No todas las personas que solicitan reasignación de sexo son transexuales18. No es infrecuente confundir transexualidad con otras formas de trastornos de la identidad de género y otras situaciones que no son subsidiarias de tratamiento hormonal o quirúrgico. La evaluación diagnóstica es un proceso prolongado y complejo que debe ser controlado de manera rigurosa, y que se debe realizar de forma extensiva y utilizando todo el tiempo que sea necesario2,18–21. La DIG puede ir acompañada de problemas psicológicos o psiquiátricos22–24. Será responsabilidad del profesional de salud mental (PSM) el diagnóstico de la DIG. Esta fase inicial se continuará, a lo largo del proceso de cambio de sexo, con evaluación periódica del caso, psicoterapia y terapia familiar si se considera necesaria y coordinación con el resto del equipo (endocrinólogos y cirujanos). La evaluación diagnóstica precisa de un mínimo de 4-6 meses, durante el que se mantendrá un contacto regular con el profesional. Es necesario realizar un adecuado diagnóstico diferencial, ya que la falta de certeza en esta fase está asociada a un incremento del arrepentimiento tras la realización del tratamiento de reasignación sexual y es un factor predictivo negativo de la evolución posterior10,25.

Una vez realizados el diagnóstico de certeza, y si el paciente aún no ha iniciado la experiencia de la vida real (EVR), se le sugiere la conveniencia de empezarlo en los diferentes ambientes sociales donde se relacione, salvo en situaciones claramente difíciles u hostiles. La EVR significa que la persona viva, trabaje y se relacione en todas las actividades de su vida, de acuerdo al sexo deseado y durante el mayor tiempo posible.

Previo a cualquier procedimiento quirúrgico de reasignación de sexo el PSM debe reevaluar la situación, lo que permite confirmar el diagnóstico de DIG y que se ha completado con éxito la EVR. En el caso de la mastectomía en TMH no es necesario cumplir los 12-24 meses de terapia hormonal para la indicación de la cirugía, dado que la presencia de las mamas puede hacer inviable la progresión de la EVR, pero sí es imprescindible el diagnóstico confirmado y el inicio de terapia hormonal cruzada al menos 6 meses antes.

Historia clínica completa, hábitos de vida, antecedentes familiares de neoplasias, enfermedad cardiovascular precoz y fenómenos trombóticos, intervenciones quirúrgicas. Desarrollo puberal e historia sobre función gonadal. Empleo de THC previo (nombre, dosis del fármaco y duración del tratamiento) y si existiesen se aportarán estudios analíticos complementarios previos al inicio de dicha terapia. Se reflejan también en esta parte de la historia los resultados clínicos obtenidos y el grado de satisfacción conseguido. Métodos empleados para eliminar caracteres sexuales secundarios: depilación, electrolisis, plastias, etc2.

Durante la entrevista se observa el lenguaje autorreferencial empleado por el paciente y se refleja también la situación sociolaboral y el apoyo familiar y social así como datos sobre el test de vida real y las estrategias de la persona para su adaptación a la situación.

Es necesario investigar en el interrogatorio la posibilidad de que estos pacientes presenten un cuadro de transexualismo secundario en el curso de una hiperplasia suprarrenal congénita, tumor virilizante, resistencia androgénica, cromosomopatía, agenesia testicular o hipogonadismo de cualquier tipo que pudiera haber condicionado su DIG2. Aunque estas situaciones no son habituales obligan a un enfoque diferente desde el punto de vista diagnóstico y terapéutico26.

Exploración física, caracteres sexuales secundarios (estadios de Tanner), exploración mamaria, genital (incluyendo volumen testicular y longitud peneana), antropometría y cifras de presión arterial. Auscultación cardiopulmonar. Exploración abdominal. Signos de insuficiencia venosa crónica. Índice cintura/cadera y bioimpedanciometría, siempre que sea posible.

El objetivo de las exploraciones complementarias es descartar la presencia de alteraciones hormonales o cromosómicas que puedan condicionar algún tipo de trastorno conductual, así como otros procesos asociados que contraindiquen o condicionen la terapia hormonal. Se recomienda la realización de un análisis de bioquímica general, perfil hepático, perfil lipídico completo, ácido úrico, antígeno específico de la próstata, hemograma, cariotipo, estudio hormonal basal (tabla 2). En caso de toma no supervisada de hormonas sexuales se intentará proceder a un periodo de lavado de al menos un mes (dependiendo del preparado empleado), previo a la realización de las exploraciones complementarias27.

La prevalencia de seropositividad para VIH en un metaanálisis reciente, con una prevalencia del 27,7% en THM en determinadas poblaciones, hace recomendable descartar el VIH en estos pacientes28; la prevalencia de seropositividad para VIH es baja en TMH. La evaluación periódica de VHB, VHC y sífilis, es recomendable.

Pese a que las guías clínicas disponibles1,17 no se pronuncian acerca de la necesidad de realizar estudios de hipercoagulabilidad antes de iniciar el tratamiento hormonal, en opinión de los autores, el riesgo aumentado de fenómenos tromboembólicos en THM bajo tratamiento estrogénico y la accesibilidad de la técnica en los centros hospitalarios, hace aconsejable este estudio para que el paciente realice un adecuado consentimiento informado, asumiendo el posible incremento de riesgo o incluso beneficiándose de los tratamientos profilácticos si estuviesen indicados, antes del inicio de la terapia hormonal cruzada29,30.

THM-estrógenos: enfermedad tromboembólica, cardiopatía isquémica, accidente cerebrovascular, hepatopatía activa (transaminasas más de 3 veces límite superior normalidad), insuficiencia renal, hipertrigliceridemia grave, obesidad mórbida, diabetes mal controlada, migrañas graves, historia familiar de cáncer de mama, prolactinoma.

TMH-andrógenos: hepatopatía activa, insuficiencia renal, cardiopatia isquémica, hipertrigliceridemia grave, obesidad mórbida, diabetes mellitus mal controlada17,30,31.

Son los criterios específicos mínimos que deben documentarse antes de iniciar el tratamiento; para la instauración de la terapia hormonal deben cumplirse los siguientes criterios1:

• 1.

  Informe favorable de la evaluación diagnóstica del PSM según criterios DSM-IV o CIE-10.

• 2.

  EVR documentada de al menos 3 meses o desarrollar un periodo de psicoterapia especificado por el profesional de salud mental del equipo después de la evaluación inicial (normalmente un mínimo de 3 meses).

• 3.

  Conocimiento por parte del paciente de las distintas opciones terapéuticas con sus beneficios (expectativas reales) y riesgos para la salud, elección de la más apropiada, compromiso del paciente a realizar el seguimiento psicológico-endocrinológico establecido.

Otros criterios aplicables por cada unidad de disforia de género suelen ser: mayor de 18 años, o en su defecto mayor de 16 años y tener el consentimiento del tutor, no contraindicación a la terapia tras la revisión de las exploraciones complementarias solicitadas y firma de consentimiento informado.

Todos los pacientes deben de ser informados y aconsejados acerca de las opciones de fertilidad previa al inicio de la supresión hormonal en adolescentes o previo al tratamiento con hormonas sexuales del sexo deseado tanto en adolescentes como adultos2,17.

Se debe insistir antes de iniciar la terapia hormonal en el cese del hábito tabáquico, realizar ejercicio físico regular, dieta saludable y no consumir más de 14 unidades de bebida estándar de alcohol por semana.

Los 2 objetivos principales de la terapia hormonal son reducir la concentración de hormonas endógenas, y por tanto, las características sexuales secundarias del sexo biológico (genético), así como reemplazar estas por aquellas propias del sexo de identificación, empleando en principio terapia hormonal similar a la de los pacientes hipogonadales32,33. La desaparición total de estas características no es posible. En los THM no hay forma de revertir el desarrollo del esqueleto si se ha completado la maduración puberal, tampoco hay respuesta completa en la eliminación del vello facial, feminización de la voz ni siempre se consigue un desarrollo mamario del grado deseado; por el contrario la cirugía genital feminizante obtiene resultados adecuados estéticos y funcionales. En los TMH es más sencillo conseguir caracteres masculinos y sin embargo la genitoplastia masculinizante no logra por ahora resultados estéticos y funcionales totalmente satisfactorios2.

Los cambios físicos y psicológicos esperados con la terapia hormonal cruzada quedan recogidos en la tabla 317,29,34. El efecto máximo en determinados aspectos puede que no se manifieste hasta después de 2 o 3 años del tratamiento. La herencia influye en la respuesta de los tejidos diana a la terapia hormonal, con una gran variabilidad interindividual y no se puede superar su efecto administrando dosis suprafisiológicas.

Estos tratamientos deben ser indicados y monitorizados por un endocrinólogo con experiencia en el manejo de esteroides sexuales. La elección del preparado hormonal, método de liberación y dosificación, debe ajustarse al principio de mínimo riesgo para la salud y máxima eficacia.

En el anexo B se aportan documentos de información para los pacientes empleados en 2 centros nacionales. Es importante explicar verbalmente y por escrito las modificaciones corporales que se van a producir con la utilización del tratamiento hormonal.

El paciente y el endocrinólogo responsable firmarán en esta fase el consentimiento informado en el que quede reflejado no solo los posibles efectos secundarios de la terapia sino el compromiso a cumplir los plazos terapéuticos fijados y a asumir indicaciones y contraindicaciones2.

Tratamiento hormonal cruzado en transexuales THM

El régimen terapéutico en las mujeres transexuales (THM) es más complejo que en los TMH. La combinación de compuestos que suprimen la producción endógena de andrógenos o su acción, junto con la administración de estrógenos es la terapia más eficaz (tabla 4)11,29,35. El objetivo es eliminar el crecimiento del vello sexual, inducir la formación de mamas y una distribución femenina de la grasa corporal.

Los estrógenos son aconsejables vía oral (estrógenos conjugados o valerato de estradiol) o como estrógenos transdérmicos. El empleo de estrógenos transdérmicos y estrógenos no sintéticos vo, va a permitir monitorizar sus concentraciones. Las concentraciones de estradiol deberían mantenerse en los valores medios normales de una mujer premenopáusica o en el límite superior de la fase folicular normal para cada laboratorio de referencia (estradiol 100pg/mL determinado por radioinmunoanálisis), junto a unas concentraciones de testosterona total en los límites femeninos (inferior a 0,5-0,8ng/mL por inmunoanálisis de quimioluminiscencia).

Preparados estrogénicos actuales: de elección el valerato estradiol o estrógenos transdérmicos. Valerato de 17β-estradiol vo (2-6mg/día); Estrógenos transdérmicos (100μg/3-7 días). El uso de estrógenos transdérmicos podría conferir una ventaja en THM de mayor edad, los cuales presentan un mayor riesgo de enfermedad tromboembólica29.

Los estrógenos equinos conjugados son más difíciles de monitorizar y el etinilestradiol no debería emplearse por presentar un mayor riesgo aterotrombótico17,29–31.

La supresión de la secreción o acción de los andrógenos se basa en compuestos con efecto antiandrogénico y análogos de la hormona liberadora de gonadotropinas (GnRH)32. El acetato de ciproterona (Androcur® 50mg), de elección, es un esteroide sintético con efecto doble, bloqueador del receptor androgénico e inhibidor de la secreción gonadotropa29. La posología habitual es de 50mg 2 veces al día, aunque la dosis y duración del tratamiento debe ser ajustada dependiendo del grado de impregnación androgénica de cada paciente y sobre todo de la edad de comienzo del tratamiento. Aunque infrecuente, hay casos que sin antiandrogenización y solo con el tratamiento estrogénico consiguen una buena feminización y disminución de las erecciones a lo largo del seguimiento2. Como efecto secundario es habitual cierto incremento ponderal y retención hídrica moderada debida al propio fármaco y potenciada por la asociación de estrógenos. Se ha descrito hepatotoxicidad y dificultad de visión nocturna33,34.

La espironolactona (Aldactone® 100) es un diurético con propiedades antiandrogénicas, al inhibir directamente la secreción de testosterona y su unión con el receptor androgénico32; a dosis de 200mg/día. No es de uso habitual. Otros antiandrógenos disponibles son la flutamida y el finasteride, que impiden la acción final de la testosterona, pero no disminuyen sus concentraciones, su eficacia no ha sido demostrada.

El empleo de análogos de GnRH (Decapeptyl ®) por su elevado coste y la falta de aprobación con esta indicación en nuestro medio, debe reservarse como uso compasivo para DIG en adolescentes por conllevar una gonadectomía química reversible y para aquellos pacientes refractarios a preparados antiandrogénicos2,32.

Tras la gonadectomía no será necesaria la terapia antiandrogénica

El uso de progestágenos es controvertido y en principio se desaconseja su uso, dado que pueden aumentar los riesgos tromboembólicos, alteraciones hepáticas, hipertensión arterial, cambios de humor y potenciar el resto de efectos negativos posibles del tratamiento estrogénico. Podrían ser utilizados en caso de requerir una disminución en la dosis de estrógenos o presentar intolerancia a estos2. En estos casos se recomendaría medroxiprogesterona a dosis de 2,5 a 10mg/día (presentación en comprimidos de 5-10mg) o noretisterona a la misma dosis (presentación en comprimidos de 5-10mg).

El tratamiento estrogénico ha de mantenerse tras la cirugía genital a dosis adecuadas para evitar clínica de hipogonadismo y pérdida de masa ósea1.

Tratamiento hormonal cruzado en transexuales TMH

El objetivo en los hombres transexuales es detener la menstruación e inducir virilización, incluyendo un patrón de vello sexual y un morfotipo masculino e hipertrofia del órgano eréctil. El tratamiento hormonal también conlleva un aumento en la masa muscular, un descenso de la masa grasa y un incremento de la libido.

Los preparados androgénicos más frecuentemente empleados35 (tabla 5), son los ésteres de testosterona administrados de forma intramuscular o en gel de aplicación tópica (los parches aunque aconsejados no están actualmente disponibles en el mercado español). El objetivo será mantener las concentraciones de testosterona total dentro de los valores de referencia para la población masculina (320-1.000ng/dL). El momento oportuno para la determinación de las concentraciones de testosterona, dependerán del preparado (tabla 5). El efecto virilizador de los andrógenos y su capacidad de inhibición de las gonadotrofinas permite el no tener que utilizar de forma obligada fármacos antigonadotrópicos para el cese de las menstruaciones. Salvo en casos aislados se logra amenorrea tras 2-3 meses de tratamiento androgénico, en muy raras ocasiones hay que recurrir a utilizar análogos de GnRH o progestágenos si persiste el periodo menstrual.

El tratamiento androgénico ha de mantenerse tras la cirugía genital a dosis adecuadas para evitar sofocos y pérdida de masa ósea2.

Eventos adversos y seguridad del tratamiento hormonal cruzado

La terapia hormonal cruzada a priori presenta los mismos riesgos que la terapia hormonal sustitutiva en pacientes hipogonadales, si bien el empleo de dosis supra-fisiológicas que se requiere en muchas ocasiones puede conllevar un mayor riesgo de complicaciones2,11,34. Es más probable que los pacientes con problemas médicos o con riesgo elevado de enfermedades cardiovasculares experimenten efectos serios o fatales del tratamiento con hormonas del sexo opuesto. Los riesgos y efectos secundarios de tratamiento hormonal pueden aumentarse a causa de tabaquismo, obesidad, vejez, cardiopatías, hipertensión, anomalías de coagulación, malignidades y algunas anormalidades endocrinológicas. El paciente y el médico deben considerar juntos el balance entre beneficios y riesgos. Los eventos adversos potenciales quedan recogidos en la tabla 3.

Densidad mineral ósea. Una adecuada dosificación del tratamiento hormonal es importante para el mantenimiento de la masa ósea en las personas transexuales. No existe mucha información en la literatura acerca del riesgo de fractura en estos pacientes, pero la suspensión del tratamiento supervisado tras la gonadectomía, es un factor de riesgo para la aparición de osteoporosis. En los TMH el efecto protector de la testosterona parece mediado por la conversión periférica a estradiol, mientras que en THM los estrógenos exógenos preservan la densidad mineral ósea36,37.

Enfermedad cardiovascular. Hay escasa información bibliográfica, a plazo medio-largo, sobre la repercusión de la terapia hormonal cruzada en la enfermedad cardiovascular11. Algunas observaciones publicadas refieren que la deprivación androgénica, junto al ambiente estrogénico, en THM asocia mayores efectos deletéreos, que la inducción de un medio androgénico en los TMH9, sin embargo la UTIG de Andalucía está objetivando un incremento de síndrome metabólico, con el paso del tiempo, especialmente en el grupo de TMH38. Para reducir el riesgo de síndrome metabólico y enfermedad cardiovascular, se deben potenciar medidas higiénico-dietéticas saludables en estos pacientes.

Riesgo de neoplasias. Existen pocos casos descritos de cáncer hormonodependiente en pacientes con DIG, sin embargo la probabilidad de aparición se incrementa con la duración de la exposición de la terapia cruzada y la edad de este colectivo33,39. Existen pocos casos reportados en la literatura de la aparición de cáncer de mama en THM. Los estudios en población general sugieren que la terapia estrogénica a medio plazo (20-30 años) no incrementa el riesgo de cáncer de mama40,41, no obstante es necesaria la realización de exámenes físicos regulares por parte de la paciente y el clínico. El cáncer de próstata es infrecuente antes de los 40 años, y aunque no parece existir un mayor riesgo de desarrollar patología prostática en THM, la existencia de casos aislados en la literatura de hipertrofia benigna de próstata y 3 casos de cáncer de próstata en THM con inicio de la terapia a partir de los 50 años, hacen obligatorio la determinación de PSA y valorar según este un examen digital rectal en THM de avanzada edad, con tratamiento hormonal cruzado tardío o intermitente17. En los TMH cuando se retrasa la histerectomía, existe riesgo potencial de cáncer de endometrio, lo que justificaría la revisión ginecológica anual33,39,40, sugerencia no siempre bien aceptada por los pacientes.

El objetivo es mantener las concentraciones de estrógenos y andrógenos en los límites fisiológicos de una mujer biológica, para evitar la aparición de fenómenos tromboembólicos, disfunción hepática o hipertensión arterial. Hasta el 20% de mujeres transexuales experimentan elevaciones en la cifras de prolactina, asociados o no con agrandamiento de la glándula hipofisaria42,43, por el estímulo crónico de la terapia con estrógenos en las células lactotropas o por interferencia directa con el factor inhibidor de la prolactina44,45. Dado que los síntomas asociados a esta elevación no serán valorables en THM (hipogonadismo, ginecomastia), es fundamental la monitorización de su concentración plasmática. La reducción de dosis o suspensión de los estrógenos suele ser suficiente para la resolución del proceso.

Como hemos comentado, existe evidencia limitada acerca del posible beneficio o riesgo cardiovascular asociado a la terapia estrogénica en THM46. Los cambios favorables en el perfil lipídico, con aumento del colesterol HDL y descenso del colesterol LDL, parecen verse contrarrestados por el aumento ponderal, tensión arterial y cambios en la homeostasis de la insulina38,47. Es necesario por tanto un evaluación continua del riesgo cardiovascular en estos pacientes.

Se sugiere que los THM en tratamiento con estrógenos sigan las guías clínicas de enfermedad prostática y cáncer de próstata recomendadas para un varón biológico, así como las de despistaje de cáncer de mama para una mujer biológica17,33,34.

El objetivo es mantener la testosterona en los límites fisiológicos de un varón biológico evitando la aparición de los eventos adversos asociados a la terapia crónica con andrógenos35, fundamentalmente la aparición de eritrocitosis, disfunción hepática, hipertensión, ganancia ponderal excesiva, cambios lipídicos, aparición de acné grave y alteraciones psicológicas17,30,34,46. Las concentraciones de LH podrían servir en fase pregonadectomía como indicador de la idoneidad de la administración de esteroides sexuales para preservar la masa ósea17,36,37.

No existe evidencia concluyente a favor de un menor o mayor riesgo cardiovascular asociado a la terapia androgénica a dosis fisiológicas en TMH48. No parecen comparables los datos aplicados a población general, donde se ha objetivado una relación inversa entre las concentraciones de testosterona endógena y la mortalidad49,50, con los cambios inducidos por la hiperandrogenización en estos pacientes. La testosterona influye en la distribución de la grasa corporal mediada por la expresión de receptores de esteroides sexuales específicos en tejido adiposo, y por el metabolismo local de las hormonas esteroideas51. A nivel celular, los andrógenos actúan sobre los adipocitos, estimulando la lipolisis, reduciendo los depósitos grasos. Sin embargo, la administración de testosterona en TMH suele conllevar un perfil lipídico más aterogénico, con descenso del colesterol HDL y aumento de los triglicéridos2,52. La repercusión en la homeostasis de la insulina de los TMH es controvertida38,47. El aumento en la masa muscular asociado a los andrógenos podría tener efectos beneficiosos, dado que el músculo esquelético es el lugar principal de captación de glucosa bajo condiciones de estímulo insulínico, captando hasta el 75% de la glucosa disponible en el periodo posprandial52.

Si bien son necesarios nuevos estudios que evalúen el riesgo cardiovascular en TMH, estos datos justifican la necesidad de evaluación continua de dichos factores de riesgo en estos pacientes.

Se sugiere también evaluar el metabolismo del ácido úrico ya que sufre modificaciones importantes, tanto en TMH como en THM, con el THC53.

En TMH es necesaria una revisión ginecológica anual hasta histerectomía y doble anexectomía, por el riesgo potencial de neoplasias.

En ambos grupos de pacientes, tras un período de al menos 2 años de tratamiento hormonal (para lograr la mejor respuesta tisular a los estrógenos o andrógenos) y, con adherencia constatada al protocolo de seguimiento psicológico y endocrinológico, los pacientes pueden ya solicitar cambio de documentación registral de acuerdo a la reciente Ley BOE 3/2007, 15 de marzo.

No está bien definida en estos pacientes la edad máxima de mantenimiento del tratamiento hormonal cruzado. No hay series descritas de personas transexuales de edad avanzada en seguimiento. Se recomendaría seguimiento prospectivo estricto con control de factores de riesgo cardiovasculares y de tumores dependientes de esteroides sexuales, sin olvidar la evaluación de la masa ósea.