del tratamiento insulínico. Finalmente, se completó la búsqueda con la revisión manual de las citas relevantes aparecidas en la bibliografía de los artículos seleccionados.
Beneficios de la actividad física sobre el control glucémico en pacientes con diabetes mellitus tipo 1Como se ha comentado previamente, el efecto beneficioso de la actividad física en pacientes con diabetes se debe, fundamentalmente, al incremento de la sensibilidad a la insulina con un mayor consumo de glucosa por los músculos esqueléticos no dependientes de la insulina6 y, por tanto, inicialmente parecería que serían los pacientes con DM-1 con resistencia a la insulina o con sobrepeso los que teóricamente obtendrían mayores beneficios en el control glucémico al mejorar la sensibilidad a la insulina, de forma similar a lo que sucede en pacientes con diabetes tipo 2. Sin embargo, como se expone a continuación, los resultados de la mayoría de los estudios clínicos evaluados no parecen apoyar esta teoría.
MetaanálisisHasta la actualidad tan sólo dos metaanálisis que evalúan el impacto de la actividad física sobre el control glucémico en pacientes con DM-138,39 han sido publicados. En el metaanálisis de Nielsen et al38, publicado en 2006, se evalúan los efectos sobre la salud de las intervenciones con ejercicio físico, separadamente en pacientes con DM-1 y 2, a partir del análisis de los principales estudios clínicos de intervención publicados entre 1969–2004 y que cumplían los criterios de inclusión diseñados. De esta forma, los autores analizan 8 estudios clínicos realizados en pacientes con DM-1, observando que las cifras medias de HbA1c preintervención y postintervención no mostraban cambios evidentes (en ambos casos la cifra media de HbA1c era del 7,5%), si bien se observaba una discreta mejoría en los niveles de HbA1c del 0,6% y del 0,1% en los pacientes situados en los cuartiles 1 y 3 de control metabólico, respectivamente.
Con posterioridad, Conn et al39 publicaron en 2008 un metaanálisis de estudios clínicos de intervención, publicados entre 1970–2005, diseñados para evaluar el impacto del incremento de la actividad física o de la práctica de ejercicio sobre el control glucémico de pacientes con DM-1. Los autores seleccionaron primariamente 24 estudios clínicos, que incluían un total de 1.435 pacientes con DM-1, con intervenciones muy variables que abarcaban desde la simple prescripción de ejercicio físico hasta la realización de un programa supervisado de ejercicios físicos, generalmente 3 sesiones semanales de 60min de actividad física durante 3 meses. A pesar de la variabilidad de las intervenciones, la práctica de ejercicio físico se asoció con una mejora de los niveles de HbA1c del 0,33%, comparando la HbA1c media postintervención del 8,47 y del 8,80% en los grupos de intervención y control, respectivamente. En este metaanálisis se observó que actuaron como moduladores las variables mayor número de mujeres, menor índice de masa corporal, mayores niveles basales de HbA1c y la realización de múltiples intervenciones, no observándose modificación en los niveles de HbA1c en función de la edad. Los autores concluyen que los resultados de este metaanálisis apoyan la eficacia de las intervenciones que incrementan la actividad física o favorecen la práctica de ejercicio en pacientes adultos con DM-138.
Estudios de intervenciónLa mayoría de los estudios de intervención con actividad física en pacientes con DM-1 han sido realizados a partir de 1980 y, en general, incluyen un escaso número de pacientes. Además, la mayoría de estos estudios han utilizado intervenciones muy diversas, generalmente con programas de ejercicios aeróbicos moderados, siendo sus resultados variables, ya que en algunos casos los niveles de HbA1c postintervención no se modificaron16–18,22,25–27,31,34 o su cambio no fue significativo15 y, en otros, los efectos del ejercicio sobre los niveles de HbA1c postintervención supusieron una modesta mejora, que oscilaba entre el 0,2–1,1%19,20,23,28,35,36 (tabla 1). Los escasos estudios clínicos realizados en pacientes con DM-1 mediante intervención con programas de entrenamiento de fuerza y resistencia muscular también ofrecen resultados dispares con mejoría en los niveles de HbA1c en algunos casos20 y ausencia de beneficio sobre el control glucémico en otros31. Tan sólo hemos encontrado un estudio que compara la intervención con un programa de entrenamiento de resistencia cardiorrespiratoria frente a un programa de entrenamiento con fuerza y resistencia muscular, no encontrando beneficios para el control glucémico en ninguno de los dos casos31.
Efectos de la actividad física en el control glucémico en pacientes con diabetes tipo mellitus 1: estudios de intervención
| Autor, año de publicación y referencia | País, pacientes del estudio | Intervención, frecuencia, duración | Resultados sobre el control glucémico |
| Wallberg-Henriksson et al, 198215 | Suecia, 9 hombres con DM-1 | 1 h de ejercicio aeróbico, 2–3 veces/semana, 16 semanas | Los niveles de HbA1c no se modificaron (HbA1c preintervención y postintervención: 10,4±0,7 vs. 11,3±0,5%; p>0,05) |
| Zinman et al, 198416 | Canadá, 20 sujetos con DM-1 (13 con intervención y 7 controles) | 45min de ejercicio en bicicleta, 3 veces/semana, 12 semanas | Los niveles de HbA1c no se modificaron (HbA1c preintervención y postintervención: 10,7±0,3 vs. 10,3±0,8%; p>0,05) |
| Campaigne et al, 198428 | EE. UU., 19 niños con DM-1 (9 con intervención y 10 controles) | 30min de ejercicio vigoroso, 3 veces/semana, 12 semanas | Los niveles de HbA1c en el grupo de intervención mejoraron entre 0,2–1,1% (p<0,05). Los niveles de HbA1c en el grupo control no se modificaron |
| Wallberg-Henriksson et al, 198617 | Suecia, 13 sujetos con DM-1 (6 con intervención y 7 controles) | 20min de bicicleta, diario, 5 meses | Los niveles de HbA1c no se modificaron en ningún grupo |
| Huttunen et al, 198918 | Finlandia, 32 niños y adolescentes con DM-1 (16 con intervención y 16 controles) | 1 h de ejercicio aeróbico, 1 vez/semana, 3 meses | Los niveles de HbA1c no mejoraron (grupo intervención: HbA1c preintervención y postintervención: 9,8 vs. 10,5%; p<0,01; grupo control: HbA1c preintervención y postintervención: 9,4 vs. 9,7%; p>0,05) |
| Bak et al, 198919 | Dinamarca, 7 sujetos con DM-1 | Ejercicio físico aeróbico, 2–3 veces semana, 6 semanas | Los niveles de HbA1c mejoraron (HbA1c preintervención y postintervención: 7,9±1,4 vs. 7,7±1,5%; p<0,05) |
| Durak et al, 199020 | EE. UU., 8 sujetos con DM-1 | Entrenamiento con pesas de alta intensidad, 3 días/semana, 10 semanas | Los niveles de HbA1c mejoraron (HbA1c preintervención y postintervención: 6,9±1,4 vs. 5,8±0,9%; p=0,05) |
| Puig et al, 199822 | España, 14 sujetos con DM-1 y 13 sujetos con DM-2 | Programa de ejercicio físico aeróbico, 3–5 días/semana, 3 meses | Los niveles de HbA1c no se modificaron en ningún grupo |
| Mosher et al, 199823 | EE. UU., 20 adolescentes con DM-1 (10 con intervención y 10 controles) | Programa combinado de resistencia cardiorrespiratoria y fuerza y resistencia muscular, 3 veces/semana, 12 semanas | Los niveles de HbA1c postintervención se redujeron en el 0,96% (p<0,05). Las reducciones de HbA1c beneficiaron a los sujetos con peor control glucémico |
| Laaksonen et al, 200025 | Finlandia, 56 sujetos con DM-1 (28 con intervención y 28 controles) | 3–60min de carrera de moderada intensidad, 3–5 veces/semana, 12–16 semanas | Los niveles de HbA1c no se modificaron |
| Roberts et al, 200226 | Australia, 24 adolescentes con DM-1 (12 con HbA1c<9% y 12 con HbA1c>9%) | 12 semanas de entrenamiento supervisado y 12 semanas de entrenamiento no supervisado | Los niveles de HbA1c no se modificaron en ningún grupo |
| Fuchsjager-Mayrl et al, 200227 | Austria, 26 sujetos con DM-1 (18 con intervención y 8 controles) | Bicicleta estática durante 1h, 2 sesiones/semana (2 semanas) y luego 3 sesiones/semana, 4 meses | Los niveles de HbA1c no se modificaron (HbA1c preintervención y postintervención: 7,3±0,2 vs. 7,5±0,3%; p> 0,05) |
| Ramalho et al, 200631 | Brasil, 13 pacientes con DM-1 | 7 pacientes: 40min de pasear o correr, 3 veces/semana, 12 semanas. 6 pacientes: 40min de entrenamiento con resistencia, 3 veces/semana, 12 semanas | Los niveles de HbA1c no se modificaron en ningún grupo |
| Harmer et al, 200734 | Australia, 15 sujetos con DM-1 (8 con intervención y 7 controles) | Repeticiones de sprints de 30 segundos a máxima intensidad, 3 veces/semana, 7 semanas | Los niveles de HbA1c no se modificaron (HbA1c preintervención y postintervención: 8,6±0,8 vs. 8,1±0,6%; p=0,09) |
| Nansel et al, 200735 | EE. UU., 81 adolescentes con DM-1 | 6 sesiones presenciales orientadas al cambio de conductas seguidas de llamadas telefónicas, 1 año | Los niveles de HbA1c postintervención no mejoraron significativamente |
| Ruzic et al, 200836 | Croacia, 20 niños con DM-1 | Sesiones aeróbicas de baja intensidad, 3 sesiones de ejercicio/día, 5 días | Los niveles de HbA1c mejoraron (HbA1c preintervención y postintervención: 8,28±1,3 vs. 7,92±1,42%; p<0,001), incrementándose a los 2 meses de la intervención. |
DM-1: diabetes mellitus tipo 1; DM-2: diabetes mellitus tipo 2; HbA1c: hemoglobina glucosilada.
Un reciente estudio de intervención34 en 15 individuos (8 pacientes con DM-1 y 7 sin diabetes pertenecientes al grupo de control) aplicó un programa de entrenamiento de alta intensidad con bicicleta de 7 semanas, observándose cómo en pacientes con DM-1 el entrenamiento de alta intensidad mejoró sensiblemente los valores de HbA1c (preentrenamiento [8,6%] vs. postentrenamiento [8,1%]; p=0,019), la glucemia plasmática y la regulación acidobásica durante el entrenamiento intermitente de alta intensidad. En España, Puig et al22 en una intervención en 14 pacientes con DM-1 normotensos (7 mujeres) y 13 pacientes con diabetes tipo 2 (4 mujeres) demostraron cómo, tras la realización de un programa de ejercicio físico monitorizado (3–5 días/semana, 1.851±387kcal/semana) durante un período de tres meses, los valores de HbA1c no se modificaron, mientras que la dosis de insulina disminuyó únicamente en los pacientes con diabetes tipo 2 (0,4±0,2 vs. 0,3±0,1UI/kg/día). No obstante, los efectos antiaterogénicos del ejercicio físico sobre el perfil lipídico y la tensión arterial fueron evidentes, incluso en los pacientes con diabetes bien controlados y normolipídicos.
Estudios observacionalesAmplios estudios observacionales también documentan resultados dispares sobre el efecto de la actividad física en el control glucémico en pacientes con DM-124,29,30,32 (tabla 2). Así, Ligtenberg et al, en un estudio observacional sobre 221 sujetos con DM-1, no encontraron ningún tipo de asociación entre la actividad física autoinformada y los niveles de HbA1c24. Por otro lado, en el FinnDiane Study30, con una muestra de 1.030 pacientes con DM-1, sí se observaron diferencias en el nivel de actividad física en relación con el sexo, de forma que la actividad física autoinformada se correlacionaba con la mejora en los niveles de HbA1c en las mujeres, pero no en los hombres30. En el más amplio estudio hasta la fecha, Herbst et al32 analizaron el impacto de la frecuencia de la AFR autoinformada sobre los factores de riesgo cardiovascular de 23.251 sujetos con DM-1 de 209 centros de Alemania y Austria, observando que los niveles de HbA1c fueron más bajos en los pacientes con una mayor frecuencia de AFR (8,1±1,9 vs. 7,8±1,6 vs. 7,8±1,6%, para los grupos AFR0 —ninguna frecuencia semanal—, AFR1 —frecuencia de 1-2 veces por semana— y AFR2 —frecuencia ≥3 veces por semana—, respectivamente; p< 0,00001)32.
Efectos de la actividad física en el control glucémico en pacientes con diabetes mellitus tipo 1: estudios observacionales
| Autor, año de publicación y referencia | País, pacientes del estudio | Principales resultados |
| Ligtenberg et al, 199924 | Holanda, 221 pacientes de 18–45 años | No hay asociación entre el nivel de actividad física autoinformada y el control glucémico |
| Bernardini et al, 200429 | Italia, 91 pacientes de 10–18 años | Los niños que realizan menos de 60min de actividad física semanal presentan peores niveles de HbA1c (8,9±0,5%) que aquellos que realizan 120–360min (8,3±0,4%; p=0,002) o 360–480min semanales (8,0±0,6%; p<0,01) |
| Wadén et al, 200530 | Finlandia, 1.030 pacientes de 26–50 años | Detectada una correlación inversa entre los valores de actividad física en el tiempo libre y los niveles de HbA1c en mujeres (r: −0,12; p=0,007), pero no en varones (r: −0,03; p=0,592) |
| Herbst et al, 200732 | Alemania y Austria, 23.251 pacientes de 3–18 años | Los niveles de HbA1c fueron más bajos en los pacientes con una mayor frecuencia de actividad física regular (8,1±1,9 vs. 7,8±1,6%) |
HbA1c: hemoglobina glucosilada.
Pocos estudios han investigado el efecto de diferentes dosis y tipos de ejercicios sobre los factores de riesgo de enfermedad vascular en pacientes con DM-1. En un estudio de intervención, Ramalho et al31 compararon los efectos de un entrenamiento de resistencia cardiorrespiratoria frente a un entrenamiento de fuerza y resistencia muscular sobre el control metabólico en pacientes tipo 1. En este estudio, realizado en 13 pacientes no activos con DM-1, de edades entre 13–30 años, se aplicó un programa de entrenamiento de resistencia cardiorrespiratoria (grupo A, n=7) o de entrenamiento de fuerza y resistencia muscular (grupo B, n=6) durante 12 semanas. El entrenamiento del grupo A consistió en tres sesiones de 40min de ejercicio aeróbico moderado (caminar o correr) a la semana, y el entrenamiento del grupo B consistió en realizar ejercicios con fuerza y resistencia muscular tres veces a la semana. Ningún grupo mejoró los niveles de HbA1c, ni el perfil lipídico, ni el índice de masa corporal, pero el grupo de resistencia cardiorrespiratoria había mejorado la circunferencia de cintura, mientras que en el grupo de entrenamiento con fuerza y resistencia muscular no se evidenció mejoría en este parámetro31. Este resultado coincide con los hallados en el FinnDiane Study, en el cual se observó que la baja actividad física se correlacionaba con la presencia de síndrome metabólico en pacientes con DM-1, especialmente el componente de la circunferencia de la cintura33. Por último, Lehman et al21 observaron mejoras significativas en la sensibilidad a la insulina, el nivel de colesterol de las lipoproteínas de baja densidad y el colesterol de las lipoproteínas de alta densidad, la presión sanguínea y el índice cintura-cadera, con un incremento en la actividad física de 150min/semana, sin que se asociase con un incremento en los episodios hipoglucémicos severos.
Desarrollo y progresión de complicaciones microvascularesCon respecto a las complicaciones microvasculares de la diabetes (neuropatía, nefropatía y retinopatía), no existen, hasta la fecha, suficientes ensayos controlados y aleatorizados que hayan investigado el papel de la actividad física en la prevención y el tratamiento de las complicaciones microvasculares de la diabetes. No obstante, un pequeño ensayo controlado aleatorizado40 y algunos estudios observacionales41–48 han sugerido una posible relación entre la actividad física y la prevención de la aparición y/o progresión de algunas complicaciones microvasculares.
En lo referente a la neuropatía diabética, un pequeño ensayo controlado aleatorizado40, un estudio transversal41 y un estudio de cohortes retrospectivo42 han evaluado el impacto de la actividad física en la prevención primaria de la neuropatía diabética. Si bien de estos estudios no es posible extraer conclusiones firmes, sus resultados parecen indicar que la actividad física pudiera tener algún papel favorable en la prevención de la neuropatía diabética. Así, los datos del ensayo controlado aleatorizado de Balducci et al, aunque sólo se realizó en 78 sujetos (el 73% con DM-1), reveló una reducción en la incidencia tanto de la neuropatía motora como de la sensitiva después de 4 años de ejercicio de moderada intensidad40. De los otros dos estudios realizados con sujetos con DM-1 y con neuropatía, uno de ellos encontró que la actividad física benefició significativamente sólo a los hombres41, mientras que el otro no encontró efecto alguno42.
Con respecto a la nefropatía diabética, cuatro estudios transversales30,33,41,43 y un estudio de cohortes retrospectivo42 han evaluado el impacto de la actividad física en la prevención de la nefropatía diabética en sujetos con DM-1. De estos estudios, tampoco es posible extraer conclusiones firmes, si bien sus resultados sugieren que la actividad física pudiera contribuir a la prevención de la nefropatía diabética. En dos estudios transversales realizados en una población finlandesa, los autores observaron que la menor frecuencia e intensidad de actividad física autoinformada se asociaba con una mayor prevalencia de nefropatía30,33. En este sentido, en una reciente investigación del FinnDiane Study37 realizada con 1.945 pacientes, se observó que los pacientes con complicaciones diabéticas microvasculares y macrovasculares comunicaron distintos patrones de actividad física en el tiempo libre que aquellos sin complicaciones conocidas. Tanto la inactividad física como la actividad física en el tiempo libre de baja frecuencia y baja intensidad fueron más frecuentes en pacientes con nefropatía diabética y retinopatía proliferativa que en aquellos pacientes sin estas complicaciones. No obstante, la diferencia más notable comunicada fue respecto a la intensidad de la actividad física autoinformada, ya que la baja intensidad se asoció con un deterioro de la función renal y mayor grado de proteinuria, retinopatía y enfermedad cardiovascular. Estos resultados contrastan con la información aportada por otros estudios que señalan que la actividad física intensa podría incrementar la respuesta hipertensiva y la excreción urinaria de albúmina44,45 en las primeras horas, si bien parece que esta se normaliza horas después de la actividad física y permanece estabilizada con posterioridad44. Finalmente, otros estudios observacionales no encuentran ni perjuicio ni beneficio de la realización de actividad física en la prevención de la nefropatía diabética42,43.
En lo referente a la retinopatía diabética, un estudio de cohorte retrospectivo de medio tamaño46, varios estudios transversales30,33,37,41,47 y dos estudios observacionales retrospectivos42,48 han evaluado el impacto de la actividad física en la prevención de la retinopatía diabética en sujetos con DM-1. En estos estudios se concluye, en general, que el desarrollo de actividad física no influye en el riesgo de desarrollar retinopatía diabética. En este sentido, un estudio de cohortes retrospectivo de medio tamaño46 no observó diferencias en la incidencia de retinopatía durante 6 años en 606 sujetos con respecto a la actividad física habitual o a su participación en deportes de equipo, en contraste con lo previamente observado en un anterior estudio transversal47 sobre un grupo de la misma cohorte de población, en la que la prevalencia de retinopatía decreció en las mujeres que practicaron deportes de equipo (OR: 0,46; p<0,05) o que reportó actividad física habitual extenuante (OR: 0,34; p<0,05). Dos estudios transversales posteriores realizados en una población finlandesa con DM-1 tampoco han encontrado ninguna asociación entre la actividad física y el desarrollo de retinopatía30,33, a pesar de que sí habían documentado asociación entre la actividad física y el deterioro de la función renal. Con posterioridad, Wadén et al37, en un estudio transversal, hallaron que la diferencia más notable en los patrones de la actividad física realizada en el tiempo libre entre los pacientes con complicaciones microvasculares y macrovasculares y aquellos sin complicaciones fue la intensidad de la actividad física realizada, ya que la baja intensidad se asoció claramente con el deterioro de la función renal y un mayor grado de proteinuria, retinopatía y enfermedad cardiovascular. Debido a que se trata de un estudio transversal, los propios autores reconocen sus limitaciones para establecer relaciones de causalidad37. De los otros cuatro estudios transversales realizados, ninguno encontró perjuicio o beneficio de la actividad física en el desarrollo o en la progresión de retinopatía diabética41–43,48. Con respecto a la progresión de la retinopatía diabética, un gran estudio de cohorte realizado en pacientes con DM-1 publicado en la década de 1990 comunicó que no hubo asociación entre la actividad física autoinformada y la progresión de la retinopatía o el desarrollo de retinopatía proliferativa46.
Desarrollo de complicaciones macrovascularesCon respecto a las complicaciones macrovasculares no existen evidencias suficientes que apoyen un efecto positivo del ejercicio físico sobre la presentación de eventos cardiovasculares en pacientes con DM-149. No obstante, la mejoría que la actividad física ocasiona sobre los conocidos factores de riesgo de arteriosclerosis21 es posiblemente un factor clave para la reducción del riesgo cardiovascular de los pacientes con DM-1 que practican actividad física50. Además, la American Diabetes Association, el National Cholesterol Education Programme Expert Panel y la International Diabetes Federation (European Region) recomiendan la realización de actividad física para la prevención primaria y secundaria de eventos cardiovasculares en personas con diabetes51–53.
A pesar de lo mencionado, existen diversos factores que limitan la práctica de actividad física en personas con diabetes que presentan complicaciones. Así, los pacientes con neuropatía autonómica pueden presentar alteraciones en la termorregulación y respuestas inadecuadas en la frecuencia cardíaca y presión arterial, lo que dificulta el control de la intensidad del ejercicio mediante el uso de la frecuencia cardíaca. Además, la propia neuropatía periférica o la presencia de lesiones en los pies pueden afectar la capacidad para caminar y correr54. También a los pacientes con retinopatía proliferativa se les suele recomendar que eviten las actividades extenuantes y aquellas que impliquen maniobras de tipo Valsalva debido al riesgo de hemorragia vítrea50. Los pacientes con nefropatía diabética ven limitada su ejercitación, ya no sólo por la frecuente asociación con la enfermedad cardiovascular55, sino porque, además, el deterioro de la función renal56 se asocia con una menor concentración de hemoglobina en sangre causada por una disminución en la producción de eritropoyetina, dificultando así el aporte de oxígeno durante el ejercicio. Finalmente, los pacientes con enfermedad macrovascular pueden tener una limitación evidente debido a la isquemia de miocardio inducida por el ejercicio, la disfunción cardíaca sistólica y diastólica, o la isquemia de los miembros inferiores.
A pesar de esto, un estudio reciente57 realizado con un centenar de pacientes adultos con DM-1 comunica que el miedo a la hipoglucemia es la mayor barrera para realizar actividad física. La agenda laboral, la pérdida de control sobre la diabetes y el bajo nivel de forma física fueron las otras tres barreras identificadas. Asimismo, entre los factores relacionados con estas barreras se incluían los conocimientos básicos sobre la terapia con insulina y las estrategias para prevenir las hipoglucemias. Además, los autores encontraron que las mayores barreras estaban positivamente correlacionadas con los niveles de HbA1c (r=0,023; p=0,042) y negativamente con el bienestar (r=−0,45; p<0,001).
ConclusionesLa mayoría de los estudios analizados en esta revisión evidencian que la práctica de AFR afecta favorablemente al control metabólico (o al menos no lo empeora) de los pacientes con diabetes tipo 1, existiendo insuficiente información respecto al impacto de la actividad física sobre el desarrollo y la progresión de complicaciones crónicas. Es necesario disponer de un mayor número de estudios de intervención, aleatorizados y bien diseñados, que permitan clarificar aún más el papel de la actividad física en los pacientes con DM-1.
No obstante, la información disponible en la actualidad sugiere un efecto beneficioso de la actividad física sobre la salud general1,2 y sobre la DM-1 en particular38, por lo que consideramos adecuado estimular a los pacientes con DM-1, sobre todo a los jóvenes, a incorporar el deporte en sus vidas diarias, siempre que ellos lo deseen, y a desarrollar estrategias conjuntas para evitar los posibles efectos adversos derivados de este7.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
