El dolor es uno de los principales síntomas referidos por los pacientes sometidos a cirugía cardiaca en la unidad de cuidados intensivos (UCI) y el principal agente estresante, de ahí que uno de los objetivos prioritarios de los cuidados de enfermería sea su valoración y manejo efectivo1,2.

Es definido por la International Association for de Study of Pain (IASP)3 y la Sociedad Española del Dolor (SED)4 como «una experiencia sensorial y emocional desagradable asociada con una lesión presente o potencial o descrita en términos de la misma».

La complejidad del término se pone aún más de manifiesto al considerar su multidimensionalidad: factores psicológicos, cognitivos, comportamentales, afectivos y socioculturales parecen convivir bajo un mismo concepto5, y quizá sea en el caso del dolor experimentado en la UCI, dado el contexto físico y emocional que caracteriza a este tipo de unidades, donde esta complejidad alcance su máxima expresión.

Diferentes autores6,7 coinciden al afirmar que son las propias características del paciente crítico (disminución de la consciencia, severidad de la enfermedad, tipo de cirugía, ventilación mecánica, etc.) lo que complica la evaluación y medición del dolor agudo en UCI, y señalan la alta subjetividad y la elevada variabilidad individual como principales inconvenientes a la hora de optimizar el tratamiento y de poder establecer protocolos analgésicos eficaces.

Sin embargo, a pesar de esta realidad, no hay muchos estudios que se centren exclusivamente en el dolor del paciente sometido a cirugía cardiaca. Probablemente tenga mucho que ver el hecho de que la esternotomía media haya sido calificada por los propios pacientes como un abordaje menos doloroso que la toracotomía lateral y posterolateral y la laparotomía media, al no verse implicadas la musculatura intercostal y abdominal8,9, respectivamente.

Pero no sólo el dolor procede de la incisión quirúrgica. Tras ella, pasadas las primeras horas del postoperatorio inmediato, las fuentes de dolor pueden proceder, además de los drenajes torácicos, de la parte posterior de la espalda y los hombros en relación con la postura y dureza de la mesa quirúrgica, de las zonas de inserción de catéteres vasculares y del lecho quirúrgico del injerto venoso, en caso de bypass coronario10. En este último caso, en relación con el dolor de los pacientes sometidos a cirugía de revascularización miocárdica, algunos autores han encontrado significación estadística entre la especialmente elevada intensidad del dolor posquirúrgico y el hecho de que el injerto implantado procediese de la arteria mamaria interna, debido a la mayor manipulación intratorácica y de la pared pulmonar11.

En el caso del paciente cardiológico, las implicaciones que el dolor posquirúrgico puede tener sobre la recuperación de la salud del paciente tras la cirugía van más allá de la propia experiencia sensorial. Varios autores han puesto de manifiesto la relación existente entre el dolor agudo tras cirugía torácica y abdominal alta y la aparición de complicaciones pulmonares (atelectasias, neumonías e hipoxemia)12–14 y hemodinámicas (hipertensión, taquicardia, incremento de la demanda orgánica de O2 e isquemia miocárdica)8,10.

El beneficio de un adecuado control analgésico resulta, pues, evidente. Sin embargo, el nivel de dolor experimentado por los pacientes tras la esternotomía es altamente variable y está condicionado por algunas peculiaridades de la cirugía y, sobre todo, por las propias características del enfermo7,15. De hecho, las principales variables citadas en la literatura como posibles predictoras y modificadoras del dolor postoperatorio son: variables demográficas (sexo y edad), socioculturales (nivel educativo, renta económica, antecedentes familiares y grupo étnico), psicológicas (ansiedad, depresión, vulnerabilidad, bajo locus de control interno, experiencias previas) y variables biológicas (tipo de cirugía, dolor crónico preoperatorio y enfermedades o medicación concurrentes).

Estudio descriptivo longitudinal realizado en la UCI-A del Complejo Hospitalario de Navarra (antiguo Hospital de Navarra) entre febrero de 2008 y enero de 2009. Dicho complejo hospitalario centraliza el Área del Corazón de la red sanitaria pública de Navarra y atiende, a través de la UCI polivalente de 18 camas de la que consta el centro A, los principales procesos quirúrgicos cardiacos (en el año que se realizó la investigación fueron 239).

Se incluyó en el estudio a todo paciente mayor de edad que fuera a ser sometido, de manera programada, a una intervención de cirugía cardiaca bajo bomba de circulación extracorpórea con ingreso en UCI y aceptara ingresar de manera voluntaria en este, previa aceptación a través de un documento de consentimiento informado elaborado para el efecto.

Los criterios de no inclusion fueron que el paciente fuese menor de edad, que rechazara ingresar en el estudio, que presentara un déficit cognitivo o mental demostrado y reflejado en la historia clínica (síndrome de Down, demencia senil, enajenación mental, etc.), analfabetismo y/o trastornos del lenguaje que impidieran una comunicación eficaz, y alérgicos al metamizol (Nolotil®), por no poderse aplicar el protocolo analgésico establecido en la unidad.

A su vez, para mantener la homogeneidad de la muestra en cuanto al tiempo transcurrido desde la esternotomía hasta la evaluación del dolor, el único criterio de exclusión de la investigación se aplicó a los pacientes que requirieron más de 24h de conexión a ventilación mecánica postoperatoria.

Las variables sociodemográficas estudiadas fueron establecidas partiendo de los criterios adoptados para el «Diagnóstico de Salud de Navarra 2003»16, clasificando la muestra del estudio según edad (≤ 64/≥ 65 años), sexo (hombre/mujer), estado civil (casado/a o convive con pareja estable/otros), ámbito poblacional (rural/urbano), nivel educativo (sin estudios o estudios primarios/educación secundaria o superior) y renta económica mensual (≤ 1.399/≥ 1.400 euros).

El tipo de cirugía (recambio valvular/bypass coronario con o sin sustitución valvular/otros) y la utilización de la arteria mamaria como injerto coronario (sí/no) fueron las variables quirúrgicas estudiadas.

Finalmente, las variables que evaluaron la dimensión psicológica de los pacientes fueron la existencia de antecedentes quirúrgicos de cirugía mayor (sí/no) y antecedentes de cirugía cardiaca con esternotomía (sí/no). La aplicación preoperatoria del Cuestionario de Ansiedad y Depresión Hospitalaria (HADS), validada ya en nuestro medio17, nos permitió detectar estos trastornos entre los sujetos de la investigación. Pese a que la versión original de la escala propone una puntuación ≥ 11 para detectar un «caso clínico», otros investigadores han aplicado recientemente esta escala a pacientes coronarios disminuyendo los puntos de corte de esta a 8 puntos, obteniendo elevados valores de sensibilidad y especificidad18,19. Por este motivo, en nuestro estudio se considera paciente con trastorno de ansiedad y/o depresión preoperatorio si obtiene una puntuación, para cualquiera de las dos subescalas, ≥ 8 (anexo 1).

Tras la intervención quirúrgica, el dolor del paciente fue monitorizado en la UCI durante las primeras 48 horas (1, 2, 3, 4, 12, 24 y 48 horas tras la extubación) y al alta de UCI. Como herramienta de medición se utilizó la Escala Verbal Numérica (EVN) del dolor20. En la escala de clasificación numérica, se pide a la persona que seleccione verbalmente un número entre 0 (nada de dolor) y 10 (el peor dolor imaginable) para identificar cuánto dolor está sintiendo. Su cuantificación establece como dolor leve una calificación de 0 a 3, dolor moderado si la sensación dolorosa es de 4 a 6 y dolor intenso si la percepción dolorosa está entre 7 y 10 (fig. 1).

Figura 1.

Escala verbal numérica del dolor.

(0.14MB).

Igualmente, durante las primeras 48 horas de estancia en la unidad y como variable secundaria del dolor percibido, fue registrado el consumo analgésico administrado como dosis de rescate suplementarias al protocolo establecido en la unidad para los pacientes de cirugía cardiaca, que en nuestro hospital es el denominado protocolo analgésico M-1 (8g de metamizol en perfusión continua intravenosa de 500ml de suero fisiológico al 0,9% en 24h). Además, sólo durante las primeras 24h de estancia en la unidad, esta terapia analgésica es reforzada con 1g de paracetamol intravenoso cada 6h, sin superar el máximo recomendado de 4g/día, por lo que, en caso de requerir analgesia de rescate (indicada durante estas primeras horas por el médico previa valoración de la enfermera «a pie de cama»), esta consiste habitualmente en bolo de cloruro mórfico de 0,05mg/kg/h o ketorolaco trometamina (Toradol®) en infusión intravenosa lenta de 30mg.

Además de las variables hasta ahora citadas, basándonos en la información de la historia clínica, registramos el número de horas de ventilación mecánica postoperatoria, los días de estancia en UCI y la mortalidad antes del alta hospitalaria.

El protocolo de recogida de datos de la investigación se iniciaba el día antes de la intervención, en que el paciente candidato era entrevistado por el investigador principal, previo consentimiento, a través de un cuestionario cerrado que albergaba dos apartados diferenciados: el primero consistía en registrar los datos del paciente en función de las variables sociodemográficas y quirúrgicas estudiadas. El segundo apartado, cuyo objetivo era evaluar la dimensión psicológica del paciente, contenía el citado Cuestionario de Ansiedad y Depresión Hospitalaria.

Posteriormente, una vez el paciente había sido estabilizado, despertado y desconectado con éxito de la ventilación mecánica, 11 enfermeras de la unidad, tras ser instruidas en las herramientas y metodología que utilizar, permitieron la monitorización del dolor durante toda la estancia del paciente en nuestra unidad (1, 2, 3, 4, 12, 24 y 48 horas tras la extubación). Además, evaluamos el dolor global experimentado al alta de UCI como medida retrospectiva de la experiencia dolorosa vivida por el paciente durante su estancia en la unidad. Dado que todos los pacientes ingresaron en nuestra unidad sedados y conectados a ventilación mecánica, se determinó la extubación del paciente en UCI, precedida de una prueba espontánea con «tubo en T» de 30min, como tiempo cero en la recogida individual de datos para asegurarnos de que el tiempo transcurrido desde el detenimiento de la sedoanalgesia postoperatoria (propofol+remifentanilo) y el inicio de la monitorización del dolor tras la extubación fuese equivalente en todos los casos.

La muestra de pacientes se obtuvo mediante muestreo consecutivo durante el periodo de recogida de datos de la investigación (febrero de 2008 y enero de 2009), exceptuando los meses de julio, agosto y septiembre. Los datos cuantitativos son expresados mediante el valor de la media±desviación estándar y su comparación estadística se ha llevado a cabo a través de la prueba t de Student y la prueba U de Mann-Whitney en función de si los datos cumplían o no criterios de normalidad, respectivamente. El test de la χ2 se aplicó para el análisis mediante tablas de contingencia en el que intervinieron exclusivamente variables cualitativas. El nivel de significación estadística aceptado fue de p<0,05. El paquete estadístico utilizado ha sido SPSS 15.0 para Windows.

Este proyecto fue evaluado y aprobado por parte del Comité Ético de Investigación Clínica de nuestro hospital y cumple todos los preceptos exigibles actualmente a cualquier investigación biomédica21.

La muestra final de los pacientes en que se pudo monitorizar el dolor en todos los momentos, tal y como exigía la metodología de la investigación, fue 69, con media de edad de 62±12,4 años, siendo el paciente más joven de 25 años y el de mayor edad de 80. El tiempo medio de conexión a ventilación mecánica postoperatoria fue de 9,6±5,2h hasta la extubación. La estancia postoperatoria media de los pacientes en la UCI fue de 6,3±12,8 días y la mortalidad final del 3% (2 casos). La distribución descriptiva de la muestra estudiada según las variables de la investigación queda representada en la tabla 1.

El dolor de los pacientes, evaluado a través de la EVN del dolor, reflejó los valores medios siguientes a lo largo de los diferentes puntos de medición (fig. 2) y nos permitió clasificar a los pacientes según la intensidad del dolor promediado percibido durante las primeras 24 horas del postoperatorio (fig. 3).

Figura 2.

Evolución del dolor postoperatorio agudo en UCI.

(0.09MB).

Figura 3.

Evolución postoperatoria del nivel de intensidad de dolor percibido según la EVN de dolor.

(0.14MB).

El cloruro mórfico intravenoso fue el principal analgésico utilizado (4,13±6,87mg) para paliar el dolor durante ese periodo, quedando la utilización de otros analgésicos, como paracetamol (0,36±0,69g) o ketorolaco trometamina (6,76±16,19mg), relegada a un segundo plano, resultando su análisis pormenorizado por tanto irrelevante en esta investigación. Los pacientes cuyo dolor promediado durante las primeras 24 horas de postoperatorio fue calificado como leve, apenas recibieron analgesia morfínica (2,77±5,91), mientras que los pacientes cuyo dolor fue moderado (4,16±4,75) o intenso (13,71±11) recibieron dosis opiáceas superiores, respectivamente (fig. 4).

Figura 4.

Consumo analgésico postoperatorio según intensidad del dolor percibido.

(0.06MB).

También el número de bolos analgésicos totales administrados, bien fueran de cloruro mórfico como de otros AINE (paracetamol y/o ketorolaco trometamina), fue diferente para los diferentes grupos de pacientes en estas primeras 24 horas postoperatorias. Mientras que los pacientes que refirieron dolor leve apenas recibieron una dosis analgésica suplementaria, los pacientes con dolor moderado (2,5±1,8 bolos) e intenso (5,2±3 bolos) recibieron mayor número de bolos analgésicos, tal y como se representa en la figura 5.

Figura 5.

Bolos de analgesia postoperatoria según intensidad dolor percibido.

(0.08MB).

Además, tanto las diferencias en el consumo opiáceo y el número de bolos analgésicos administrados (cloruro mórfico y otros AINE) fueron estadísticamente significativas entre los distintos grupos de pacientes, tal y como refleja la tabla 2, excepto en el consumo de morfina entre los pacientes que presentaban dolor leve y moderado, donde estas diferencias no alcanzaron valores significativos (p=0,094).

Variables psicológicas

Ni la intensidad del dolor que experimentaron los pacientes a lo largo de su estancia en UCI ni el consumo analgésico mostraron asociación estadística con el hecho de haber sido sometidos a cirugía con anestesia general previamente ni a cirugía cardiaca con esternotomía (experiencias previas).

Por otro lado, la severidad del dolor fue, en todo momento, superior en los pacientes de la cohorte con trastorno de ansiedad preoperatorio. Además, el posterior análisis estadístico pone de manifiesto la existencia de diferencias significativas en función de si los pacientes presentaban ansiedad preoperatoria o no en EVN 4 (p=0,005), EVN 12 (p=0,012), EVN 24 (p=0,002) y EVN alta (p=0,015).

El análisis estadístico también encontró posteriormente diferencias significativas en la demanda de bolos analgésicos (p=0,018) entre los pacientes con trastorno de ansiedad (2,84±2,53) y aquellos con estado de ánimo normal (1,48±1,73) e igualmente el consumo de cloruro mórfico presentó diferencias significativas (p=0,018) entre la cohorte de pacientes con ansiedad (5,77±7,59mg) y la cohorte con estado de ánimo normal (2,85±6,04mg) (fig. 6).

Figura 6.

Evolución del dolor postoperatorio según estado de ánimo preoperatorio.

(0.11MB).

Sin embargo, ninguno de estos hallazgos se manifestaron en los pacientes en función de si presentaban un trastorno depresivo o no.

Los resultados de esta investigación reflejan la evidente asociación entre cirugía cardiaca y un moderado dolor postoperatorio. En nuestro estudio hemos visto que los pacientes evaluaban su dolor por encima de 3 puntos según la EVN del dolor durante el primer día del postoperatorio y descendía de este valor a las 48 horas. Sin embargo, la variabilidad reflejada en la intensidad del dolor percibida en cada punto de medición y en la analgesia consumida por los sujetos del estudio pone de manifiesto que el dolor es fruto de la experiencia individual de cada sujeto y está influido por múltiples variables que lo convierten en un concepto complejo y multidimensional25.

Los datos aportados por otros investigadores confirman los resultados obtenidos. Mueller et al10 evaluaron el dolor de los pacientes realizando una medición diaria a través de la EVN de dolor y encontraron, como en nuestro caso, que la intensidad de dolor percibida por sus pacientes durante los primeros 3 días de postoperatorio oscilaba entre 3 y 4 puntos de media, y descendía a 2,6 en el séptimo día. Con una metodología similar a la nuestra, pero sin llegar a monitorizar el dolor tan frecuentemente, Ferguson et al22 y Dibi et al23 evaluaron el dolor a través de la EVN y la Escala Visual Analógica (EVA), respectivamente, durante las primeras 48 horas del postoperatorio, encontrando valores medios que, de nuevo, oscilaban entre 3 y 4.

Una característica común a todas estas investigaciones es la utilización de la EVN del dolor (o EVA, en su defecto, por su similitud) como herramienta idónea para explorar la intensidad del dolor en pacientes conscientes y con la capacidad del habla intacta. Además de por sus consistentes propiedades métricas25,26, coincidimos con los demás autores en que se trata de una escala simple, de fácil comprensión por interpretar el dolor numéricamente y de rápida aplicación porque apenas requiere instrucciones previas a su aplicación, pero que, sobre todo, permite reflejar la individualidad y subjetividad propias del concepto. Y es que la no escasa evidencia de que las enfermeras subestiman el dolor agudo de sus pacientes8,22,26 nos hacen pensar que el método más fiable para evaluar el dolor de los pacientes es que ellos mismos sean quienes lo evalúen a través de una escala útil y fiable como la EVN del dolor.

Al contrario que en el caso del dolor, evaluado con una misma herramienta y tras aplicar una técnica quirúrgica idéntica o similar a la utilizada en otras investigaciones, la interpretación del consumo analgésico de los pacientes de nuestro estudio presenta más dificultades dada la nula similitud con los protocolos analgésicos de estas. La principal diferencia encontrada estriba en el considerable menor consumo de analgésicos opiáceos (morfina) de los sujetos de nuestro estudio respecto a los datos comunicados por Yorke et al24 o Ferguson et al22 en sus investigaciones, con un consumo medio 4 y 10 veces superior, respectivamente, lo que parece indicar (ya que no lo citan expresamente) que la técnica analgésica utilizada difiere mucho de la aplicada en nuestra unidad.

Dentro de las variables sociodemográficas evaluadas, la edad exclusivamente parece ser el principal determinante del dolor posquirúrgico experimentado. Nuestra investigación pone de manifiesto que los pacientes con edad ≥ 65 años experimentan niveles significativamente inferiores de dolor respecto a los menores de esta edad, aunque este hecho no conlleva un mayor consumo analgésico asociado. Estos datos no difieren de los hallados por otros autores7–15, pero son Mueller et al10 quienes, tras encontrar similares diferencias en la cohorte de pacientes con edad superior a 60 años, tienen dos interpretaciones para este hecho y que nosotros, a falta de una explicación fisiológica contrastada, también contemplamos: las personas mayores pueden tener disminuidas sus habilidades comunicativas y quizá no saben expresar verbalmente su dolor, a la vez que pueden mostrarse más reacias a demandar la atención del personal sanitario para no molestar o ver disminuida su autonomía. Una vez más, una comunicación efectiva entre la enfermera y el paciente parece ser un imperativo lógico para un óptimo manejo del dolor postoperatorio.

Aunque no podemos demostrar estadísticamente la posible asociación entre renta económica e intensidad dolorosa postoperatoria, sí encontramos que los pacientes con nivel de renta más alto consumieron de manera significativa más analgésicos opiáceos en el postoperatorio respecto al grupo menos favorecido desde este punto de vista. A nuestro entender, de nuevo, la edad joven de los pacientes, asociada a un nivel de renta superior, como constatamos dada la edad de jubilación habitual en nuestro país (65 años), puede hacer que estos sean más capaces de manifestar verbalmente su dolor o menos reacios a hacerlo y a demandar analgesia para aliviarlo.

También al sexo masculino se le ha atribuido tradicionalmente en nuestro contexto un menor umbral del dolor frente a idénticos estímulos nociceptivos; sin embargo, la bibliografía refiere que son las mujeres quienes presentan habitualmente niveles superiores de dolor posquirúrgico7–15,27. En el caso concreto de la cirugía cardiaca, sólo un estudio10 encuentra diferencias significativas en el dolor experimentado por hombres y mujeres al séptimo día del postoperatorio, pero no en cuanto a la intensidad, sino en cuanto al número de áreas dolorosas, que es superior en el caso de la mujer.

La explicación a nuestros resultados, que no reflejan diferencias en el dolor experimentado en función del sexo, podría encontrarse en el tipo de población femenina que compone la muestra. Una excelente revisión publicada recientemente28 describe los niveles de dolor superiores referidos por las mujeres en la mayoría de los procesos quirúrgicos y enfermedades, estableciéndose una más que probable asociación entre los niveles estrogénicos elevados de la mujer durante su época fértil como causa directa de la mayor intensidad del dolor experimentado. Nuestra muestra de pacientes, con media de edad superior a los 60 años, estaría compuesta por mujeres menopáusicas cuyos niveles de estrógenos ya habrían disminuido y, por lo tanto, ya no potenciarían la intensidad del dolor postoperatorio, siendo este similar al experimentado por los varones.

La interpretación de los recursos analgésicos consumidos pone de manifiesto que los pacientes cuya intervención precisó injerto de la arteria mamaria interna requirieron, de manera significativa, más analgesia que el resto de los pacientes, no encontrándose esta misma asociación si incluimos en el análisis el resto de bypass. Este resultado nos lleva a pensar que la sola manipulación de la arteria mamaria (compresión manual del pulmón izquierdo, disección pleural, etc.) resultó más dolorosa que cualquier otra peculiaridad de la técnica quirúrgica, incluido el hecho de que a esta se asociaran una o varias safenectomías, siendo este un hecho ya evidenciado por otros investigadores8,11,24,29.

La influencia del estado anímico preoperatorio sobre el dolor posquirúrgico y consumo analgésico ha sido más estudiada en otras investigaciones, lo que nos permite confirmar nuestros resultados30,31. La revisión realizada por Munafo et al31 en 2001 confirma la estrecha relación entre ansiedad prequirúrgica y dolor y, en el caso de la cirugía cardiaca, esta asociación también ha sido evidenciada anteriormente (Nelson et al)5. En este sentido, llama la atención que es después de 4 horas tras la desconexión de la ventilación mecánica cuando los pacientes más ansiosos presentan diferencias significativas, manteniéndolas hasta el alta de UCI. Esto podría interpretarse porque a partir de esas 4 horas el paciente completamente despierto de la anestesia ve incrementada su percepción del dolor.

La variabilidad entre pacientes y la moderada intensidad en el dolor percibido confirman la necesidad de evaluación y control analgésico individualizados.

Edad, cirugía de revascularización coronaria con injerto de mamaria y ansiedad preoperatoria se mostraron como variables predictivas y modificadoras del dolor postoperatorio de los pacientes sometidos a cirugía cardiaca bajo bomba de circulación extracorpórea. En nuestra opinión, la obtención preoperatoria de esta información podría ayudar a las enfermeras de cuidados intensivos a comprender y mejorar la percepción del dolor postoperatorio de sus pacientes e individualizar y optimizar su tratamiento.