El sueño es definido como «un estado fisiológico necesario y reparador, normalmente periódico y reversible, caracterizado por una depresión de los sentidos, de la conciencia, de la motricidad espontánea, en el que la persona puede despertarse con estímulos sensoriales»1. Se le asignan propiedades tales como la restauración homeostática del sistema nervioso central y del resto de los tejidos, conservación de la energía, eliminación de recuerdos irrelevantes y conservación de la memoria perceptiva. Además participan en la regulación de procesos fisiológicos con demostrada variabilidad circadiana como el control de la temperatura corporal, la secreción hormonal (cortisol), el tono muscular liso de bronquios y arterias influyendo en la frecuencia cardiaca y la perfusión sistémica y coronaria, así como también sobre el sistema inmunológico2–4.

Se establecen dos etapas distintas durante el sueño: el sueño de movimientos oculares rápidos (fase REM o sueño paradójico) y el sueño de ondas lentas (fase no-REM). La fase no-REM está compuesta por cuatro estadios, relacionados con la profundidad del sueño. Los estadios 1 y 2 corresponden al sueño ligero, mientras que los estadios 3 y 4 corresponden al sueño profundo. El sueño se inicia con la fase I no-REM para progresar hasta la fase IV, volviendo de nuevo a la fase III, de ahí a la fase II y por último daría paso al sueño REM. Esta progresión de unos estadios a otros, constituye un ciclo de 90 min, el cual se repite en dos ocasiones para después continuar con ciclos en los que las fases III y IV no-REM van desapareciendo progresivamente a la vez que va aumentando la fase REM, de modo que en un periodo de sueño de 8 h se pueden originar de 4 a 6 ciclos. Cuando las personas se despiertan en alguna de las fases de estos ciclos, el descanso se ve interrumpido, por lo que tienen que volver a conciliar el sueño desde el primer estadio de la fase no-REM. Al sueño REM, el cual dura un 20-25% del total del sueño, se le atribuye el descanso emocional y psíquico del individuo, mientras que al sueño no-REM se le confiere un poder de restauración física del organismo3–9.

La literatura refiere que en los pacientes gravemente enfermos la fase REM tiene una duración del 6% del total del sueño siendo además las fases III y IV no-REM menos frecuentes. Igualmente estos pacientes presentan despertares frecuentes y fragmentación del sueño. Algunos grupos de investigadores han tratado de explicar la estrecha interrelación que existe entre los procesos de sueño y el estado general de salud física, psicológica y de la conducta, concluyendo que la ausencia de un sueño reparador podría llegar a retrasar el proceso de recuperación de la enfermedad3–8.

Sin embargo, el sueño de los pacientes ingresados en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) es una de las dimensiones menos estudiadas por los profesionales que en ellas trabajan, probablemente porque asumen con cierto conformismo que un sueño escaso y de mala calidad es común en los pacientes ingresados que permanecen conscientes en unidades de estas características7,8. A los factores derivados de la propia enfermedad como pueden ser el dolor, la inmovilidad, la administración de cuidados, etc. hay que añadir limitaciones estructurales (unidades abiertas sin apenas luz natural ni privacidad en algunos casos) y ambientales (ruido, exceso de luz artificial, etc.) que caracterizan a la mayoría de las unidades de intensivos. Nicolás et al.7, Gómez8 y Redeker et al.10 analizaron en sus respectivas investigaciones varios factores que interrumpieron el sueño de los pacientes durante su ingreso en UCI, identificando como factores principales el ruido, las luces, la incomodidad del paciente, el dolor, la atención continua por parte del personal de enfermería y el consumo posquirúrgico de opioides. En el caso concreto de los pacientes sometidos a cirugía cardiaca, la literatura reproduce cómo más del 50% de los pacientes refiere tener un sueño de baja calidad, con frecuentes interrupciones y ciclos de sueño irregulares durante su estancia en UCI10–13.

Motivados por el interés de la cuestión y sobre todo porque no existían experiencias investigadoras anteriores al respecto en la unidad objeto de estudio, nos propusimos los siguientes objetivos.

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  Describir la calidad del sueño durante las dos primeras noches de ingreso en la UCI sometidos a cirugía cardiaca.

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  Identificar y cuantificar los principales factores condicionantes del sueño.

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    Características individuales.

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    Factores ambientales.

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    Consumo de analgésicos opiáceos.

El número de pacientes que completaron el estudio durante las dos noches y que componen la muestra de este estudio es de 66 individuos, de los cuales el 73% corresponden a varones (N=48) y el 27% a mujeres (N=18), con una edad comprendida entre 25 y 83 años (media de 65±11,57 años). El tipo de intervención más frecuente fue el recambio valvular 48% (N=32), seguido del bypass coronario 41% (27) y el 11% (N=7) restante correspondió a otro tipo de intervenciones (cirugía mixta valvular y coronaria, mixomectomías, malformaciones congénitas, etc.).

Los resultados del cuestionario de RCSQ, relativos a la calidad del sueño durante las dos primeras noches de ingreso en UCI, muestran que la puntuación media obtenida tras la 1.a noche fue de 50±27mm y 53±24mm tras la 2.a noche, obteniendo una valoración global de 51±20mm. Las puntuaciones medias otorgadas a cada uno de los ítems presentes en el RCSQ a lo largo de las dos noches evaluadas han sido representadas en la tabla 2.

Durante la primera noche de ingreso en la UCI la puntuación más alta fue obtenida en el ítem «conciliación inicial del sueño» siendo la puntuación más baja adjudicada al ítem «profundidad del sueño». Por el contrario, durante la segunda noche de ingreso, el ítem «al despertar se dormía casi de inmediato» del cuestionario fue al que los pacientes procuraron la puntuación más alta. Sin embargo, la puntuación más baja fue designada de nuevo al ítem «profundidad del sueño» siendo puntuado de manera igualmente negativa el ítem «apenas se despertó».

Evaluando las puntuaciones medias del sueño total en UCI, observamos que durante las dos noches a estudio el ítem «profundidad del sueño» fue el que obtuvo la menor puntuación. La mayor puntuación fue adjudicada a los ítems «conciliación inicial del sueño» y «al despertar se dormía casi de inmediato».

Según las puntuaciones totales obtenidas, la clasificación anteriormente definida por el RCSQ establece que tras la primera noche el 31,8% (N=21) de los pacientes durmió mal, el 33,3% (N=22) durmió regular y el 34,8% (N=23) refirió dormir bien. Durante la segunda noche en cambio, el 19,7% (N=13) refirió dormir mal, frente al 43,9% (N=29) que calificó su sueño de regular y del 36,4% (N=24) que afirmó dormir bien.

Tras finalizar el periodo de monitorización durante las 2 primeras noches de postoperatorio, registramos cómo el 25,75% (N=17) de los pacientes durmió mal, el 38,6% (N=25) de los pacientes calificó su sueño de regular y el 35,6% (N=24) refirió haber dormido bien.

Considerando en primer lugar las puntuaciones obtenidas en el cuestionario RCSQ según género, la puntuación media obtenida durante la primera noche por las mujeres fue de 57±26mm frente a los 47±28mm de los hombres, y durante la segunda fue de 56±27mm en las mujeres y 52±24mm en los hombres. No obstante, la diferencia no alcanzó significación estadística. La calidad del sueño obtuvo una puntuación superior en los pacientes con edad igual o superior a 65 años únicamente durante la primera noche, puesto que en la segunda fueron los pacientes menores de 65 años los que obtuvieron mayor puntuación en el cuestionario RCSQ. Durante la primera noche la puntuación media que fue alcanzada por los pacientes con edad igual o superior a 65 años fue de 61±24mm, en comparación con los 43±27mm que le adjudicaron los pacientes menores de 65 años (p=0,019).

Durante la primera noche de ingreso en UCI, el malestar 33±31mm y el dolor 32±33mm fueron los factores interruptores del sueño que mayor puntuación obtuvieron seguidos por las alarmas de los monitores 23±27mm y las voces de los profesionales 21±29mm. Los factores de menor impacto durante el sueño nocturno fueron los cuidados enfermeros 16±22mm, la luz ambiental 15±24mm y en el último lugar, la cercanía de otros pacientes 10±20mm. El mismo esquema se repite en la segunda noche siendo de nuevo el malestar 31±30mm y el dolor 29±29mm factores de mayor intensidad, seguidos de mayor a menor por el ruido de las alarmas de los monitores 29±27mm y las voces de los profesionales 27±28mm, la presencia de luz ambiental permanente 18±21mm, la cercanía de otros pacientes 16±27mm y en último lugar los cuidados enfermeros 12±18mm. Los valores obtenidos para cada una de las noches respecto a cada uno de los factores ambientales analizados se representan en la figura 2.

Figura 2.

Representación gráfica de las puntuaciones medias obtenidas en relación con los factores ambientales de alteración del sueño.

(0.13MB).

El último factor ambiental analizado fue la distancia cama-control de enfermería según los tres grupos establecidos. La media del primer grupo en el RCSQ (distancia cama-control enfermería<5,50 metros) fue de x¯ 54±25mm, en el segundo grupo (distancia cama-control de enfermería 5,50 ≤ 10 metros) fue de x¯ 50±19mm y para el tercer grupo (distancia cama-control de enfermería>10 metros) la media se sitúa en x¯ 52±20mm. No se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre grupos de pacientes en función de la distancia al control de enfermería. Analizando individualmente cada uno de los factores que condicionaron el sueño de los pacientes según la distancia que existía entre la cama de cada uno de ellos y el control de enfermería obtuvimos que para los pacientes que permanecían a una distancia inferior a 5,50 metros del control de enfermería, los factores que más condicionaron su descanso nocturno fueron las voces de los profesionalesx¯ 25±20mm, el dolorx¯ 21±27mm y el ruido de las alarmasx¯ 18±21mm. Los factores que menos interrupciones causaron en el sueño de este grupo de pacientes fueron la cercanía de otros pacientesx¯ 6±13mm y la luz/temperatura ambientalx¯ 12±16mm.

Observando a los pacientes que se encuentran a una distancia del control de enfermería de entre 5,50 y 10 metros, cabe decir que los primeros puestos los ocupan el malestarx¯ 40±24mm, el ruido de las alarmasx¯ 38±22mm y las voces de los profesionalesx¯ 36±27mm. En el último lugar se encuentra el factor intervenciones de enfermeríax¯ 21±16mm.

Sin embargo, según los pacientes que se ubicaban a una distancia mayor de 10 metros, el factor más molesto durante el descanso nocturno fue considerado el dolorx¯ 41±26mm, seguido del malestarx¯ 31±25mm. Los últimos puestos los ocupan los factores cercanía de los pacientesx¯ 7±15mm e intervenciones de enfermeríax¯ 10±11mm (fig. 3).

Figura 3.

Puntuaciones medias de los factores condicionantes del sueño según distancia cama-control.

(0.12MB).

El consumo de morfina como analgésico postoperatorio descrito en la tabla 3 no establece significación estadística alguna entre los diferentes grupos ni ningún patrón de relación lineal entre el consumo de cl. mórfico y la calidad del sueño posquirúrgico (r=0,087).

Tras analizar las puntuaciones obtenidas en el RCSQ podemos señalar que en la muestra de pacientes de nuestro estudio predominó un sueño calificado como regular con rápida conciliación de sueño inicial, con despertares frecuentes y rápida conciliación del sueño tras los mismos. Durante la primera noche, el aspecto peor valorado por los pacientes fue la profundidad del sueño, aunque conseguían una rápida conciliación inicial del mismo. También en la segunda noche prevaleció un sueño ligero pero en este caso predominaron los despertares frecuentes aunque con rápida conciliación del sueño tras los mismos. El estudio realizado por Nicolás et al.7, reflejó resultados similares a los nuestros, siendo la conciliación inicial y la conciliación del sueño tras los frecuentes despertares nocturnos las áreas del sueño mejor valoradas por los pacientes. El aspecto con puntuación más baja del cuestionario fue para ambos grupos el número de despertares nocturnos.

De igual modo ni en la investigación de Nicolás et al.7 ni en nuestro caso podemos afirmar que el sueño postoperatorio puede verse modificado en función de variables individuales como género y edad ya que la única existencia de significación estadística encontrada durante la primera noche, en la que se demostraba que los pacientes con edad igual o superior a 65 años tuvieron un sueño de mejor calidad que los menores de 65 años, es considerada un hallazgo casual o asociado a otros factores ligados a la edad difíciles de determinar en conjunto (dolor, ansiedad, etc.), teniendo en cuenta que durante la segunda noche los resultados variaron y dejaron de tener una asociación significativa.

En cuanto a los factores que interfirieron en la calidad del sueño de los pacientes, el dolor y el malestar provocado por los diferentes dispositivos de monitorización, drenajes, cama extraña, entre otros, fueron los principales factores que según los pacientes interfirieron durante el sueño nocturno las dos primeras noches de estancia en la UCI. Aun así, durante la segunda noche hubo otro factor que obtuvo la misma puntuación que el dolor y fue el ruido de las alarmas de los monitores o equipos. Durante la primera noche, este último factor se situaba en el tercer puesto de los factores que más influyeron en el sueño. El ruido causado por las voces de los profesionales también fue un factor que obtuvo una alta puntuación tanto en la primera como en la segunda noche, pero situándose por debajo de los factores hasta ahora mencionados. Si agrupamos estos dos últimos factores en fuentes de ruido de la UCI, concluimos que el tercer factor que más interfirió en el sueño de los pacientes fue estimado como el ruido ambiental. Los factores que resultaron incomodar en menor grado durante el descanso nocturno y obtuvieron puntuaciones más bajas fueron, ordenados de mayor a menor puntuación: luz ambiental, cuidados enfermeros y cercanía de otros pacientes.

También en este caso nuestros resultados son similares con los de otras investigaciones previas que reflejan cómo el dolor es el principal condicionante del sueño9,12,15 posquirúrgico e identifican el ruido procedente de las alarmas de los monitores como el factor ambiental que más interrumpe el sueño de los pacientes9. El ruido es un factor muy mencionado en la literatura entre los factores que condicionan el sueño16–20 y no debe menospreciarse su impacto sobre el estrés que puede llegar a generar sobre los pacientes, desencadenando un estado de estimulación simpática y sobreexcitación no beneficiosa para la recuperación de los pacientes cardiacos6. La Organización Mundial de la Salud considera que los niveles de ruido dentro de un hospital deben ser menores de 30dB durante la noche para evitar alteraciones del sueño, sin embargo en la práctica se ha visto que estos niveles dentro de una UCI pueden llegar a ser de 50-70dB (comparables al ruido de una oficina de trabajo)9,12,21 en determinados momentos y zonas de trabajo (farmacia, control de enfermería, etc.). En nuestra unidad con distribución lineal de los pacientes la zona con mayor número de factores ambientales no recomendables durante el descanso nocturno es el control de enfermería (alarmas de monitorización central y voces del personal) que queda unido a la farmacia (luz artificial y ruido durante carga de medicación). Sin embargo el hecho de que el sueño está influenciado por múltiples factores extraambientales queda patente al segregar a los pacientes en grupos en similares condiciones ambientales según la distancia que se encontraban respecto al control de enfermería. En nuestra investigación los pacientes que permanecían en una cama a una distancia inferior a 5,50 metros del control puntuaron el sueño de mejor calidad durante las dos primeras noches de ingreso en UCI. Sin embargo, los segundos que adjudicaron mejor puntuación a la calidad del sueño fueron los que se situaban a más de 10 metros del control y los pacientes que se situaban a una distancia intermedia (5,50 ≤ 10 metros), obtuvieron la menor puntuación. Por lo tanto no se ha podido establecer una relación de proporcionalidad de la calidad del sueño en función de la distancia del paciente respecto a las zonas con menores niveles ambientales de ruido y luz artificial. Sí que verificamos como son los pacientes más alejados del control de enfermería los que refieren mayores niveles de dolor y malestar como responsables de la falta de descanso nocturno, parámetros estos que deberían ser similares en todas las camas de la unidad. De hecho el dolor es el único factor que se incrementa progresivamente para cada grupo de camas más alejado del control de enfermería. Estos resultados podrían hacernos pensar en cierta falta de atención por parte del personal del turno de noche para aliviar el dolor y el malestar mediante las medidas de analgesia y bienestar necesarias. Sin embargo aunque no podemos validar esta hipótesis puesto que no poseemos de la información suficiente para su individualización por paciente (bolos de analgesia suministrados, número de cambios posturales por noche, etc.) nos parece un resultado relevante.

En cuanto a los factores ambientales parece lógico observar cómo los pacientes que permanecieron más próximos al control de enfermería (< 5,50 metros) durante las dos noches de ingreso en la UCI, afirmaron que lo que más interfirió durante su sueño nocturno fueron las voces de los profesionales. Como en nuestro caso varios investigadores corroboran que los pacientes que se encuentran más próximos al control de enfermería son los que más quejas presentan sobre el nivel de ruido procedente de las conversaciones de las enfermeras5,7,15,20,21. Sin embargo, a diferencia de nuestro estudio en el que no encontramos diferencias significativas según la distancia del paciente al control de enfermería, varias investigaciones aseguran que la luz artificial también supone un elemento muy perturbador durante el sueño nocturno de los pacientes, ya que la exposición a esta luz a la que se ven expuestos en una UCI dificulta la orientación entre el día y la noche lo que contribuye a una pérdida del ritmo circadiano vigilia-sueño. Como consecuencia, los pacientes duermen mucho durante el día, lo que favorece las interrupciones del sueño nocturno6,7. De hecho, un estudio publicado en el año 2004 por la revista Intensive Care Medicine revela que casi la mitad del tiempo total del sueño en pacientes críticamente enfermos puede ocurrir durante el día5.

Los pacientes que fueron incluidos en el estudio habían sido sometidos a intervenciones en las que fue necesaria la realización de esternotomías en todos los casos. Estos procedimientos, al producir niveles elevados de dolor en el postoperatorio inmediato suelen requerir la administración de analgésicos opiáceos para el alivio del mismo, dada su potencia analgésica y rapidez de acción. Sin embargo, este efecto beneficioso contrastaría con los resultados obtenidos en varios estudios realizados por diferentes investigadores, en los cuales se explica que el cloruro mórfico disminuye las fases III y IV no-REM y la fase REM del sueño, pudiendo provocar que los pacientes se despierten con mayor frecuencia y tengan un sueño más ligero3,5,7. A estos efectos la recomendación actual sería suspender los opiáceos lo antes posible o administrarlos en la dosis más baja posible para poder lograr los resultados terapéuticos deseados22.

Con los resultados que hemos obtenido en este trabajo, y a diferencia de los estudios mencionados, no hemos podido establecer una asociación significativa entre la calidad del sueño y el consumo de analgésicos opiáceos. Si fuera cierto que el cloruro mórfico interfiriera en las fases del sueño, nuestros pacientes deberían haber dormido peor a mayor dosis de fármaco. Para poder establecer conclusiones certeras al respecto deberíamos plantear un escenario ideal y aparentemente imposible de conseguir en el que todos los pacientes presentaran las mismas condiciones ambientales, analgésicas (dosis de morfina ajustada por mg/kg) y de bienestar, para medir después los verdaderos efectos de los opiáceos sobre el sueño de los pacientes. En nuestro estudio no se ha producido esa situación, puesto que participaron pacientes con diferentes niveles de dolor, de malestar, etc.

Aunque el único método capaz de identificar las diferentes etapas del sueño sea la polisomnografía (entre los métodos objetivos de evaluación del sueño), la complejidad técnica y coste económico que supone su aplicación ha limitado su utilización en la UCI y es por ello que no tiene utilidad en la aplicación diaria en los pacientes. Así, en nuestra investigación nos hemos valido del RCSQ, considerado un tipo de registro subjetivo válido y fiable7 y además su aplicación nos ha resultado sencilla. Tras la realización de nuestro estudio recomendamos la monitorización del sueño mediante herramientas validadas, máxime cuando ha sido evidenciado por otros autores que la percepción que tienen las enfermeras con respecto al sueño de los pacientes es significativamente mayor que la percepción que tienen los propios pacientes14,23,24, lo que demuestra una subestimación del patrón del sueño y una necesidad de valoración del mismo a través de herramientas como la mencionada (RCSQ). Con los resultados obtenidos en esta investigación remarcamos la importancia que tiene monitorizar de forma periódica el sueño de los pacientes en la UCI como medida de calidad asistencial.

Dada la sencillez de aplicación y relevancia de la información obtenida para nuestro estudio, recomendamos la monitorización de la calidad del sueño de los pacientes en UCI a través del RCSQ. La aplicación del RCSQ durante las dos primeras noches de ingreso postintervención en UCI demostró que la calidad del sueño de nuestra muestra de pacientes fue regular.

Aunque no encontramos diferencias consistentes que expliquen la variabilidad individual respecto al sueño durante el postoperatorio, sí detectamos que los factores ambientales que más condicionaron el descanso nocturno de los pacientes fueron el malestar, el dolor y el ruido ambiental. Por el contrario, los factores que menos influyeron en el sueño fueron la luz ambiental, los cuidados de enfermería y la cercanía de otros pacientes. Aunque la distancia del control de enfermería respecto del paciente no parece influir en la calidad global del sueño, sin embargo debemos poner especial interés en optimizar el nivel de analgesia y bienestar nocturno de los pacientes más alejados del control de enfermería.

Para futuras investigaciones recomendamos segregar la muestra de pacientes a estudio de modo que los individuos sean equiparables en cuanto a niveles de malestar y dolor postoperatorio.

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.