El hígado graso no alcohólico (HGNA) es la acumulación anormal de grasa en los hepatocitos, principalmente en forma de triglicéridos1,2. La historia natural del HGNA va desde la esteatosis simple, que es un trastorno lentamente progresivo, a la esteatohepatitis no alcohólica (EHNA), la fibrosis e incluso la cirrosis3,4. La mayoría de los estudios indica que el HGNA puede desarrollarse muy temprano en la vida, y hay una relación directa con el grado de obesidad5. De hecho, mientras que la frecuencia general de HGNA en niños y adolescentes es de 2,6 a 9,6%, en aquellos con obesidad puede presentarse en el 20 a 80% de los casos6,7. Un estudio previo realizado en Mérida, Venezuela, reportó una frecuencia de 45% de HGNA en niños obesos, sin diferencia en relación al sexo2.

El patrón de oro para el diagnóstico del HGNA es la histología hepática (biopsia)3,8, sin embargo, por la ausencia de invasividad, bajo costo, inocuidad, y alta disponibilidad, la ecografía es el método por imágenes más usado9; además, la ecografía ha demostrado una sensibilidad del 70% y especificidad del 100% con respecto a la biopsia hepática10, y en niños, mostró una excelente correlación con el grado histológico de esteatosis hepática11. La presencia, grado y patrón de elevación de las aminotrasferasas (AST: aspartato aminotransferasa y ALT: alanina amitransferasa) no es específica y hasta el 70% de los pacientes con HGNA no muestran anomalías de las mismas, y su aumento puede hacer sospechar de EHNA12.

El tratamiento del HGNA pediátrico puede revertir el proceso y prevenir su evolución a fibrosis, hipertensión portal y cirrosis. La mayoría de los pacientes con HGNA son obesos, así como resistentes a la insulina, por lo que basados en la comprensión de su fisiopatología, el tratamiento de primera línea es la pérdida de peso mediante una dieta hipocalórica y la práctica de ejercicio aeróbico13. En niños obesos con HGNA, Nobili et al. 200614 y Reinehr et al. 200915 obtuvieron una mejoría del HGNA en el 50 a 60% de los casos, actuando sobre el cambio en el estilo de vida.

Debido al aumento en la frecuencia de obesidad en niños y adolescentes, así como de sus complicaciones16, se propone evaluar un grupo de niños y adolescentes obesos para determinar la presencia de HGNA, su asociación con variables clínicas y bioquímicas, y el efecto de los cambios en el estilo de vida durante un año de seguimiento.

La edad promedio de los 36 escolares y adolescentes fue 10,59±2,96 años, de los cuales 15 (42%) eran del sexo femenino y 21 (58%) del masculino, 26 (72,2%) prepuberales (estadíos i y ii de Tanner) y 10 (27,8%) puberales (estadíos iii, iv y v de Tanner). Todos eran obesos.

Antes de la intervención, 14 de los participantes (38,9%) presentaron hipercolesterolemia, 8 (22,2%) C-LDL alto, 19 (52,8%) Tg elevados, 27 (75%) C-HDL bajo, 10 (27,8%) tensión arterial elevada, de los cuales 6 presentaron preHTA (pc 90-97) y 4 HTA (> pc 97); 5 (13,9%) resistencia insulínica, 24 (66,7%) obesidad abdominal y 14 (38,9%) SM. En 24 pacientes, el 66,7% se diagnosticó HGNA y en los 12 restantes (33,3%), no se observaron signos ecográficos sugestivos de HGNA. No hubo casos de DM, de hiperglucemia en ayunas o de intolerancia a la glucosa.

Según la presencia o no de HGNA, antes de la intervención, no se observaron diferencias en edad, sexo, estadío puberal, presión arterial, ingesta calórica total y actividad física. Los valores promedio de peso (p=0,03), talla (p=0,04), IMC (p=0,007), circunferencia abdominal (p=0,005) y área grasa (p=0,002) fueron mayores en aquellos con HGNA. Fue mayor el consumo de carbohidratos en el grupo con HGNA (p=0,03) (tabla 1).

Antes de la intervención, la insulina en ayunas (p=0,01) y el HOMA-IR (p=0,008) fueron mayores y el QUICKI (p=0,02) menor en el grupo con HGNA. La insulina 2 h y los Tg tendieron a ser más altos en el grupo con HGNA, sin alcanzar significancia estadística, mientras que los valores de glucemia, Ct, C-LDL, C-HDL, PCR y transaminasas no fueron diferentes entre los grupos. Ninguno de los pacientes tuvo cifras de transaminasas superiores a los valores de referencia (tabla 2).

En la tabla 3 se presentan y comparan las características clínicas, nutricionales y actividad física de los escolares y adolescentes obesos al inicio del estudio y a los 12 meses de la intervención, clasificados de acuerdo a la presencia de HGNA. En ambos grupos hubo una disminución del Z-Score del IMC (p<0,005 para ambos), sin cambios en la ingesta calórica. Hubo un aumento de la actividad física (p<0,005 en h/sem y p<0,0001 en pasos/día), sin cambio en las horas de sedentarismo. En los pacientes con HGNA el área grasa disminuyó (p<0,0001), cambio que no fue observado en los pacientes sin HGNA. No se observaron cambios significativos en las demás variables estudiadas.

En el grupo con HGNA, las variables metabólicas que mejoraron con la intervención fueron la insulina en ayunas (p<0,05), el HOMA-IR (p<0,005), el QUICKI (p<0,005), el C-HDL (p<0,005), el C-LDL (p<0,005), la AST (p<0,05) y la ALT (p<0,005). En aquellos sin HGNA también se observó una mejoría en las variables metabólicas, sin embargo, la diferencia solo fue significativa para el C-LDL (p<0,05) y la ALT (p<0,005) (tabla 4).

De los 36 niños y adolescentes obesos, 24 (66,7%) presentaban HGNA antes de la intervención; después de la intervención este persistió en 15 (41,7%) y desapareció en 9 de ellos (37,5%) (p=0,004) (fig. 1). Con respecto al grado de alteración, en los 24 pacientes con HGNA, antes de la intervención, el 30,6% (n=11) tenía HGNA de grado leve, el 27,8% (n=10) moderado y el 8,3% (n=3) grave; después de la intervención se obtuvo una mejoría significativa (p=0,03), donde, el 22,2% (n=8) presentó HGNA leve, el 13,9% (n=5) moderado y el 5,6% (n=2) grave. Hubo 3 pacientes en los que no desapareció el HGNA, pero mejoraron su grado de alteración. La mejoría del HGNA fue independiente del sexo y el estadio puberal.

Figura 1.

Porcentaje de participantes con HGNA por ecografía y severidad de la misma (HGNA leve, moderado y severo), antes y después de la intervención (prueba de Mc Nemar: **p=0,004; *p=0,03).

(0.07MB).

En la figura 2 se muestran los cambios significativos obtenidos en el delta de las variables en los participantes clasificados de acuerdo a la mejoría (n=12) o no (n=12) del HGNA con la intervención. Los cambios fueron el Δpeso y el ΔIMC, los cuales disminuyeron en el grupo que mejoró del HGNA y aumentaron en el que no mejoró (p=0,0001 para ambas variables) y el ΔZ-Score IMC cuya disminución fue mayor en el grupo que mejoró del HGNA (p=0,002). La actividad física aumentó más en el grupo que mejoró del HGNA (p=0,056). En el análisis de regresión logística, con la mejoría y no mejoría del HGNA como variable dependiente, se observó que la mejor variable explicativa fue el cambio del peso (Δ Peso), con un R cuadrado de 0,634, esto es, una explicación del 63% del cambio y una probabilidad de mejoría del HGNA 1,68 veces mayor en el grupo que logró disminuir de peso (Odds ratio: 1,682, IC: 1,072-2,639; p=0,024).

Figura 2.

Cambio promedio (Delta: Δ) de las variables peso (p=0,0001), IMC (p=0,0001), Z-score IMC (p=0,002) y actividad física (p=0,056) en los pacientes con HGNA, clasificados de acuerdo a la mejoría o no del HGNA con la intervención.

(0.09MB).

El HGNA se ha convertido en la causa más común de enfermedad hepática en niños, especialmente aquellos obesos5,15,23. La prevalencia de HGNA es variable dependiendo del método diagnóstico, histología o ecografía hepática. En general, los estudios indican un aumento de la prevalencia de 2,6% hace una década24 a 5% en niños con normopeso, 38% en niños obesos8, y 48% en los niños con diabetes tipo 225. Pacheco et al. 20067 en Cuba, comunicaron una frecuencia de 48% de HGNA en niños y adolescentes obesos. En nuestro estudio, la realización del ultrasonido hepático permitió identificar una alta prevalencia de HGNA, en un 66,7% de los niños y adolescentes obesos. Estos resultados, al igual que otros en la literatura26, indican una asociación muy alta entre HGNA y obesidad.

Estudios iniciales reportaron una mayor frecuencia de HGNA en mujeres, luego se encontró una mayor frecuencia en hombres; sin embargo, estudios más recientes no obtuvieron diferencias en relación al sexo2,7,27. En concordancia con estos últimos, en nuestro estudio no se encontró relación entre HGNA y el sexo o el desarrollo puberal.

En nuestro estudio, todos los niños eran obesos. Sin embargo, aquellos con HGNA mostraron mayor peso, IMC, CA, área grasa, mayor consumo de carbohidratos, y mostraron niveles más altos de insulina basal y de resistencia a la insulina, sin diferencias en la concentración de las aminotransferasas ni de la PCR, en comparación con aquellos sin HGNA, lo que demuestra una relación de HGNA con mayor adiposidad, resistencia a la insulina y peores hábitos de alimentación. Cabe destacar que el 20% (5/24) de nuestros pacientes con HGNA tenían niveles de HOMA-IR superior a 2,5, mientras que entre los pacientes obesos sin HGNA, ninguno presentaba resistencia a la insulina. Estos resultados están en acuerdo con los de Burgert et al. 200628, quienes reportaron que un aumento en la fracción grasa del hígado en adolescentes obesos, estaba asociada con disminución de la sensibilidad a la insulina, y difieren de los obtenidos por Reinehr et al.15, quienes no encontraron relación entre la presencia de HGNA y la resistencia a la insulina. Cabe destacar que, aunque los niveles de HOMA-IR son mayores en los pacientes con HGNA, en general, en nuestros niños obesos, como se ha mencionado en trabajos previos en nuestra ciudad28,29, las cifras de HOMA-IR, PCR y transaminasas son mucho más bajas a las reportadas por otros autores en otras partes del mundo30. De hecho, a diferencia de Burgert et al. 200630, ninguno de nuestros pacientes mostró niveles elevados de transaminasas, lo cual ha sido también comunicado por otros12.

Los mecanismos por los cuales la adiposidad excesiva contribuye al HGNA son aún controvertidos. Se ha demostrado que la obesidad, principalmente visceral, y la resistencia a la insulina, asociada a la misma, debido al desbalance en la producción de citoquinas (aumento del factor de necrosis tumoral alfa y disminución de adiponectina, entre otros), conllevan a lipólisis, la cual incrementa los ácidos grasos circulantes que son llevados al hígado a través de la vena portal, produciendo sobrecarga de la betaoxidación y acumulación de los ácidos grasos en el hepatocito31. Por estos hechos, en la actualidad se reconoce al HGNA como una consecuencia de la resistencia a la insulina.

La mayoría de los estudios de intervención combinan cambios en la dieta con el ejercicio aeróbico en diferentes intervalos y niveles variables de supervisión, y apoyan el hecho de que incluso pequeños grados de pérdida de peso de alrededor de un 5-10%, muestran un claro beneficio14,29,32. Los resultados de nuestra investigación asemejan a lo reportado en población adulta en la literatura internacional, pues después de un año de intervención a través de dieta y ejercicio físico, se observó un descenso del Z-Score del IMC, una disminución significativa del área grasa y un aumento significativo de la actividad física, lo cual, trajo como consecuencia una mejoría de las variables metabólicas como colesterol total, C-HDL, C-LDL, insulina, enzimas hepáticas y en la sensibilidad a la insulina, tal como lo indica, una disminución significativa del HOMA-IR y un aumento del estimado aritmético relacionado con la sensibilidad a la insulina, QUICKI. Estos cambios fueron mayores en el grupo que presentaba HGNA, los cuales a su vez, eran los que basalmente mostraban mayores alteraciones.

La ecogenicidad hepática postintervención reveló una resolución completa del HGNA en 9 pacientes y mejoría en 3 de ellos, es decir un efecto beneficioso en el 50% de los casos de HGNA, similar a lo reportado por Ueno et al.33 y Reinher et al.15. Se pudo evidenciar que la disminución del peso y del IMC fueron las variables que marcaron la diferencia entre los niños y adolescentes que mejoraron del HGNA, en comparación con los que no mejoraron, y específicamente la disminución del peso, que apenas fue del 1,7% en estos niños, fue la mejor variable explicativa de esta mejoría, de acuerdo al análisis de regresión logística. Este hallazgo está de acuerdo con lo reportado por Huang et al.34 en pacientes con esteatohepatitis no alcohólica por histología hepática y por Reihner et al.15 en pacientes con HGNA diagnosticado por ecografía.

En adultos, un bajo nivel de ejercicio está positivamente relacionado con una mayor mortalidad y morbilidad cardiovascular, hecho demostrado también en niños y adolescentes35. Además, un estilo de vida sedentario con escasa actividad física, independientemente de la dieta, representa otro factor determinante para el HGNA. En particular, la intervención moderada del estilo de vida con estrategias destinadas a la reducción de peso por restricción de la ingesta de grasa total y saturada, junto con un incremento del ejercicio físico, se considera actualmente, la terapia de primera línea12,32,36. En nuestro estudio, fue evidente el aumento de la actividad física, medida tanto por las horas por semana como por los pasos por día, más que el cambio en la ingesta calórica, la cual no disminuyó significativamente pero se mantuvo, lo que relativamente se traduce en mejoría de la alimentación, considerando que son niños y adolescentes en crecimiento, lo cual trajo finalmente el beneficio sobre la reducción del peso e IMC.

Nuestro estudio muestra una alta frecuencia de HGNA en este grupo de niños y adolescentes obesos, y demuestra que un programa de asesoramiento sencillo en estilo de vida, que consiste en dieta y ejercicio físico, mejora de forma importante la sensibilidad a la insulina en el músculo, reduce la grasa visceral y disminuye la ecogenicidad hepática en la ecografía, lo que pone de relieve los posibles beneficios del asesoramiento del estilo de vida como una modalidad de tratamiento útil. Estos hallazgos nos permiten afirmar que la reducción del peso que produjo el tratamiento dietético, aunado a un incremento de la actividad física, tuvo efecto favorable en la mejoría del HGNA.

Este estudio recibió financiación del Consejo de Desarrollo Científico, Humanístico y Tecnológico (CDCHT) de la Universidad de Los Andes, Códigos: M-1013-11-07-AA y ADG- M-10.

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.