Se realizó un estudio transversal sobre los factores de riesgo cardiovascular en una muestra de base poblacional de Extremadura. La metodología del estudio, tasa de respuesta y variables demográficas han sido publicadas con anterioridad10. En resumen se encuestó, entre los años 2007 y 2009, a una muestra de 2.833 sujetos, entre 25 y 79 años de edad, seleccionados aleatoriamente a partir de la base de datos del sistema sanitario extremeño, que tenía una cobertura universal (99,4%) en el momento del estudio, procedente del área de salud Don Benito-Villanueva de la Serena (Badajoz). La población diana comprendía 75.455 habitantes. El tamaño muestral se había calculado para estimar la prevalencia de los distintos factores de riesgo con el máximo grado de indeterminación y una precisión del 2%, resultando 2.400 sujetos.

Se recogieron antecedentes de ECV y factores de riesgo según un protocolo estandarizado a todos los participantes. Las encuestas utilizadas y una descripción detallada de los procedimientos están disponibles en la web del estudio11. Dos enfermeras, previamente entrenadas, pesaron, tallaron y midieron el perímetro abdominal según las recomendaciones internacionales. También se midió la presión arterial en 3 ocasiones en cada brazo con un monitor electrónico y se extrajo una muestra sanguínea en ayunas.

El índice de masa corporal (IMC), definido como peso (kg)/talla2 (m2), se clasificó en 3 categorías9: normopeso si IMC<25, sobrepeso si IMC 25-29,9 y obesidad si IMC≥30. El perímetro de cintura se consideró patológico según el punto de corte de alto riesgo para población caucásica:>102cm en hombres y>88cm en mujeres12. Se consideró que los sujetos eran diabéticos, hipertensos o hipercolesterolémicos si tomaban fármacos para cada una de estas afecciones o presentaban una glucemia ≥126mg/dl, presión arterial media≥140/90mm Hg o colesterol total≥240mg/dl en la analítica basal respectivamente. El tabaquismo se definió como fumar actualmente o haberlo abandonado hacía menos de un año.

Se clasificó la muestra según el IMC y el perímetro abdominal de los sujetos, asignando un valor de riesgo relativo a cada categoría respecto al basal, que coincidía con las medidas antropométricas de menor riesgo, tal como propone el consenso SEEDO 20079. También se categorizó a la población obesa, definida por un IMC≥30, en niveles de riesgo según las distintas condiciones clínicas asociadas que propone este mismo consenso:

• •

  Riesgo muy alto: tener antecedentes de ECV (cardiopatía isquémica, ictus, revascularización arterial de cualquier territorio o amputación de miembro inferior por isquemia) o diabetes (definida como estar bajo tratamiento farmacológico para esta enfermedad o una glucemia basal≥126mg/dl).

• •

  Riesgo alto: cumplir los criterios de síndrome metabólico, según la última definición propuesta12 o 2 de cualquiera de las siguientes circunstancias:

  • o

    Historia familiar de mortalidad precoz por ECV (antes de los 55 años en caso de hombre y de los 65 si fue mujer).

  • o

    Tabaquismo activo o abandono hace menos de un año.

  • o

    Presión arterial sistólica o diastólica≥130/85mm de Hg respectivamente.

  • o

    Colesterol LDL≥130mg/dl.

  • o

    Colesterol HDL<40 en el hombre o<50 en la mujer.

  • o

    Glucemia alterada en ayunas≥100 y<126mg/dl.

  • o

    Triglicéridos>150mg/dl.

  • o

    Edad en el caso de hombres≥45 años o de 55 o menopáusicas en el caso de mujeres.

• •

  Riesgo basal: si no cumple ninguno de los criterios anteriores.

El riesgo coronario se midió mediante la ecuación de Framingham calibrada para España13 a los participantes entre 35 y 74 años, excluyendo a los que ya padecían ECV. Este se comparó según la presencia de obesidad y de un perímetro de cintura patológico. Los niveles de riesgo se categorizaron según la última recomendación de sus autores14 como: bajo (<5%), moderado (5 - 9,9%), alto (10 - 14,9%) y muy alto (≥15%), agrupándose las categorías de riesgo alto y muy alto por ser donde se recomienda intensificar el tratamiento y por el escaso número de casos en la última categoría. Se utilizó esta función de riesgo porque es la única que ha sido validada para España15.

Las variables cuantitativas se expresan mediante la media y la desviación estándar (DE) y las cualitativas por frecuencias absolutas y relativas. La diferencia de medias se analizó mediante la t de Student y, si existían más de 2 grupos, mediante el análisis de la varianza. Para las diferencias entre prevalencias se utilizó la ji al cuadrado y para calcular si existían gradientes, en caso de más de 2 grupos, la p de tendencias de esta misma prueba.

La obesidad se ha relacionado con un aumento de la prevalencia de los factores de riesgo cardiovascular clásicos en distintas poblaciones18,19. En este caso se encuentra además un gradiente, tanto de las variables asociadas al riesgo como en la prevalencia de la diabetes e hipertensión arterial, para estadios intermedios como es el sobrepeso. El colesterol LDL no muestra este aumento en hombres, si bien el perfil dislipémico típico en esta población, que está definido por colesterol HDL bajo y triglicéridos elevados, se cumple en ambos sexos. Estas alteraciones metabólicas parecen estar mediadas por una resistencia a la insulina subyacente y un estado inflamatorio crónico de bajo grado. Esta vía inflamatoria trató de explorarse mediante la determinación del número de leucocitos20, al no disponer de otros mediadores como la interleucina 6 o el factor de necrosis tumoral α que han sido relacionados con esta situación21. En nuestro caso solo fue significativo el gradiente del número de leucocitos en mujeres, sin embargo otro marcador dependiente de la actividad inflamatoria, además de coagulante, como es el fibrinógeno22 sí mostró este aumento con el IMC en ambos sexos. El único factor de riesgo que se relaciona inversamente con el IMC es el tabaquismo activo, debido sobre todo a la presencia de un colectivo amplio de mujeres mayores que nunca había fumado (datos no mostrados).

La edad es una variable muy relacionada con la obesidad, que en nuestro caso hace aumentar la prevalencia en todo el rango de edad estudiado, aunque decae después de los 70 años (datos no mostrados). Las prevalencias encontradas en este estudio superan considerablemente las del estudio DORICA2, realizado hace más de una década. Como ejemplo, en el decenio más joven se triplica la prevalencia de obesidad en hombres y se duplica en mujeres. El grado de afectación de la obesidad entre sexos en nuestro estudio también es distinto, ya que son los hombres los que más prevalencia presentan hasta la edad de 55 años, cuando en dicho estudio eran las mujeres. Por último la población mayor de 65 años presenta un incremento de 20 puntos porcentuales en la prevalencia con respecto a estudios anteriores23. Estas diferencias pueden estar poniendo de manifiesto únicamente características propias de la zona estudiada, aunque no podemos descartar que obedezcan a cambios de la epidemiologia de la enfermedad.

Si bien está en discusión cuál es la mejor medida de obesidad que se relaciona con el riesgo cardiovascular24 y que la obesidad abdominal parece superar en este aspecto al IMC25, el uso de ambas medidas puede mejorar la estimación del riesgo6,9. Mediante este sistema de clasificación hemos observado una proporción muy baja de sujetos, sobre todo hombres, con medidas antropométricas deseables, que demuestra la expansión de la obesidad en sus distintas formas en este sexo. En las mujeres existe una elevada prevalencia de perímetro de cintura patológico entre aquellas con sobrepeso, cuestión destacable pues este puede ser más sensible que el IMC para detectar el riesgo. Esto se pone de manifiesto cuando estimamos el riesgo para la cardiopatía isquémica, donde se observa una superioridad en las razones de prevalencia con el perímetro de cintura para el riesgo intermedio y alto con respecto al IMC. Además, en la mujer se presentan también mayores razones de prevalencia de riesgo moderado y alto asociados a ambas variables con respecto al hombre. De esta forma, el 70% de las mujeres con riesgo moderado y el 81% de las de riesgo alto-muy alto son obesas, por un 50% para ambos niveles de riesgo en hombres, y concentra prácticamente la totalidad de los casos de riesgo moderado y alto-muy alto entre aquellas con un perímetro de cintura elevado. Esto puede deberse a una mayor dependencia del riesgo en hombres con el tabaquismo, del que las mujeres presentan menor prevalencia, y/o una mayor agrupación del resto de los factores de riesgo clásicos asociados a la obesidad en ellas, como se puede apreciar en la tabla 1.

La comorbilidad de la obesidad con la ECV establecida o la diabetes incrementa de forma seria el riesgo cardiovascular. En el presente estudio están en esta situación el 25% de los obesos. Tendrían un riesgo incrementado por presentar síndrome metabólico u otros condicionantes un 65% más. Esto da como resultado que tan solo alrededor del 10% de los obesos no tendrían ninguna situación clínica de las estudiadas que incremente el riesgo.

Las diferencias observadas en la prevalencia de riesgo bajo en obesos según la función de Framingham calibrada para España (66,9%) y según la clasificación SEEDO (9,6%) pueden deberse a:

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  El riesgo estimado: cardiopatía isquémica con Framingham, cardiovascular total con SEEDO.

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  Las poblaciones sobre la que se efectúa la valoración: con Framingham solo se evalúan los sujetos sin antecedentes de ECV entre 35 y 74 años.

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  El bajo riesgo basal de la cardiopatía isquémica en España.

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  El método para su cálculo: mediante una función de riesgo calibrada y validada para nuestro país, que hace una estimación de la probabilidad de presentar cardiopatía isquémica a 10 años basada en los factores de riesgo clásicos con Framingham y mediante la asociación con múltiples situaciones de riesgo mostradas en la bibliografía con SEEDO.

Todo ello hace difícilmente comparables ambas estimaciones, aunque dada la magnitud de la diferencia creemos que puede ser debida al elevado conjunto de condiciones de riesgo que usa la recomendación SEEDO, la cual además no conocemos que haya sido validada.

En vista de los resultados presentados cabe preguntarse qué medidas de intervención deben de tomarse y si es factible una atención individualizada como propone la SEEDO9. Los principales problemas con los que habríamos de enfrentarnos, desde el punto de vista sanitario, serían en primer lugar la escasa motivación en muchos casos de los afectados, no siempre sensibilizados sobre el riesgo que la enfermedad comporta. Los profesionales sanitarios de atención primaria, responsables de la detección y el manejo inicial, no siempre están bien formados en entrevista motivacional o para dirigir programas dietéticos o de ejercicio físico. Por otro lado, actualmente se carece de fármacos efectivos y seguros para el tratamiento de la enfermedad. Para finalizar, los condicionantes sociales y económicos no siempre favorecen, o incluso llegan a impedir de hecho, los cambios necesarios de hábitos dietéticos o de ejercicio físico en el tiempo libre26. Las dificultades enumeradas pueden hacer que la solución de este grave problema de salud pública no esté cercana, dificultando el control óptimo de los factores de riesgo del que aún estamos alejados27 y como consecuencia originando un retraso en la disminución de las enfermedades cardiovasculares en los próximos decenios.

Por todo ello consideramos que es necesario conformar, contando con las instituciones ya creadas para este fin28, un plan integral nacional que aborde el problema y diseñe una estrategia de intervención que proponga las medidas más coste-efectivas, sin ser simplistas en las recomendaciones dado que muchos de los factores que afectan a los comportamientos individuales quedan fuera del control de los propios individuos29.

Las asociaciones encontradas entre la obesidad y el resto de los factores de riesgo no pueden considerarse causales por el diseño transversal del estudio, aunque existe abundante evidencia publicada de esta asociación18,19. Las prevalencias encontradas proceden de una muestra representativa de la población de un área de salud rural de Badajoz. El muestreo aleatorio y la alta tasa de respuesta refuerzan la validez de los resultados, sin embargo estos no pueden hacerse extensivos al resto de la comunidad extremeña o del país, aunque hemos obtenido resultados semejantes a otras comunidades con similar mortalidad cardiovascular a la extremeña3. Una proporción variable de los sujetos considerados como diabéticos (23,8%), hipertensos (26,2%) o hipercolesterolémicos (28,5%) se hicieron en función de la determinación en un solo día de los parámetros que lo definen, sin tener antecedentes ni estar bajo tratamiento para ello, por lo que su número puede ser inferior. Las estimaciones de incremento del riesgo asociadas a la obesidad propuestas por la SEEDO están basadas en estudios diversos y en distintas poblaciones, por lo que es posible que el incremento del riesgo no sea de esa magnitud.