La diabetes mellitus tipo 2 (DM2) es uno de los problemas de salud con mayor repercusión sociosanitaria en España, cuya incidencia se espera que crezca en las próximas décadas, por lo que debería considerarse como un problema de salud pública1. La prevalencia poblacional estimada se sitúa alrededor del 13,8% en función de los distintos estudios y métodos utilizados para el diagnóstico, pudiendo llegar al 20% en los mayores de 75 años2,3.

En cuanto al tratamiento, si tras un periodo de entre 3 a 6 meses con tratamiento no farmacológico no se consiguen los objetivos metabólicos, se debe iniciar un tratamiento farmacológico1,4,5. En la actualidad están disponibles una serie de fármacos para el tratamiento de la DM2. La gran mayoría de guías aconsejan como primer escalón terapéutico la metformina asociada a cambios en los estilos de vida (dieta, ejercicio). Conforme no se consigue un adecuado control glucémico existen varias alternativas como segundo escalón terapéutico: sulfonilureas, glinidas, tiazolidindionas, inhibidores de las disacaridasas, inhibidores de la dipeptidilpeptidasa 4, inhibidores del cotransportador sodio-glucosa tipo 2, agonistas del receptor del GLP-1 y finalmente la insulinización. Sobre los fármacos agonistas del receptor GLP-1 las guías recomiendan su uso en pacientes con índice de masa corporal (IMC)>30 debido al beneficio sobre la pérdida de peso que tiene esta clase5.

Algunas estimaciones sitúan el coste sanitario anual de la diabetes en España en 2013 en 5.809 millones de euros, lo que representa un 8,2% del gasto sanitario público español6. Los estudios que han evaluado los costes sanitarios asociados a la DM2 desde una perspectiva del sistema sanitario español oscilan entre un coste medio anual por paciente de 1.108 y 6.268€6–12.

A pesar de las numerosas publicaciones científicas disponibles sobre la enfermedad, se dispone de pocos datos sobre la utilización de recursos y costes de los pacientes con DM2 que inician tratamiento farmacológico con fármacos inyectables (insulina o AR GLP-1) en la práctica clínica habitual. El objetivo del estudio fue evaluar el uso de recursos y costes sanitarios, así como la adherencia y persistencia al tratamiento de los pacientes con DM2 que inician tratamiento con insulina frente a análogos del receptor de GLP-1 en un ámbito poblacional español.

De una población inicial de 93.505 habitantes≥20 años fueron atendidos 84.155 pacientes durante los años 2010-2012. De estos 6.817 sujetos estaban diagnosticados de DM2 (prevalencia: 8,1%; IC 95%: 7,6-8,5%). Finalmente se analizaron 1.301 pacientes que cumplían con los criterios de inclusión/exclusión y pudieron seguirse durante el período de estudio. En la tabla 1 se muestran las características basales de la serie estudiada en función del inicio del tratamiento con insulina o AR GLP-1. La edad media fue de 67,6 años, un 51,6% fueron hombres, el grado de comorbilidad de los pacientes fue moderado (BUR=3,2 puntos). En general, la hipertensión arterial (71,3%), la dislipidemia (68,2%) y la obesidad (40,8%) fueron las comorbilidades más frecuentes. De los 1.301 sujetos que iniciaron los tratamientos de estudio 935 (71,9%) fueron tratados con insulina, y 366 (28,1%) con AR GLP-1. De los pacientes que iniciaron tratamiento con insulina el 29,9% fue con NPH, el 61,1% con análogos de acción prolongada (glargina o detemir) y el 9,0% con otros tipos, mientras que con AR GLP-1 el 54,4% fue con exenatida diaria y el 45,6% con liraglutida.

El tiempo medio desde el diagnóstico fue de 10,4 años en ambos grupos. El 93,8% de los pacientes estaba en tratamiento con antidiabéticos orales, de los cuales metformina fue el más utilizado; el 55,6% estaba en tratamiento con doble terapia. No hubo diferencias estadísticamente significativas entre las diferentes variables sociodemográficas de los 2 grupos de estudio analizados (tabla 1).

En la tabla 2 se detalla el uso de recursos y costes sanitarios directos relacionados con la diabetes. En el periodo de seguimiento los pacientes en tratamiento con AR GLP-1 en comparación con insulina consumieron, en promedio, menos visitas médicas en atención primaria (8,0 frente a 11,0; p<0,001), días de hospitalización (0,3 frente a 0,7; p=0,030), visitas en atención especializada (1,0 frente a 1,8; p<0,001) y urgencias hospitalarias (0,8 frente a 1,6; p<0,001). De los costes sanitarios directos obtenidos el 66,3% correspondieron a costes en atención primaria y el 20,7% en atención especializada. A pesar de que el coste en medicación fue mayor para los AR GLP-1 (1.168euros frente a 1.011euros; p<0,001), el promedio/unitario de los costes totales sanitarios de los sujetos en tratamiento con AR GLP-1 en comparación con los de insulina fueron inferiores (1.787euros frente a 2.005euros; p=0,021). En el modelo corregido (análisis de la covarianza) se mantuvieron estas diferencias y fueron de 1.785euros (IC 95%: 1.635euros-1.934euros) frente a 2.008euros; (IC 95%: 1.914eur-2.101euros); p=0,013 (diferencia: –223euros por paciente), respectivamente.

En el modelo de regresión lineal múltiple para determinar las variables que más afectaban al coste sanitario, se obtuvo que este estaba relacionado principalmente con el número de hipoglucemias (β=0,328), la persistencia al tratamiento (β=0,275) y la comorbilidad (β=0,149). El coeficiente de determinación del modelo fue del 44,5%.

En la tabla 3 se describe la adherencia y persistencia al tratamiento. Los pacientes en tratamiento con AR GLP-1 mostraron una mayor adherencia terapéutica (88,1% frente al 82,7%; p<0,001), promedio de duración del tratamiento (9,9 frente a 9,5 meses; p=0,046) y persistencia (62,0% frente al 55,9%; p=0,046). Estas diferencias en la persistencia se mantuvieron a los 6 meses de iniciar el tratamiento (86,1% frente al 79,4%; p=0,005). Se verificó mediante el modelo de riesgos proporcionales de Cox (corregido por covariables) si estas diferencias eran debidas a las diferentes características de los pacientes, y se obtuvo el mismo resultado, manteniéndose las diferencias en la persistencia al tratamiento a los 6 y 12 meses de los AR GLP-1 frente a las insulinas. La comparación de la mediana de persistencia al tratamiento con insulina o AR GLP-1 se detalla en la figura 1 (curva de Kaplan-Meier). En el subanálisis de la persistencia efectuado a los 30 días después de la prescripción inicial se mantuvieron estas diferencias, tanto en el promedio de duración del tratamiento (8,6 frente a 8,3 meses; p=0,045) como en la persistencia (57,2% frente al 51,0%; p=0,043).

Figura 1.

Persistencia al tratamiento durante el periodo de estudio (seguimiento de 12 meses).

Curva de Kaplan-Meier: estimación de la mediana de duración del tratamiento inicial con insulina o AR GLP-1. Comparaciones entre grupos: prueba de Log Rank-Mantel-Cox: 9,541; p=0,003.

(0.06MB).

Al inicio del tratamiento, comparando los pacientes en tratamiento con AR GLP-1 frente a insulinas, el IMC (29,9 frente a 29,5kg/m2; p=0,320) y HbA1c (9,2% frente al 9,3%; p=0,505), no mostraron diferencias destacadas. A los 12 meses de seguimiento (inicio frente a final), en ambos grupos se observó un IMC similar al de la situación de partida (AR GLP-1: 29,9 frente a 29,1kg/m2; insulina: 29,5 frente a 30,9kg/m2; diferencia: –0,8; p<0,001) y una reducción de la HbA1c (AR GLP-1: 9,2 frente a 7,2%; insulina: 9,3 frente a 7,4%; diferencia: –2,0; p=0,048). El grupo en tratamiento con AR GLP-1 obtuvo mayores reducciones del IMC y menores tasas de hipoglucemias (13,4% frente al 18,7%; p=0,022), mientras que la proporción de eventos cardiovasculares fue similar (9,1% frente al 11,5%; p=0,330), respectivamente. Estos resultados quedan resumidos en la tabla 4.

Según los resultados detallados anteriormente, se observa en este estudio que no existen grandes diferencias en la reducción del IMC ni de la HbA1c, ni en los eventos cardiovasculares a pesar de que son numéricamente inferiores para los pacientes tratados con AR GLP-1. Sin embargo, tanto en la persistencia como en el número de hipoglucemias se observan diferencias significativas, pudiendo ser los principales componentes que afectan al coste sanitario entre los 2 grupos de tratamiento en estudio.

Los resultados del estudio ponen de manifiesto que los pacientes en tratamiento con AR GLP-1, en comparación con insulina, mostraron una reducción del uso de los recursos en atención primaria y especializada y menos visitas a urgencias debido a hipoglucemias, produciendo un menor coste sanitario para el Sistema Nacional de Salud. Cabe destacar la existencia de pocos estudios observacionales que detallen la utilización de estos fármacos en condiciones reales, lo que dificulta la comparación de los resultados, pero en cambio debe interpretarse como una fortaleza del estudio, puesto que se trata de un estudio no intervencionista, que se basa en los resultados acontecidos en situación de práctica clínica y ofrece información relevante respecto a aspectos clínicos y económicos de este tipo de pacientes.

Los resultados de costes obtenidos en este estudio están en consonancia con un estudio publicado recientemente, que mediante una revisión de la literatura española de estudios de costes de la DM2 determinó que los costes totales de esta enfermedad oscilaban entre los 1.108 y 6.268€ y entre 687€ y 3.643€ para los costes sanitarios directos18. Además, en un estudio publicado en 2013, realizado por Crespo et al.6, se determinó que el coste sanitario directo de la diabetes era de 1.798€. Este coste está en línea con los resultados obtenidos en este estudio, que oscilan entre 1.785€ y 2.005€ para los pacientes tratados con AR GLP-1 e insulinas, respectivamente. Por otro lado, el estudio INSTIGATE19, realizado en España en 188 pacientes, mostró que el coste total directo medio de la atención de los pacientes diabéticos aumentó después de iniciar el tratamiento con insulina. Los resultados del presente trabajo confirman los resultados del estudio INSTIGATE, aunque las comparaciones entre ambos ofrecen una cierta dificultad debido a la diferente metodología empleada.

Teniendo en cuenta las características basales de la población incluida en este estudio, no existen diferencias entre los 2 grupos en cuanto al IMC y los niveles de HbA1c.

En la literatura publicada existen algunos estudios20,21 que encuentran que los pacientes tratados con agonistas del receptor GLP-1 tienen un mayor IMC y un mejor control de la diabetes que los pacientes tratados con insulinas. Las diferencias entre el presente estudio y el estudio INITIATOR20 se podrían explicar porque los pacientes que se incluyeron en ese estudio eran originarios de EE. UU., mientras que en este estudio se trata de pacientes españoles. Otra razón que podría explicar estas diferencias podría ser la edad de los pacientes. Los pacientes incluidos en el presente estudio son más mayores; este hecho explicaría las diferencias en el IMC y en el peor control glucémico al inicio, ya que posiblemente estos pacientes tengan una duración de la enfermedad mayor y el daño pancreático sea más pronunciado.

Los resultados obtenidos en el presente estudio revelan que al año de seguimiento los pacientes tratados con AR GLP-1 mostraron una mayor adherencia y persistencia al tratamiento, con una ligera mejora en el control glucémico, en el control del peso y menor proporción de hipoglucemias, en comparación con los tratados con insulina. Los estudios publicados revisados sugieren que la adherencia al tratamiento con insulina es baja22–24. En general, oscila entre el 45-77%, y está condicionada a muchos factores: efectos secundarios, riesgo de aumento de peso, riesgo de hipoglucemia, coste de la medicación, tratamientos complejos (en pautas, dosis o polimedicación), niveles altos de HbA1c, pacientes jóvenes o incluso asociada a determinadas enfermedades, por citar algunos ejemplos16,24. La falta de adherencia al tratamiento repercute en una menor efectividad clínica, con mayores ingresos hospitalarios y complicaciones (uso de los recursos y costes sanitarios). Algunos estudios han asociado un aumento de un 10% en la RPM con una reducción del coste sanitario del 8,6%25. Nuestros resultados están en consonancia con la literatura revisada1,4,5. Los datos de este estudio también revelan que los pacientes en tratamiento con AR GLP-1 frente a insulina presentan similares tasas de eventos cardiovasculares e insuficiencia renal. En este aspecto, diversos autores han demostrado que un buen control glucémico, representado por valores bajos de HbA1c, produce una mejoría significativa en la incidencia y evolución de las complicaciones vasculares, beneficio que persiste durante años aunque empeore el control glúcemico8. Corresponde a los profesionales sanitarios, conjuntamente con los pacientes, desarrollar un plan terapéutico personalizado para lograr una adherencia y unos resultados terapéuticos óptimos4.

En este trabajo se muestran las limitaciones propias de los estudios retrospectivos, como por ejemplo el infrarregistro de la enfermedad o la posible variabilidad de los profesionales y pacientes. Cabe destacar que este tipo de diseños no está exento de sesgos (factores no tenidos en cuenta, como el nivel socioeconómico, cultural o de escolarización, las dosis farmacológicas consumidas, la adecuación terapéutica, no tener diferenciados los diferentes subgrupos de antidiabéticos orales asociados a AR GLP-1 o insulina, o los posibles efectos secundarios, por citar algunos ejemplos) que se deberían de minimizar. La principal limitación al estudio es el sesgo de selección por parte del médico responsable a la hora de administrar unos u otros fármacos, por lo que la interpretación de los resultados debe realizarse con prudencia, sin embargo esta limitación siempre existirá en los estudios de práctica clínica real. Tampoco se tuvo en cuenta la duración del tratamiento con los diferentes tipos de antidiabéticos orales, debido a la dificultad que representa su cuantificación durante el seguimiento. Por otro lado, no se tuvo en cuenta un periodo de lavado antes de iniciar el tratamiento inyectable para poder relacionar directamente el consumo de recursos sanitarios y los costes al tratamiento, pero esta situación es frecuente en estudios retrospectivos. Otra limitación se refiere a la medida de la hipoglucemia, puesto que solo se identificaron los episodios en los que el paciente requirió asistencia sanitaria y esta quedó documentada, por lo que podría haber un registro de estos casos inferior al real.

Se deberían realizar más investigaciones en este sentido para confirmar los resultados de este estudio. Además, el éxito de la atención a los pacientes con enfermedades crónicas, como la DM2, debería basarse en intervenciones de equipos multidisciplinares que promovieran intervenciones efectivas en las que los pacientes estuvieran altamente comprometidos en su autocuidado. En conclusión, a pesar de las limitaciones del estudio, los pacientes en tratamiento con AR GLP-1 en comparación con insulina se asociaron a un menor consumo de recursos sanitarios repercutiendo en menores costes sanitarios para el Sistema Nacional de Salud. Además, se observó una mayor adherencia y persistencia al tratamiento con menores tasas de hipoglucemias en los pacientes tratados con AR GLP-1, circunstancia que podría relacionarse con los menores costes incurridos por estos pacientes.

Este estudio (código HO-14-15005) ha sido financiado por GlaxoSmithKline (GSK).

Todos los autores cumplen con los criterios de autoría especificados en los Requisitos de uniformidad para manuscritos enviados a revistas biomédicas: escribir y editar para publicaciones biomédicas, por lo que han contribuido de forma sustancial al desarrollo del trabajo: Ruth Navarro y Antoni Sicras han participado en la recopilación de datos, análisis e interpretación de los datos y elaboración del artículo final. Raúl Morano y Lucía Ruiz han participado en el análisis e interpretación de los datos y elaboración del artículo final.

Lucía Ruiz y Raúl Morano son empleados de GSK España. Antoni Sicras recibió honorarios por ser el investigador principal del estudio y clínico experto en la materia. Ruth Navarro declaró no tener conflicto de intereses.