El tratamiento supresor (TS) de la tirotropina (TSH) con levotiroxina ha sido y es uno de los pilares del abordaje terapéutico en pacientes afectos de carcinoma diferenciado de tiroides (CDT)1. Aunque la tendencia es limitar el tiempo de supresión de la TSH, en el momento actual las principales guías de manejo del CDT2,3 aconsejan el TS continuado en casos de enfermedad persistente o recurrente y durante períodos de 3–5 años2 o de 5–10 años3, según la guía, en pacientes de alto riesgo sin evidencias de enfermedad. Esto, junto a la extensa utilización del TS en el pasado, conlleva que un considerable número de pacientes hayan permanecido y permanezcan en una situación de tirotoxicosis subclínica durante periodos de tiempo muy prolongados4. Por lo que respecta a la concentración de TSH a conseguir, se recomienda una supresión inicial inferior a 0,1mUI/l en pacientes de riesgo elevado o intermedio y entre 0,1–0,5mUI/l en pacientes de bajo riesgo2.

La posibilidad de que el TS produzca efectos indeseables sobre diversos órganos o sistemas es motivo de debate científico no concluido5–7. Se han publicado gran número de estudios y metanálisis sobre el efecto del TS en el sistema cardiovascular8,9, la densidad mineral ósea (DMO)10–12 o el sistema nervioso central13–15, con resultados contradictorios. Estas discrepancias dependen en gran medida del tamaño y de la heterogeneidad de la muestra seleccionada, de la duración e intensidad de la inhibición de la TSH, de las concentraciones de triiodotironina (T3) o de tiroxina (T4) libre sanguíneas, de la edad de los pacientes o de los métodos de medición de los efectos analizados. Además, van apareciendo nuevos datos a favor y en contra del potencial perjuicio del TS sobre otros sistemas orgánicos como la inmunidad16, el sistema nervioso autónomo17 o la hemostasia18 y, con cierta periodicidad, se publican análisis y artículos de revisión que en la mayoría de las veces dejan abiertos interrogantes5–7,19.

Ante esta situación, consideramos que sería de interés recabar la opinión, mediante una encuesta, de una muestra de endocrinólogos con responsabilidad en el seguimiento de pacientes con CDT, en base a su propia experiencia y contrastarla con los datos obtenidos de las evidencias científicas de que se dispone. El objetivo de este trabajo es aportar los resultados de dicha encuesta.

Estudio transversal realizado entre octubre y diciembre de 2009, basado en el análisis y evaluación de una encuesta autoadministrada remitida por correo electrónico a un grupo de endocrinólogos en ejercicio en el territorio nacional con conocida dedicación al diagnóstico y tratamiento de pacientes afectos de CDT.

Se recibieron 96 respuestas a la solicitud de participación (un 90% de los remitidos satisfactoriamente). Cinco encuestados declinaron responder el cuestionario: 3 al no tener responsabilidad directa en el manejo del CDT y 2 por que se consideraba que los datos que se solicitaban no habían sido tabulados por el entrevistado en su hospital. En total se completaron correctamente 91 encuestas sobre las que se contabilizaron los resultados. En ningún caso quedó alguna pregunta sin responder.

Los resultados de esta encuesta realizada a una muestra seleccionada de profesionales con responsabilidad en el manejo de pacientes afectos de CDT no reflejan la opinión de todos los endocrinólogos del país, sino únicamente la de aquéllos que respondieron al cuestionario. La selección de profesionales es siempre un proceso complejo con riesgo de omisiones injustificables y no deseadas. En nuestro caso se intentó abarcar al máximo de ellos con el único criterio de exclusión de no disponer de un correo electrónico correcto de contacto. Creemos que la selección de los encuestados en base a su conocida experiencia y sus trabajos en el campo del cáncer de tiroides, así como el número de participantes, hace que los resultados obtenidos puedan considerarse una buena aproximación a la percepción que tienen los endocrinólogos clínicos en nuestro país sobre este tema.

De las respuestas obtenidas destaca la gran disparidad en la percepción que tienen los endocrinólogos clínicos encuestados sobre la posibilidad de que el TS con levotiroxina en el CDT pueda afectar de forma perjudicial a algún órgano o sistema. Sin embargo, una gran mayoría opina que en todo caso estos efectos indeseables no tienen una trascendencia clínica relevante para el paciente y, por tanto, no deberían ser motivo de preocupación.

Lo primero a destacar de las respuestas obtenidas a la pregunta sobre los efectos del TS es que solo en los 2 ítems relacionados con signos y signos y síntomas de hipertiroidismo, no hubo ninguna respuesta de desconocimiento. En todos los demás, los endocrinólogos encuestados reconocían un grado de duda que era especialmente significativo en 3 parámetros cardiovasculares: el aumento de la masa ventricular izquierda, la taquicardia de reentrada y la disfunción diastólica. Este resultado puede tener una doble explicación. Por un lado la propia disparidad en los resultados de los efectos del hipertiroidismo subclínico exógeno sobre el corazón5,9, que es muy manifiesta en los 3 parámetros mencionados. Por otro lado, la necesidad de técnicas específicas para la detección de estas eventuales alteraciones subclínicas (electrocardiografía Holter, ventriculografía isotópica o ecocardiografía Doppler), que no se utilizan de forma habitual en el seguimiento clínico de estos pacientes2,3.

Los datos basados en evidencias científicas son concluyentes solo en el caso de la asociación entre la tirotoxicosis subclínica y el riesgo de desarrollar arritmias supraventriculares (fundamentalmente fibrilación auricular), en caso de TSH inferior a 0,1mUI/l. Es destacable que las respuestas en este punto fueron muy equilibradas, con aproximadamente la mitad de negativas y un 35% de positivas. En nuestra opinión este resultado no se debe a que no se investigue la posibilidad de arritmias en estos pacientes. La edad media de las personas afectas de CDT en nuestro ámbito (en el caso de las serie conjunta del Hospital Germans Trias i Pujol y del Hospital Clínic la media de edad fue de 56 años, después de 16 años de seguimiento)21, que es muy inferior a la de los estudios sobre los que se basa la asociación de hipertiroidismo subclínico y fibrilación auricular (con una media de edad de 70 años el momento de inclusión)22,23 puede ser determinante. En el momento actual no existen evidencias de que el TS y no el hipertiroidismo subclínico endógeno, sea una causa de fibrilación auricular. En este sentido es destacable que el panel de expertos20 considere que los cambios ecocardiográficos descritos de función cardiaca en personas con hipertiroidismo subclínico en comparación con grupos de control son pequeños y de repercusión clínica incierta.

Otro dato interesante es el elevado porcentaje de los endocrinólogos encuestados que respondieron que el TS podría inducir aumento de la frecuencia cardiaca. Sin embargo, los estudios en este aspecto concreto son altamente contradictorios. Así, la frecuencia cardiaca se encontró aumentada respecto al grupo control en 2 de los trabajos, y sin diferencias en otros 25, por lo que la evidencia de la asociación se considera insuficiente o solo muy débil en el caso de que la TSH sea inferior a 0,1mUI/l20.

De los ítems considerados, en 8 de ellos: demencia y enfermedad de Alzheimer (79%), disminución de la calidad de vida (76%), disminución de la DMO en mujeres premenopáusicas (75%), enfermedad tromboembólica (78%), signos y síntomas de hipertiroidismo (66%), aumento del riesgo de fracturas (62%) y disminución de la DMO en varones (57%), la mayoría de los encuestados consideraron que no se afectaban por el TS, en coincidencia con las evidencias científicas20. Por el contrario, en el caso del aumento de la frecuencia cardiaca (69%) y la disminución de la DMO en mujeres postmenopáusicas (63%), la mayoría respondieron afirmativamente; aunque en estos 2 ítems específicos solo existe evidencia científica de una débil asociación del segundo, siempre que exista un hipertiroidismo previo20.

Es interesante destacar el elevado porcentaje (80%), de endocrinólogos que respondieron que los eventuales efectos perjudiciales descritos no tenían trascendencia clínica. Además, en los comentarios al respecto se destacaba la importancia de las concentraciones en sangre periférica de T3 y/o T4 libre en valores de normalidad, probablemente un punto crucial para evitar su aparición.

Por último, la tercera cuestión relacionada con las principales guías de tratamiento del CDT2,3,24, demuestra que en un elevado porcentaje se mantiene una postura crítica, considerándolas poco útiles o modificables en alguna de sus características. Sin embargo, debemos señalar que dado que la pregunta referente a las guías clínicas era general y no pormenorizada según diferentes aspectos del diagnóstico y tratamiento, no se pueden extraer conclusiones mas detalladas referentes al acuerdo o desacuerdo de los encuestados con diferentes aspectos contemplados en las guías.

En conclusión, la opinión de una muestra de los endocrinólogos españoles con experiencia en el manejo de pacientes con CDT respecto a los potenciales efectos perjudiciales del TS está muy dividida aunque su riesgo para los pacientes no parece ser un motivo de preocupación. En todo caso la prescripción de la menor dosis posible para conseguir la concentración deseada de TSH debería ser una práctica habitual. Por otra parte, es una opinión generalizada que las guías de manejo de estos pacientes deben ser revisadas y actualizadas en base a las evidencias que se vayan aportando.