Los términos comunes utilizados para la valoración del nivel de consciencia, en pacientes neurológicos ingresados en las unidades de cuidados intensivos (UCI), no siempre son interpretados de forma similar por diferentes observadores1.

En un intento por eliminar la ambigüedad y para que médicos y enfermeras evaluaran y registraran uniformemente sus valoraciones sobre el estado neurológico, Teasdale y Jennet1 desarrollaron en 1974 la Glasgow coma scale (GCS). Inicialmente definieron las variables en las que se basaron para hacer la valoración y en 19772 asignaron un valor numérico a cada una de las variables o componentes de la escala. La GCS evalúa, de forma independiente, 3 aspectos de la consciencia: respuesta motora, respuesta verbal y apertura de ojos.

Esta escala tiene algunas limitaciones. En primer lugar, como ya apuntaron Teasdale y Jennet2, la valoración puede resultar incompleta en caso de incapacidad de mover los brazos (por fracturas o lesiones espinales), en pacientes con vía aérea artificial (por la imposibilidad de valorar el lenguaje) o en pacientes con lesión del III par craneal que les impida abrir los ojos. Segundo, la fiabilidad de las mediciones parece que está relacionada con la experiencia del observador3–5. Finalmente, los componentes de la escala valoran la respuesta a la estimulación tanto de la corteza cerebral como del troncoencéfalo, principales responsables de las conductas de vigilia, pero la escala no incluye otras formas de medida de función del troncoencéfalo y de la profundidad del coma, como reflejos pupilares o movimientos oculares.

En un primer momento, la GCS se desarrolló para valorar la profundidad y duración de las alteraciones del nivel de consciencia en pacientes con traumatismo craneoencefálico. Aunque en los últimos años se ha desarrollado y validado6–8 otra escala para la evaluación neurológica de los enfermos críticos, la Full Outline of UnResponsiveness score9 (FOUR), escala que eliminaría las limitaciones de la GCS6, esta última sigue siendo la escala de uso habitual en las UCI para la evaluación de todos los pacientes críticos con enfermedad neurológica10–12.

Hemos hallado varios estudios donde se analiza el acuerdo interobservador en la valoración de la GCS. Rowley et al.3 observaron variaciones entre 1 y 5 puntos cuando la valoración era realizada entre enfermeras y estudiantes de enfermería, poniendo en duda la fiabilidad cuando la valoración era realizada por personal sin experiencia. Gill et al.4 encuentran un moderado acuerdo entre enfermeras de Urgencias sin formación específica. Así mismo, Lindsay et al.5 hallaron un moderado acuerdo entre neurocirujanos y otros profesionales.

Si nos limitamos al ámbito de las UCI, Fisher et al.13 hallaron un buen acuerdo cuando las valoraciones eran realizadas entre personal de la UCI (médicos o enfermeras), pero el acuerdo era moderado en las valoraciones de neurólogos vs. personal de la UCI.

Heron14 y Juarez15 exploran la concordancia entre las valoraciones realizadas por enfermeras de intensivos, a través de grabaciones de 7 pacientes. Heron et al.14 reportan un alto acuerdo entre enfermeras de intensivos con diferentes subespecialidades (cuidados intensivos, coronarias, urgencias e intensivos neuroquirúrgicos) y Juarez et al.15, un acuerdo moderado-alto entre enfermeras y médicos, con diferentes niveles de formación académica y una antigüedad entre un mes y 22 años. Mientras que Juarez et al.15 no encuentran diferencias significativas cuando analizan la antigüedad ni la formación académica, Heron et al.14 sí hallaron diferencias significativas con respecto a la edad y el nivel académico, siendo las valoraciones más precisas las realizadas por enfermeras más jóvenes y por las enfermeras que tenían titulaciones académicas más altas.

Debido a la variabilidad encontrada y a la realización de los estudios en ámbitos diferentes al nuestro, donde no existen enfermeras especialistas en intensivos, nos planteamos como objetivo principal de este estudio evaluar la concordancia interobservador en la estimación de la GCS entre enfermeras de cuidados intensivos con un mínimo de 3 años de experiencia en críticos y estimar si la mayor experiencia profesional (3 vs. más de 13 años) de las observadoras influye en los resultados.

El objetivo secundario fue evaluar la concordancia interobservador en cada uno de los 3 componentes entre todas las observaciones realizadas (respuesta motora, respuesta verbal y respuesta ocular) de la GCS.

Estudio observacional, prospectivo y analítico realizado en la UCI del Hospital Universitario de Getafe, unidad que cuenta con 18 camas para pacientes críticos polivalentes. Este hospital es considerado de segundo nivel dentro del sistema de salud de la Comunidad de Madrid (SERMAS) y es referencia para el área sur de nuestra comunidad para Neurocirugía.

En este estudio, se ha observado que la valoración de la GCS por enfermeras de cuidados intensivos, con más de 3 años de experiencia, muestra una adecuada concordancia independientemente de la experiencia profesional.

Nuestros resultados se aproximan a los descritos en estudios previos. Fischer et al.13 reportan un buen acuerdo entre médicos y enfermeras de la UCI en la valoración global de la GCS (kappa=0,63), de la valoración ocular (kappa=0,74) y de la motora (kappa=0,78), y excelente en la valoración verbal (kappa 0,86). Por su parte, Holdgate et al.18 reportan en su estudio, incluyendo a 108 pacientes, un acuerdo interobservador excelente (kappa ponderado > 0,75) para los componentes verbal, motor y la GCS total e intermedio (kappa ponderado=0,40-0,75) para las respuestas oculares. Este estudio tiene una posible limitación ya que las valoraciones no eran realizadas simultáneamente, sino dentro de un intervalo de tiempo de 15 min y el estado neurológico podría haberse modificado en ese período de tiempo.

En el lado puesto está el estudio de Gill et al.4 que reportan un acuerdo moderado entre enfermeras de Urgencias en un estudio incluyendo a 116 pacientes. El porcentaje de acuerdo para la GCS total fue de un 32%; para el componente ocular, de un 74%; para el componente verbal, de un 55% y para el componente motor, de un 72%.

En el análisis de cada de uno de los componentes de la GCS, se observa una peor concordancia en la valoración verbal. A pesar de disponer de un algoritmo muy bien definido, es posible que cada una de las enfermeras observadoras no haya sido objetiva en la valoración si el lenguaje era confuso, inapropiado o comprensible. Esto podría ser un reflejo de la práctica habitual, donde posiblemente la enfermera responsable del paciente tenga más recursos para una mejor valoración que un observador externo sin ninguna relación previa con él. Starmark et al.19 refieren una incapacidad para evaluar el componente verbal en un 58% de los casos, debido a que precisaron intubación orotraqueal por la gravedad de la enfermedad neurológica. En nuestro caso, esta incapacidad la encontramos en el 57% de los pacientes. Para solventar esta limitación, que ya fue considerada por los autores de la GCS2, se han descrito diferentes estrategias como considerar la respuesta verbal con un punto (como es nuestro caso), reducir la escala a los componentes motor y ocular y registrar el componente verbal como una T para indicar que el enfermo está intubado o calcular, mediante modelos estadísticos, el componente verbal a partir de las puntuaciones de las respuestas ocular y motora.

La concordancia de las observaciones entre todas las enfermeras de nuestro equipo investigador ha sido excelente, tanto en la valoración global de la GCS como en cada uno de sus componentes. Las principales diferencias observadas han sido en pacientes con niveles de gravedad intermedios (GCS entre 9 y 12 puntos) donde se obtiene un acuerdo moderado. Estos resultados son similares a los reportados por Juarez et al.15, que no encuentran diferencias en sus valoraciones en un estudio incluyendo enfermeras participantes con una antigüedad entre un mes y 22 años.

Diferentes resultados han sido reportados en otros estudios. Heron et al.14, en su estudio con enfermeras de intensivos con diferentes subespecialidades, encuentran diferencias significativas según la edad de la observadora. Las enfermeras más jóvenes realizaban las valoraciones más precisas. Similares resultados reportan Rowley et al.3, en un estudio realizado con 4 grupos, 2 de ellos formados por estudiantes, otro grupo constituido por enfermeras recién graduadas y un cuarto grupo por enfermeras con 2 años de experiencia. En este estudio se reporta una diferencia de entre 1 y 5 puntos entre el grupo de enfermeras expertas y uno de los grupos de estudiantes. Esta diferencia de hallazgos con respecto a nuestro estudio puede deberse a que en estos 2 estudios3,14 había enfermeras con menos experiencia que en el nuestro; mientras que en el primer estudio14 la experiencia de las enfermeras oscilaba entre menos de un año y más de 10 años, el segundo estudio3 comparaba enfermeras de 2 años de antigüedad con estudiantes.

Una de las limitaciones del estudio podría ser la experiencia de las enfermeras observadoras, siempre superior a 3 años. Hemos considerado que aquellas enfermeras con menos de 3 años, suelen consultar con enfermeras de más experiencia sus valoraciones, mientras que las enfermeras con más de 3 años no consideran necesaria esta consulta de forma habitual. Aunque la selección de enfermeras ha sido intencionada, podría ser una limitación. Otra limitación importante es el tamaño de la muestra de pacientes. El cálculo fue realizado para detectar modificaciones en las valoraciones globales de la GCS de un punto, pero no para realizar análisis de subgrupos.

En conclusión, la valoración de la GCS por enfermeras de cuidados intensivos muestra una concordancia excelente, tanto en la valoración global como en cada uno de sus componentes. Según nuestros resultados, la experiencia de las enfermeras observadoras no influye en las valoraciones.

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.