El traumatismo craneal (TC) es una de las principales causas de mortalidad y discapacidad en adultos de edades comprendidas entre los 20 a 44 años. Es principalmente causado por accidentes de tráfico y caídas desde diferente altura1. Se estima que 1,5 millones de TC se atienden cada año en los servicios de urgencia de Estados Unidos y mueren 50.0002. La incidencia varía según el área geográfica en la que nos centremos; se estima una tasa global de incidencia de TC en Europa alrededor de 235 casos por 100.000 habitantes3.

En España la tasa de incidencia anual de altas hospitalarias con diagnóstico principal de traumatismo craneoencefálico durante el periodo comprendido entre los años 2000 a 2008 se ha estimado en 477,8 casos por millón de habitantes. En nuestro país cada año ingresan en los hospitales 20.000 personas por TC, observándose una tendencia decreciente de causa por accidente de tráfico y aumentando por otros mecanismos, como las caídas4.

El progreso en el tratamiento y cuidados en las unidades de críticos ha llevado a un aumento en el número de los pacientes que sobreviven a la lesión cerebral aguda tras un traumatismo; estos pasan por diferentes estados de alteración del nivel de consciencia antes de una recuperación y comunicación funcional5.

Existe una gran heterogeneidad entre pacientes con lesión cerebral traumática, dando como resultado una variabilidad en la gravedad de las lesiones6, y en consecuencia en su evolución y comportamiento ante distintos estímulos o situaciones.

La investigación sobre dolor en el paciente crítico con TC se ha centrado más en el periodo de rehabilitación y de dolor crónico5, así como en las secuelas psíquicas que este genera: ansiedad, depresión y trastornos del sueño, siendo el dolor en el periodo agudo el que ha recibido menor atención6.

El método de evaluación del dolor necesita ser adaptado a la capacidad de comunicación del paciente7–9. Según las últimas recomendaciones los signos fisiológicos no son sensibles para la detección del dolor, siendo los indicadores observables de comportamiento o conductuales los que deben ser utilizados para su valoración en pacientes no comunicativos7,8,10,11, de modo que ante pacientes con lesión cerebral traumática grave-moderada en la fase no comunicativa se deben utilizar herramientas adaptadas.

La evidencia es limitada sobre la adecuación de los indicadores conductuales de las herramientas de valoración del dolor en los pacientes con TC12, sin embargo parece que hay un consenso en relación con un patrón típico de las conductas que podrían ser utilizadas para la detección de dolor en estos pacientes, como son: el aumento de los movimientos del cuerpo, expresiones faciales, cambios en el tono muscular y la desadaptación de la ventilación mecánica9,10,13. Actualmente existen diversas herramientas validadas para valorar el dolor en los pacientes no comunicativos, entre ellas la Escala de conductas indicadoras de dolor14 (ESCID), desarrollada y validada por Latorre Marco en el año 2010, que incluye los ítems anteriores.

Está ampliamente demostrado que un inadecuado manejo y tratamiento del dolor genera respuestas de estrés, como el aumento del consumo de oxígeno, hiperglucemia, cambios en la tensión arterial y frecuencia cardiaca que ejercen un efecto perjudicial en la recuperación del paciente, concretamente el dolor agudo provoca una estimulación simpática que afecta a la presión intracraneal (PIC) de forma negativa11,13. Por lo tanto, una adecuada valoración y manejo del dolor forman parte del proceso de cuidados de estos pacientes en la fase aguda9,15. Además, este tiene el potencial de empeorar la condición clínica de los pacientes con TC y afectar a su recuperación a largo plazo. El dolor agudo no tratado podría desempeñar un papel importante en el desarrollo de dolor crónico que tiene una prevalencia del 32% en pacientes con TC moderado-grave y del 75% en aquellos con TC leve16.

En el paciente politraumatizado con TC, además del dolor inherente a sus lesiones traumáticas, este puede verse agravado por muchos procedimientos que se llevan a cabo como parte del tratamiento y cuidados en la fase aguda, experimentando todavía mayores niveles de dolor, entre ellos la cirugía, técnicas invasivas para la monitorización y la ventilación mecánica.

Como parte del cuidado enfermero rutinario en la UCI en pacientes no comunicativos con ventilación mecánica, se encuentra la aspiración de secreciones traqueales10,11. Este procedimiento está descrito como doloroso, con distintos niveles de dolor según la población de estudio17. En el paciente con TC existen pocos estudios sobre dolor; así, el objetivo de este estudio piloto es evaluar la respuesta al dolor en el paciente con TC moderado-grave a través de ESCID ante un procedimiento enfermero común: la aspiración de secreciones traqueales.

Estudio piloto observacional longitudinal prospectivo, realizado en una unidad monográfica de pacientes con traumatismo grave con 8 camas y un box para la atención inicial, en el Hospital Universitario 12 de Octubre del Servicio Madrileño de Salud, de septiembre a diciembre de 2012.

En el periodo de estudio fijado, de aquellos sujetos que cumplieron criterios de inclusión se valoró el dolor en 27 pacientes, con una mediana de edad de 38 (20-86) (RI 66), de los cuales el 66,67% (18) eran hombres y el 33,33% (9) mujeres.

El mecanismo causal del traumatismo queda representado en la figura 1.

Figura 1.

Mecanismo causal.

(0.05MB).

El 18% (5) presentó un TC moderado y el 82% (22) grave. La media del GCS de ingreso fue de 5±2,6. Además, también tuvieron otras lesiones asociadas en un 67% (18), de estas la más frecuente fue el traumatismo ortopédico en un 78% (14), seguido del traumatismo torácico 67% (12), traumatismo abdominal 33% (6) y, por último, el traumatismo facial, pélvico y raquídeo con un 17% (3) cada uno de ellos.

El 52% (14) de los pacientes fueron sometidos a cirugía como parte del tratamiento agudo; según el tipo la más frecuente fue la neurocirugía en el 33% (9), seguida de la cirugía ortopédica en el 15% (4) y la combinación de cirugía abdominal-ortopédica en el 4% (1).

La clasificación del tipo de lesión cerebral que presentaron los pacientes según el TCDB se representa en la figura 2.

Figura 2.

Tipo de lesión.

(0.06MB).

En la tabla 2 se observa la evolución de las puntuaciones medias de GCS y RASS en los días 1, 3 y 6 respectivamente de valoración del dolor.

La dosis de analgesia y sedación, tanto administrada de forma continua como en forma de bolos, en los 3 días de valoración se refleja en la tabla 3. En el 100% de los pacientes se utilizó midazolan como sedante y cloruro mórfico como analgésico, ambos administrados de forma continua. Para el refuerzo en forma de bolos se utilizó midazolan y fentanest.

El porcentaje de pacientes que recibieron analgesia en forma de bolos fue del 29% (8) el día 1, del 11,1% (3) el día 3 y del 14,8% (4) el día 6. Respecto al número de bolos que recibieron los pacientes en los 3 días de valoración fueron el día 1 8 bolos de analgesia y 12 de sedación, el día 3 3 bolos de analgesia y 7 de sedación y el día 6 4 bolos de analgesia y 4 de sedación. Ningún bolo de sedoanalgesia fue administrado para la realización de la técnica. El tiempo desde la administración del bolo de sedación y/o analgesia a la realización del procedimiento fue superior a 60min en los 3 días de valoración, a excepción del día 6, en el que la administración del bolo de analgesia hasta la realización de la aspiración de secreciones traqueales es de 30min.

No se observan diferencias estadísticamente significativas en la dosis de sedación y de analgesia en los 3 días de valoración en los pacientes que recibieron cirugía respecto a los que no la recibieron: sedación en el día de observación 1, 3 y 6: p=0,207; p=0,727; p=0,173 respectivamente y de analgesia: p=0,853; p=0,213, p=0,310 correspondiente a los días 1, 3 y 6 de observación respectivamente.

La media de dolor en la aspiración de secreciones traqueales, con un IC del 95% en los 3 días de valoración, fue el día 1 3,18±2,6 (IC: 1,84-4,52), el día 3 2,59±2 (IC: 1,56-3,62) y el día 6 3,94±2,3 (IC: 2,76-5,13). En cuanto al estímulo no doloroso: día 1 0,52±1,6 (–0,34-1,40], día 3: 0,00 y día 6: 0,29±0,4 (0,05-0,53).

Al analizar las puntuaciones medias de la escala ESCID en los 3 días de valoración y durante los 3 momentos de observación se objetiva que durante la realización de la aspiración de secreciones traqueales se produce un aumento de la puntuación total de ESCID de manera estadísticamente significativa. Esta diferencia se aprecia también el día 6 de valoración, en el procedimiento no doloroso (tabla 4).

Al comparar entre sí las medias de dolor obtenidas en los 3 días de valoración: día 1, 3 y 6, no se encontraron diferencias estadísticamente significativas (p=0,243) entre los niveles de dolor de los días de valoración.

En cuanto a la puntuación de dolor en función de si habían recibido cirugía o no, no se encontraron diferencias significativas en los 3 días de valoración, con p=0,903, p=0,381, p=0,408 respectivamente los días 1, 3 y 6.

Respecto al comportamiento de las variables hemodinámicas en los días de valoración y frente a los 2 estímulos, doloroso y no doloroso, se observa que las diferencias de las puntuaciones obtenidas antes y durante el procedimiento, así como durante y después del mismo, aumentan de forma significativa en la aspiración de secreciones traqueales el día 1 en la FC, el día 3 en la FR y el día 6 de la FC y FR. Cuando se comparan las puntuaciones antes y después no se evidencian diferencias estadísticamente significativas. En el procedimiento no doloroso no se producen modificaciones significativas en ninguno de los días de valoración (tabla 5).

El porcentaje de puntuación de los ítems de la escala ESCID en los 3 días de valoración durante la aspiración de secreciones traqueales se observa en la figura 3.

Figura 3.

Puntuación de los ítems de la escala en los 3 días de valoración durante la aspiración de secreciones traqueales.

(0.1MB).

Los ítems que se modificaron el día 6 en el procedimiento no doloroso son la tranquilidad en el 17,6% y el tono en el 5,9%.

Además, se registraron otros indicadores de la mímica facial más propios de pacientes con lesión craneal. El 48,1% (13) de los pacientes presentó conductas faciales distintas de fruncir el ceño y apretar los dientes: parpadeo con ojos cerrados en el 22,2% (6), apertura de ojos en el 18,5% (5) y chupeteo de TOT y bostezo con un 3,7% (1) cada uno.

La media de dispositivos invasivos en los días de valoración fue el día 1 de 8 dispositivos, seguido de 7 el día 3 y de 6 el día 6. Los que se mantienen los 3 días de valoración son el TOT, la sonda gástrica, el catéter venoso central, el catéter arterial y la sonda vesical. Los días 1 y 3 además el catéter intraparenquimatoso.

Existen pocos estudios en pacientes con lesión craneal traumática que nos permitan dar una descripción adecuada de los indicadores de dolor en este tipo de enfermos7 y que contemplen la valoración de los mismos, siguiendo una secuencia temporal que permita objetivar cómo varía el dolor a lo largo de la evolución del paciente13.

La muestra estudiada sigue el comportamiento epidemiológico típico de este tipo de pacientes; una población joven, donde los hombres presentan mayor lesión cerebral traumática respecto a las mujeres, concretamente una relación 2:1 respectivamente1, siendo uno de los mecanismos lesionales más frecuentes de la muestra las caídas, coincidiendo con otras publicaciones1,3,4.

El nivel de sedación influye en la respuesta al dolor11, y así ocurre en nuestra muestra, donde los pacientes en el día 3 tienen una menor puntuación de dolor coincidiendo con la mayor dosis de sedación administrada.

Respecto a la administración puntual de sedación y analgesia previa a la técnica, nuestros resultados muestran un mayor número de bolos administrados que los publicados por Arroyo-Novoa22, donde se administró analgesia 1h antes a un 5% de los pacientes de una muestra de 30. En nuestra serie ese porcentaje oscila de un 11,1 al 29% según el día de valoración, utilizándose más bolos de sedación que de analgesia. La aspiración de secreciones traqueales es un procedimiento frecuente, no programado y corto en el tiempo que hace que se infraestime su potencial de dolor, y no permite en muchas ocasiones administrar analgesia de forma previa a su realización.

La mayoría de los pacientes con enfermedad traumática son sometidos a tratamiento quirúrgico en la fase aguda; al contrario de lo publicado por Lee et al.13 los niveles de sedoanalgesia son similares independientemente de si han recibido o no cirugía, no encontrándose diferencias en los niveles de dolor de un grupo respecto a otro. En el estudio de Lee et al.13 también se hace un análisis temporal de la evolución del dolor utilizando la herramienta Critical Care Pain Observation Tool (CPOT); sus resultados, a pesar de utilizar un instrumento de valoración diferente y de que sus pacientes presentaban un mayor GCS con respecto a los recogidos en nuestro estudio, el comportamiento de las puntuaciones de dolor durante los 6 primeros días de estancia en UCI ante la aspiración de secrecciones traqueales es similar, partiendo de un nivel de dolor leve-moderado el día 1, que disminuye el día 3 y aumenta el día 6. La secuencia de seguimiento en la muestra de Lee et al.13 es mayor, porque la escala CPOT permite la valoración del dolor cuando el paciente ya no está sometido a ventilación mecánica invasiva. En nuestros pacientes a partir del día 5 se comienza con el descenso de la sedoanalgesia y se inicia la fase de weaning, y en algún caso están comunicativos (de forma no verbal), a pesar de tener tubo orotraqueal, siendo necesario utilizar otro instrumento diferente para valorar el dolor, ya que la herramienta utilizada en nuestra muestra solamente es válida en la fase de ventilación mecánica invasiva y no comunicativa.

Gelinas et al., en su estudio7 sobre indicadores fisiológicos y de comportamiento ante pacientes conscientes e inconscientes, objetivó que la precepción del dolor variaba en función del grado de consciencia, siendo aquellos pacientes con una mejor respuesta de GCS los que mejor percibían el dolor. Lee et al.13 observa un comportamiento similar, obteniendo mayores puntuaciones de dolor cuando aumenta el GCS. En nuestra serie se objetiva una mayor puntuación de dolor el día 6, coincidiendo con una mayor puntuación de GCS.

Los ítems de la escala siguen el mismo comportamiento al descrito anteriormente sobre la secuencia de las puntuaciones de dolor en los días de valoración, a excepción del ítem que hace referencia a la adaptación a la ventilación mecánica; este último probablemente esté artefactado por la propia técnica de aspiración de secreciones traqueales o por problemas ventilatorios, lo que produce que sea el que más se altere y sesgue la puntuación total de dolor9, influyendo de igual modo en el valor que toma la frecuencia respiratoria durante el procedimiento. El ítem de comportamiento facial es el que ha tenido más porcentaje de alteración frente al estímulo doloroso, además de la mímica de dolor que contempla: ceño fruncido y morder el tubo orotraqueal; también se han observado otros patrones atípicos de comportamiento de expresión facial como la apertura de ojos o el parpadeo con ojos cerrados, descritos en otros trabajos7,9,10, que son considerados propios o específicos de los pacientes con TC, siempre teniendo en cuenta que ciertos comportamientos, como el chupeteo del tubo orotraqueal, pueden indicar lesión difusa. Por otro lado el ceño fruncido en estos pacientes con TC no es tan evidente como en otras series médicas9,10. El ítem de confortabilidad es el más difícil de valorar en pacientes con altos niveles de sedación y bajo nivel de consciencia, lo que unido a la propia técnica, que es rápida y corta en el tiempo, dificulta determinar si el paciente es capaz de calmarse ante el tacto y la voz o por el cese del procedimiento. Probablemente en técnicas más largas en el tiempo y con menores niveles de sedoanalgesia se pueda valorar mejor este ítem.

En el estudio de Payen et al.11 las variaciones en el estado hemodinámico no se asociaron con cambios en la puntuación de la herramienta de medición del dolor, lo que indica que no están necesariamente relacionadas con este. En nuestro estudio estas variables tampoco siguen una secuencia clara respecto al estímulo nocivo/no nocivo, aunque sí se aprecia un incremento de la FC durante la realización de la técnica dolorosa el día 1 y 6. Sin embargo, otros autores como Arbour y Gélinas10 encontraron en sus resultados una variación fisiológica mayor en pacientes con daño cerebral, sobre todo la TA y la FC.

Respecto al estímulo no doloroso en el día 6, las puntuaciones antes-durante y durante-después fueron significativas durante el roce con la gasa, pero la puntuación no llega a un valor de 1 durante el estímulo no doloroso, por tanto la significación clínica de esta diferencia podría indicar que quizás la escala ESCID no discrimina entre dolor y reacción a estímulo en estos pacientes. El día 6, al disminuir la sedación, los pacientes están más receptivos ante los estímulos externos, así los items de la escala que se alteran durante el procedimiento no doloroso son de aumento de tono o movimiento, en ningún caso se objetivan variaciones de la mímica facial ni la desadaptación a la VM que pueden sobreestimar la puntuación de dolor.

La medición de un estímulo no doloroso sirve de grupo control para poder aproximarnos de manera más exacta al dolor producido por la aspiración de secreciones; nuestros resultados muestran un aumento significativo de la puntuación ESCID durante este procedimiento cuando lo comparamos con el estímulo no doloroso. Además la realización de una medición previa a cada procedimiento nos permite conocer la situación basal del paciente y asociar la diferencia observada entre antes y durante el dolor producido por la técnica, así los días 1 y 3 entre antes-durante no hay diferencias con respecto al procedimiento no doloroso, coincidiendo con Schnakers5, que evaluó utilizando la herramienta Nociception Coma Scale (NCS) el comportamiento ante 3 condiones: basal, táctil-no nociva y nociva en pacientes en estado vegetativo o con mínimo estado de consciencia, encontrando diferencias en las puntuaciones entre el estado basal y nocivo, esimulación táctil-no nociva y nociva, no encontrándose ante la condición basal y la manipulación táctil-no nociva.

Durante la aspiración de secreciones traqueales en pacientes con TC en los 6 primeros días de estancia en UCI se objetiva un dolor leve-moderado mediante la escala ESCID.

La escala ESCID es una herramienta útil para detectar dolor en los pacientes de esta muestra, pudiendo ser válida también para adecuar la analgesia.

Es necesaria una mayor investigación del dolor en pacientes con TC para definir de una manera más precisa sus indicadores propios de comportamiento y poder diseñar escalas adaptadas.

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.