En el tratamiento médico de la EG en la gestación, el PTU se ha considerado clásicamente el tratamiento de elección frente a MM/CM hasta hace pocos años26. Este concepto se basaba en ciertos trabajos que sugerían una mínima transferencia placentaria del PTU en comparación con el MM/CM27 y a los efectos teratogénicos del MM/CM. Hoy en día sabemos que ambos ATT atraviesan la placenta y por tanto tienen la misma posibilidad de afectar el feto y producir hipotiroidismo fetal26.

Además, el papel del MM/CM en la aparición en el feto de aplasia cutis, atresia coanal y esofágica junto a algunas otras malformaciones que globalmente se han conocido como «embriopatía por metimazol»28 ha sido muy debatido29–31, atribuyéndose en algunos casos estas malformaciones al efecto deletéreo del hipertiroidismo en si mismo. Trabajos recientes32,33, sin embargo, sí que evidencian un efecto teratogénico del MM/CM del que carece el PTU.

Por otro lado, durante los últimos años se han ido sucediendo descripciones de casos de hepatitis tóxica fulminante en paciente en tratamiento con PTU34,35, con una prevalencia del 0,1 al 0,5% y una mortalidad elevada (25-50%)10,36. Incluso se han descrito caso de hepatitis neonatal en recién nacidos cuyas madres habían sido tratadas con PTU37,38.

Nos encontramos, por tanto, ante un dilema: por un lado, el MM/CM parece claramente reconocido hoy en día que representa un riesgo de malformaciones y, por otro, el PTU puede originar complicaciones letales.

Ante esta disyuntiva, algunos autores han recomendado que las mujeres con EG realizasen un tratamiento ablativo antes del embarazo39. Sin embargo, esta solución apenas resuelve el problema; en la mayoría de los casos las mujeres con EG no planifican su gestación. Por otro lado, esta medida no impide un eventual hipertiroidismo fetal (hiperF) por persistencia de concentraciones elevadas de anticuerpos estimulantes del tiroides (TSI) que requeriría un tratamiento médico, planteando nuevamente el problema.

Por este motivo la ATA estableció unos criterios del empleo del PTU, en la población general y en las gestantes40. En el caso del embarazo desaconseja el empleo de MM/CM en el primer trimestre de gestación (periodo de organogénesis) y recomienda utilizar PTU; pasada la semana 12 de embarazo se debe retirar PTU por riesgo de hepatopatía y continuar el control de la EG con MM/CM. Fuera de la gestación solo recomienda el empleo de PTU en 2 situaciones: primera, si se presentase una tormenta tiroidea, y segunda, cuando haya efectos adversos inducidos por MM/CM.

Para evitar retrasar el inicio de tratamiento con PTU, sería recomendable que aquellas mujeres con EG que potencialmente se puedan quedar embarazadas y no utilizan ningún método anticonceptivo dispusieran de PTU en su domicilio y estuvieran instruidas en el cambio de medicación (de MM/CM a PTU) en cuanto tuvieran la certeza de su gestación.

En función de lo comentado, el tratamiento de la EG en la gestación se realizará en el primer trimestre con PTU y, posteriormente, con MM/CM. La dosis inicial puede oscilar entre 50–300mg/día de PTU divido en 3 dosis, 5–15mg/día de metimazol o 10-15mg/día de carbimazole en dosis única6. Siempre buscando emplear la mínima dosis posible

De forma transitoria se pueden emplear betabloqueantes, ya que su empleo prolongado se ha asociado a crecimiento intrauterino retrasado, bradicardia e hipoglucemia neonatal41. Además algunos autores han descrito un aumento de aborto espontáneo con el tratamiento combinado de propanolol y ATT42.

Para ajustar la dosis de ATT hay que tratar de mantener la función tiroidea de la madre casi en el límite de la hiperfunción subclínica, ya que el tiroides fetal es mucho más sensible al efecto bloqueante de los ATT. De hecho, la presencia de TSH detectable es una indicación para disminuir la dosis de ATT10,43.

La EG durante la gestación evoluciona de forma muy dinámica, de manera que hasta el 20-30% de las pacientes alcanzan un grado de control que permite suspender los ATT en el último trimestre de gestación44. La utilización de la pauta combinada de (ATT y HT) para el tratamiento de la EG está absolutamente contraindicada en la gestación, ya que ocasiona hipotiroidismo fetal (hipoF)6,43.

Con relación al empleo de la cirugía para controlar la EG de la gestante, los diferentes consensos y guías clínicas6,7,43 coinciden en recomendarla solo en los siguientes supuestos:

• 1

  Reacciones adversas a los ATT que impidan su empleo.

• 2

  Necesidad de dosis altas de ATT.

• 3

  Falta de adherencia de la paciente al tratamiento médico.

Además, la guía italiana43 la recomienda también en casos de bocio materno de gran tamaño con compresión de la vía respiratoria.

En caso de realizarse, el momento óptimo sería a partir del segundo trimestre. Esta circunstancia justificaría, como preparación quirúrgica, el empleo en una gestante con EG de betabloqueantes y yoduro sódico (50-100mg/día)45 durante un breve periodo de tiempo (10-14 días). Como ya se ha comentado previamente, hay que evitar el tratamiento prolongado con betabloqueantes. También se debe ser cauto con la administración de yoduro potásico para evitar el desarrollo de bocio y/o hipoF.

La cirugía supone un profundo cambio de situación. Por un lado, se resuelve el hipertiroidismo de la gestante, pero a cambio se origina un hipotiroidismo en la madre que habrá que suplir rápidamente y realizar controles periódicos de TSH. Además, se debe realizar un control de las cifras de TSI y, si es preciso, vigilar el desarrollo de hipertiroidismo fetal.

Clínicamente se puede sospechar por la observación de bocio fetal en una ecografía obstétrica y el desarrollo de polihidramnios en una gestante en tratamiento con ATT.

La presencia de bocio fetal, independientemente de aspectos funcionales, supone un dato de alarma por su efecto masa51 (fig. 1). Hay que tener en cuenta que el aumento de volumen tiroideo condicionará una hiperextensión de nuca del feto que dificultará su movilidad intrauterina y, como consecuencia, originará una situación de presentación anómala en el momento del parto (distocia hombros, de nalgas, etc.). Aunque no impidiese la adecuada colocación cefálica del feto, esta hiperextensión impediría la adecuada flexión del cuello fetal para el parto originando una presentación de cara. Todas estas situaciones obligarían a la práctica de una cesárea. Sin embargo, no sería esta la principal complicación, la compresión del bocio sobre los inmaduros cartílagos traqueales del feto puede causar una compresión traqueoesofágica. Como resultado se produciría una obstrucción de la vía aérea con el consiguiente riesgo de asfixia; además, la compresión esofágica dificultaría la deglución del líquido amniótico propiciando su acumulación y el desarrollo de polihidramnios, que favorecería el parto prematuro, principal causa de morbimortalidad neonatal.

Figura 1.

Consecuencias del desarollo de bocio en el feto.

(0.09MB).

Para confirmar el hipoF tras los datos de sospecha, la única forma absolutamente fiable es la determinación de HT fetales mediante la realización de una cordocentesis. Se trata de una técnica no exenta de complicaciones (presenta un 2% de riesgo de muerte fetal52) y más compleja que la simple amniocentesis. Sin embargo, la determinación de HT fetales en el líquido amniótico no es fiable y no se correlaciona con la determinación en sangre fetal53; hay que recordar que en el líquido amniótico podemos encontrar HT de origen materno54. Las diferentes guías6,43 reservan la cordocentesis para cuando se detecte bocio en un feto cuya madre esté tomando ATT y no se pueda establecer con seguridad si se trata de un hiperF o un hipoF, y siempre realizada en un centro experimentado.

Frente a este abordaje, recientemente se está postulando la determinación del compuesto W. Este compuesto es el resultado del metabolismo de las HT fetales. En el feto, a diferencia del adulto, el metabolismo de las HT sigue la vía de la sulfoconjugación formándose diiodotironina sulfato; este compuesto es a su vez metilado en la placenta o en la pared uterina antes de pasar a la circulación materna y formar el compuesto W. El mencionado compuesto está presente en todas las gestantes a partir del desarrollo de la función tiroidea fetal y aumenta progresivamente a lo largo del embarazo para desaparecer tras el parto, por lo que se le ha propuesto como un marcador de función tiroidea fetal55. En este contexto, una inadecuada progresión de las concentraciones del compuesto W en una gestante tratada con ATT puede ser un indicador de desarrollo de hipoF56. No obstante, de momento se trata de un método casi experimental.

La primera medida a adoptar será la supresión de los ATT. Sin embargo, debido a la latencia de los efectos de los ATT una vez suspendidos, se precisa también de la suplencia de HT hasta que el tiroides fetal se recupere totalmente. Puesto que las HT tienen un paso limitado a través de la placenta, se deben administrar por vía intraamniótica. Esta vía, aunque cruenta, es mucho más inocua que la cordocentesis, con un riesgo mínimo de aborto tras la mitad de la gestación57.

En cuanto al tratamiento intraamniótico del feto con T4, no existe una pauta terapéutica establecida y los datos de la literatura ofrecen bastante disparidad53,58,59; una reciente revisión51 de los casos descritos hasta ahora concluye que la dosis media está alrededor de 279μg de levotiroxina administrados una vez a la semana (durante una a 6 semanas). De esta forma parece que el bocio fetal revierte a las 0,5-2,5 semanas tras la primera dosis. En algunos casos se realizó nueva determinación de HT, mientras que en otros simplemente fueron vigilando la desaparición ecográfica del bocio.

El desarrollo de bocio fetal es uno de los rasgos más precoces. Además se puede observar taquicardia fetal, edad ósea avanzada, retraso global de crecimiento y craneosinostosis64. De forma más grave, puede producirse una insuficiencia cardíaca con hidrops fetal o alteraciones madurativas del desarrollo del sistema nervioso central con retraso mental. Eventualmente se puede producir un parto prematuro65.

Los signos previamente expuestos no son definitivos; la taquicardia no siempre está presente y la presencia de bocio en la ecografía es un dato común con el hipoF. Si se plantease la duda de si estamos ante un hipoF por efecto de los ATT o ante un hiperF por mal control materno, algunos autores han propuesto un sistema de puntuación basado en datos ecográficos66 (tabla 6). Si persistiese la duda, deberemos recurrir a la determinación de HT fetales mediante cordocentesis, tal y como se expuso en el apartado de hipoF. Quizá en un futuro el compuesto W (ya comentado previamente) nos pueda servir en este propósito.

El tratamiento debe basarse en ATT. En este caso, a diferencia del hipoF, el tratamiento no hay que administrarlo de forma intraamniótica ya que los ATT atraviesan la placenta libremente. Si se trata de un hiperF en el contexto de una gestante mal controlada de su EG, simplemente habrá que ajustar el tratamiento de la madre. Si, por el contrario, la madre está normofuncional por tratamiento ablativo previo, y solo el feto presenta la situación de hiperfunción, se administrará a la madre MM/CM comenzando con dosis de 10-20mg/día. Se debe monitorizar el tratamiento cada 4-5 días según la FC fetal y la evolución del bocio al objeto de no sobredosificar al feto y ocasionar un hipoF10.

Si la madre, al administrarle los ATT, desarrollase un hipotiroidismo, le administraremos levotiroxina que, al no atravesar apenas la placenta, compensará ese hipotiroidismo sin afectar al feto. Esta sería la única circunstancia en la que se podría emplear la pauta combinada.