La música es un elemento presente en todas las sociedades. Según Pitágoras, utiliza un lenguaje universal en el que varios de sus elementos como la melodía, la métrica y especialmente la armonía son el resultado de un orden y unas determinadas proporciones matemáticas, que los seres humanos estamos capacitados para percibir1.

La música nos es bien conocida, la escuchamos ya en el vientre materno (el rítmico latido del corazón de nuestras madres) y la usamos en nuestro día a día, a veces inconscientemente, provocando reacciones emocionales y con efecto directo sobre nuestra psique y nuestra conducta. La música apela a las 2 partes de nuestra naturaleza: es esencialmente emocional y cognitiva2.

Este poder para modular nuestro estado de ánimo tiene diferentes campos de aplicación. Encontramos numerosos ejemplos del uso medicinal de la música a lo largo de la historia. El testimonio escrito más antiguo del que se dispone es un papiro egipcio que relaciona una melodía determinada que favorece la fertilidad femenina3. Aunque no es hasta el siglo xviii cuando comienzan a aparecer informes en la literatura profesional en referencia a esta relación y, posteriormente, ya en el siglo xix, informes sobre experimentos controlados. Hoy en día, a nivel médico tan solo unos ámbitos muy determinados tienen experiencia usando la música a nivel clínico, como son la psiquiatría, la pediatría, la neurología o la oncología.

Desde hace unos años, la música es una disciplina que está siendo ampliamente investigada por una rama de la neurología y de la psicología, gracias a las nuevas técnicas de neuroimagen y monitorización. Estas ciencias han estudiado cómo procesamos la música4–6, qué estructuras cerebrales intervienen en la percepción7–13 y producción de la música14,15, qué estructuras cerebrales intervienen en nuestras respuestas emocionales16–22, si existen diferencias entre hombres y mujeres23 o entre niños y adultos24,25. Todas estas cuestiones ya tienen evidencia científica, lo que nos proporciona una información extraordinaria y nos orienta a introducir nuevas herramientas en nuestra práctica clínica, con mayores posibilidades de éxito.

Las unidades de cuidados intensivos (UCI) son unidades altamente instrumentadas y muchas veces percibidas como un medio poco humanizado, hostil y altamente tecnificado26. Todas estas percepciones, junto a la situación crítica de los pacientes, hacen de la UCI un entorno difícil donde los pacientes están expuestos a una serie de factores estresantes como la presencia del tubo orotraqueal, la ventilación mecánica (VM), disnea, curas, dolor, ruido, miedo, ansiedad o problemas para comunicarse27–30. Perpiñá-Galvañ y Richart-Martínez31 publicaron una revisión donde se analizaban las diferentes escalas y los niveles de ansiedad percibidos por los pacientes ingresados en la UCI. En esta revisión se objetiva que de un 24 a un 80% (según las series) de los pacientes ingresados en la UCI presentan moderados o severos niveles de ansiedad.

Esta situación, de ansiedad y malestar, desempeña un papel claramente negativo en el proceso terapéutico y puede activar el sistema nervioso simpático, con la liberación de hormonas adrenérgicas como la adrenalina, la noradrenalina, el cortisol o la ACTH. Los efectos indeseados producidos por la activación del sistema nervioso simpático los intentamos controlar, a su vez, con medicación sedante y/o hipnótica, que no está exenta de efectos secundarios tales como náuseas, vómitos, depresión respiratoria, disminución de la motilidad intestinal, hipotensión, estasis venosa, mayor tiempo para el destete o mayor riesgo de infección32.

Diferentes estudios indican que la musicoterapia puede ser una herramienta no farmacológica efectiva en las UCI por su efecto para disminuir la ansiedad, el dolor, el malestar, incluso como estrategia de distracción en los pacientes críticos33–37, entendiendo la ansiedad y el dolor como una experiencia no solo orgánica o sensorial, sino también emocional y cognitiva38.

La gran mayoría de los artículos donde se estudia el efecto de la música a nivel hospitalario se centran en el ámbito coronario, preoperatorio y transoperatorio y son pocos los contextualizados en la UCI. Los estudios realizados con pacientes críticos39–45 pretenden evaluar el efecto de la música sobre la ansiedad o el dolor en pacientes adultos despiertos con VM invasiva (VMI), pero lo hacen exclusivamente con la realización de una única sesión musical, comparándola con el mismo tiempo en silencio a otro grupo de pacientes. En el trabajo de Cooke et al.45 se observa cuál es el efecto de la musicoterapia durante la movilización de enfermos postoperados. Y Conrad et al.43 y Chlan et al.41 miden el efecto de la música en los niveles de las hormonas del estrés. El resto de los estudios publicados miden la diferencia en los niveles de ansiedad o dolor percibidos por los propios enfermos.

La novedad del presente estudio persigue no solo comparar los efectos de una única sesión musical (grupo intervención) con un grupo control que no recibe música, sino realizar varias sesiones musicales y evaluar si existe efecto sumativo por parte de los pacientes del grupo intervención a lo largo de los días, al asociar su sesión musical con mejoría en su bienestar. También es novedoso en cuanto a la medición en el tiempo del efecto de la música. En todos los estudios realizados se examina el efecto de la música hasta un máximo de 5min tras finalizar la sesión musical. Nuestro estudio quiere examinar si el efecto de la terapia con música se mantiene en el tiempo (hasta 1h post-sesión musical) o tan solo es un efecto puntual.

La hipótesis de nuestro trabajo es que la musicoterapia reduce la ansiedad y el dolor en pacientes despiertos con VMI.

El objetivo principal de este estudio es examinar los efectos de la música sobre la ansiedad y el dolor en pacientes conscientes, ingresados en la UCI, con VMI.

Los objetivos específicos son comparar los niveles de ansiedad, de dolor y los parámetros hemodinámicos de los pacientes despiertos con VMI con musicoterapia y sin musicoterapia, así como evaluar la evolución en los niveles de ansiedad y de dolor en el grupo intervención a lo largo de las múltiples sesiones de musicoterapia, para determinar si se produce efecto sumativo.

Estudio prospectivo experimental cuantitativo con distribución aleatoria en 2 brazos: un grupo control y un grupo intervención. Se llevó a cabo en las 3 UCI polivalentes de un hospital universitario de tercer nivel, de enero de 2009 a junio de 2010. La aleatorización de la muestra se hizo mediante asignación aleatoria simple y la distribución se llevó a cabo mediante sobres cerrados y numerados; hubo tantos sobres como sujetos de estudio y cada sobre mostraba el grupo perteneciente: control o intervención.

Dadas las características de la intervención, el cálculo del tamaño muestral se hizo mediante la diferencia de las medias de la variable ansiedad, extraída de los diferentes estudios publicados, con un nivel de confianza del 99%, estimando un 10% de pérdidas y con una potencia estadística del 80%, dando como resultado una muestra de 12 pacientes por brazo. Finalmente se incluyeron 44 pacientes en el estudio.

El grupo intervención se comparó con la ausencia de intervención (grupo control). La intervención consistió en una sesión musical de 30min, con auriculares, en una habitación individual y con las puertas cerradas. Se consideró ausencia de intervención mantener al paciente sin ningún cambio en el entorno habitual de una UCI. Esta decisión de no modificar la percepción del entorno en el grupo control representa una diferencia respecto al resto de los estudios realizados con pacientes despiertos, en los que la ausencia de intervención consiste en mantener al grupo control 30min con auriculares en silencio y luz tenue. A nuestro modo de ver, la colocación de auriculares en el grupo control, para disminuir el ruido ambiental habitual, es una intervención con acción directa sobre la ansiedad. Se realizaron un mínimo de 3 y un máximo de 5 sesiones musicales, separadas entre sí un mínimo de 8h (las mismas mediciones se llevaron a cabo también en el grupo control). La música fue escogida por el paciente de entre una selección musical preparada por el equipo investigador. El volumen no excedió los 65-70dB y el tempo de la música osciló entre las 60-80 revoluciones por minuto. En aquellos pacientes con analgésicos/sedantes, se hizo la intervención 1h antes de la administración analgésica/sedante.

En total se incluyeron 44 pacientes en el estudio, 22 pacientes en el grupo control y 22 en el grupo música. Dos pacientes del grupo música fueron excluidos del análisis por no completar el mínimo de 3 sesiones musicales. Estas 2 personas rehusaron seguir en el proyecto tras una sesión musical con una fuerte reacción emocional, decidiendo dejar el estudio.

La tabla 1 compara los datos sociodemográficos y las características clínicas de los 2 grupos, revelando que no hay diferencias estadísticamente significativas entre el grupo control y el grupo intervención salvo en la variable sexo donde hay más mujeres en el grupo música que en el grupo control (p=0,029) y en la variable analgesia, donde se observan diferencias con respecto a los calmantes no opiáceos, siendo prácticamente iguales los pacientes de ambos grupos que durante el estudio tomaban analgésicos opiáceos. Con respecto a las modalidades ventilatorias de los pacientes a estudio, todos estaban con modalidades ventilatorias espontáneas. La modalidad ventilatoria más frecuente fue la ventilación con presión soporte (85% grupo música vs. 81,8% grupo control). Por otro lado, la media de los días de VM para el grupo música fue de 18,75 días (DE 2,31) y de 20,27 días (DE 2,03) para el grupo control. En cuanto al nivel medio de ruido cuantificado en las habitaciones fue para el grupo control 76,30dB (DE 1,45) y para el grupo intervención 75,32 (DE 1,18). Tan sólo dos pacientes −pertenecientes al grupo control− tenían experiencia previa con métodos de relajación.

En el grupo música se registraron un total de 81 sesiones musicales. En el grupo control se hicieron un total de 99 mediciones de las diferentes variables.

Los tipos de música escogidos por los sujetos a estudio están reflejados en la figura 1, siendo los más frecuentes la música clásica, la música folclórica y los boleros. Durante las sesiones musicales se observó que hasta en un 40,74% de las audiciones musicales los pacientes se durmieron.

Figura 1.

Tipos de música.

(0.08MB).

Las mediciones de las variables se realizaron en 3 momentos: basal, post-sesión musical (o a los 30min en el grupo control) y 1h después de haber terminado la sesión musical (el mismo tiempo para el grupo control). En el momento basal no se encontraron diferencias estadísticamente significativas para ninguna de las variables medidas entre los 2 grupos, como se observa en la tabla 2.

En la tabla 3 se muestran las diferencias que se producen en el grupo música tras las sesiones musicales. Se puede observar cómo todas las variables obtienen diferencias estadísticamente significativas entre un momento y otro de la audición musical, excepto la variable dolor, manteniéndose estas diferencias a la hora de haber terminado la sesión de música. La escala de ansiedad muestra una diferencia de 6,85 puntos (p=0,000) tras la sesión musical y de 6,05 puntos (p=0,000) a la hora de finalizar la audición de música. En la tabla 4 se observa cómo no hay diferencias significativas en el grupo control desde el momento basal, a los 30min y una hora después, para ninguna de las variables medidas.

Finalmente, la segunda parte de nuestros objetivos era observar −en el grupo música− si habría efecto sumativo a lo largo de las múltiples sesiones, produciéndose el llamado efecto aprendizaje, es decir, que a medida que los pacientes van realizando sesiones musicales estas les vayan haciendo mayor efecto al asociar la música con una mejoría en su estado general. Para comprobar esto se realizó un test ANOVA (Friedman para la variable dolor) en el que no se observó ninguna diferencia estadísticamente significativa que sustentara esta hipótesis para ninguna de las 2 variables principales: ansiedad y dolor (tabla 5).

La intención inicial de este estudio era examinar los efectos de la música sobre la ansiedad y el dolor en pacientes despiertos ingresados en la UCI con VMI. Los resultados confirman parte de nuestra hipótesis: la musicoterapia reduce los niveles de ansiedad en pacientes adultos ingresados en UCI y con VMI. El hecho de que esta disminución en los niveles de ansiedad vaya acompañada de un descenso en las variables fisiológicas (FC, FR, TAS y TAD) tras las audiciones musicales confirma y relaciona estos resultados. Uno de los aspectos más importantes y novedosos de nuestro ensayo es que esta disminución de la ansiedad y de las variables fisiológicas se mantiene en el tiempo, ya que los valores medidos 1h después de la sesión musical siguen siendo inferiores que en el momento basal, aunque en menor medida que justo después de la audición de música.

Asimismo este trabajo pone de manifiesto los altos niveles de ansiedad que presentan los enfermos en la UCI, puesto que la escala STAI, incluso después de la audición musical y habiendo estos disminuido, muestra unos valores moderados de la ansiedad (niveles bajos: 20-39, moderados: 40-59 y altos: 60-80). Esto refleja el grado de angustia y miedos de los pacientes críticos, sobre los que tenemos un gran potencial de actuación. Estos valores en la ansiedad coinciden con los valores publicados por Chlan30, utilizando esta misma escala en 200 pacientes despiertos con ventilador. Por otro lado, es importante resaltar que en nuestra muestra observamos cómo el 40,74%% de los pacientes que recibieron música se durmieron durante las sesiones, ya no solo como prueba de hasta qué punto llegaron a relajarse, sino como dato a tener en cuenta para una futura implementación en la práctica clínica a la hora de promover el sueño y de crear ambientes que permitan la curación47.

Aunque la magnitud de los beneficios pueda parecer incierta cuantitativamente como observador externo, cualitativamente creemos que es una intervención con múltiples ventajas para los pacientes (que seguramente sí apreciarán la diferencia entre una STAI de 54 [media de la ansiedad en el momento basal] y una STAI de 48 [media de la ansiedad post-sesión musical]), así como en la mejora en su bienestar y/o confortabilidad.

Estos resultados coinciden con los de otros autores, donde Chlan42, Wong et al.44 y Lee et al.40 tras una sesión de música obtienen mayor reducción de la ansiedaden el grupo intervención que en el grupo control. La diferencia principal de nuestro ensayo con respecto a Chlan, Wong et al. y Lee et al. viene dada por el grupo control, que en sus trabajos permanecen con auriculares en silencio, con la puerta cerrada y luz tenue y que en nuestro estudio permanece sin ningún cambio a como habitualmente están los pacientes en las unidades de críticos.

Por otra parte, no se han producido diferencias en los niveles de dolor tras escuchar las sesiones musicales. El hecho de que no se produzcan diferencias en los niveles de dolor seguramente es debido a que los valores medios de EVA observados en esta serie son valores muy bajos, por lo que resulta muy complicado obtener una disminución de estos con diferencias importantes entre un momento y otro de la terapia musical. Valores de EVA<3 no son considerados como presencia de dolor48. El dolor percibido por los pacientes de nuestra muestra contrasta con el dolor publicado por Chanques et al.48, en el que el 63% de los pacientes del grupo control y el 42% del grupo intervención mostraban una EVA>3. Estas diferencias en los niveles de dolor entre un estudio y el otro creemos que es debido a que los pacientes del estudio de Chanques48 estuvieran en el momento del postoperatorio inmediato. Como ya hemos comentado, el dolor es una experiencia sumamente compleja, y las características de los pacientes de nuestra serie, con muchos días de estancia media, pueden hacer que el tipo de dolor que padecen estos pacientes posiblemente vaya asociado al encamamiento o inmovilización. Estos resultados, donde no se producen cambios en los niveles de dolor tras la música, contrastan con la bibliografía existente. Cepeda et al.49 en la revisión de la Cochrane Library concluyen que escuchar música reduce la intensidad del dolor, aunque la magnitud de estos beneficios es escasa. Esta discrepancia creemos que es debida a la complejidad del dolor y a que ninguno de estos estudios que evaluaron el efecto de la música sobre el dolor estaba situado en la UCI, sino que era dolor en el postoperatorio inmediato, dolor crónico asociado a cáncer o en niños.

Este estudio también pone de manifiesto los altos niveles de ruido que tenemos en la UCI, en detrimento de los pacientes y del personal que en ellas trabajamos, y contraviniendo las recomendaciones actuales. The Environmental Protection Agency recomienda que el nivel de ruido en los hospitales no sobrepase los 45dB durante el día y los 35dB durante la noche50, y en 2009 la OMS publicaba el Night Noise Guidelines for Europe51 donde recomienda no sobrepasar los 40dB por la noche para grupos de riesgo (niños, enfermos,…), niveles que contrastan con los medidos en nuestro trabajo, con una media de 61dB en el grupo música y una media de 62dB en el grupo control.

Las limitaciones de nuestro estudio vienen dadas por el moderado tamaño muestral, porque la muestra de esta serie pueda no resultar representativa de los pacientes que habitualmente están en la UCI (estancia media alta) y por la dificultad de uso de la escala STAI como escala para medir la ansiedad en pacientes de UCI. Aunque la STAI es una escala validada y utilizada en la mayor parte de los estudios que trabajan la ansiedad en la UCI (coeficiente α de fiabilidad que está entre 0,91 y 0,9330) es una escala larga (20 preguntas, cada una de ellas respondidas por una escala de Likert de 4 puntos que va desde «nada» hasta «mucho») con matices y sutilezas, lo que consideramos que complica su uso con pacientes que se cansan con facilidad y que además tienen que contestar en múltiples ocasiones. De igual forma hay que considerar como una limitación de este estudio el hecho de que la muestra de pacientes estudiados no sea una muestra representativa de los pacientes que habitualmente están en la UCI. Esto es debido a los criterios de selección de esta investigación, que requería pacientes despiertos y sin fármacos vasoactivos, que se previera que iban a mantenerse con VMI al menos 48h más (para poder realizar las múltiples sesiones), en contraste a como están la mayor parte de las veces los pacientes críticos. También hay que tener en cuenta en este tipo de estudios el hecho de que los resultados puedan salir sobrestimados debido a que se trata de una intervención escogida voluntariamente por el paciente. Es decir, aquellos que no desearon participar (quizá porque la música no les gusta) hubieran hecho que los resultados no fueran tan positivos y solo aceptaron participar aquellos predispuestos a dejarse llevar por la melodía. Y también es posible que el hecho de que en nuestra muestra haya más mujeres en el grupo música que en el grupo control sobrestime los resultados, ya que hay estudios que sugieren que las mujeres son más sensibles a las respuestas a un estímulo musical que los hombres23.

Creemos que las investigaciones futuras tienen que ir encaminadas no tanto a valorar la percepción subjetiva de la ansiedad por parte de los pacientes, cuya relación parece demostrada, sino a comprobar datos objetivos como biomarcadores u hormonas relacionadas con el estrés, EEG o BIS, lo que haría posible poder ampliar el abanico de pacientes susceptibles de esta intervención. Además de, por supuesto, poner en marcha protocolos de implementación de una forma más sistemática y no como intervenciones puntuales debido a trabajos de investigación.

Esta investigación demuestra la efectividad de la música para reducir la ansiedad, junto con las variables fisiológicas que la acompañan (FC, FR, TAS y TAD) en pacientes adultos y despiertos, ingresados en la UCI y con VMI. No se ha demostrado un efecto beneficioso sobre el dolor, ni que a medida que se van realizando audiciones musicales se produzca «efecto aprendizaje» por parte de los pacientes.

Aun así, por el efecto sobre la ansiedad y el bienestar que ha demostrado este estudio, su bajo coste, facilidad en la administración y seguridad, recomendamos su puesta en marcha en las UCI, como una herramienta no farmacológica más, al alcance de aquellos pacientes que se puedan beneficiar. Pues, como escribió E.M.Forster «las artes no son drogas, no garantizan que actuarán cuando se toman».

Este estudio ha sido becado con una ayuda para la realización de proyectos de investigación del Colegio Oficial de Enfermeras y Enfermeros de Barcelona (COIB).

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.