El sueño es una necesidad básica para el mantenimiento de la salud y la recuperación de la enfermedad, considerándose un aspecto fundamental en la restauración tanto física como psicológica del organismo1-3. Tiene 3funciones fundamentales: restauradora, protectora y de reorganización funcional de los circuitos neuronales4.

Fisiológicamente, se distinguen 2fases de sueño: REM o sueño activo, que suele ocupar el 20% del total del sueño, y N-REM o sueño tranquilo, que ocupa el 80% restante. Dentro del sueño N-REM existen 4etapas5-8:

• –

  Etapa 1: transición entre vigilia y sueño (sueño ligero).

• –

  Etapa 2: inicio de sueño propiamente dicho que se caracteriza por aumento del umbral del despertar (fase intermedia).

• –

  Etapas 3y 4: corresponden al sueño profundo.

El inicio del sueño comienza por la etapa 1 N-REM hasta llegar a la 4, volviendo nuevamente a la 3, y de esta a la etapa 2, para posteriormente entrar en el sueño REM. Este ciclo dura aproximadamente 90 min y se repite en 2ocasiones consecutivas; en los ciclos siguientes van desapareciendo progresivamente las etapas 4y 3 N-REM, a la vez que aumenta el periodo REM (fig. 1). Durante una noche de sueño ininterrumpido de 8h se pueden producir de 4a 6ciclos. Si el individuo logra alcanzar todas las fases del sueño, se considera que ha conseguido un «sueño reparador»9.

Figura 1.

Hipnograma del sueño del adulto.

Fuente: Nicolás et al.9.

(0.08MB).

Sabemos que durante el sueño se produce una depleción del tono vascular periférico y de la mayor parte de las funciones vegetativas, disminuyendo así un 10 y un 30% la presión arterial, la frecuencia respiratoria y el metabolismo basal, claves en el proceso de control y recuperación del paciente crítico4. Una pobre calidad del sueño se asocia a alteraciones de la función inmunológica, favorece el delirio, disminuye los niveles de energía y altera las funciones cognitiva, respiratoria, cardíaca y endocrina1,10-12. Además, produce disminución o alteración de la atención, el rendimiento psicomotor disminuido, el cambio en el estado de ánimo, la somnolencia diurna, la fatiga, la agitación, la desorientación y la irritabilidad7.

La necesidad de sueño constituye un problema importante en los pacientes ingresados en las unidades de críticos. Entre las causas que pueden alterar el sueño, se encuentran los factores ambientales o extrínsecos como el ruido (alarmas, teléfonos, conversaciones), las intervenciones del personal (actividades enfermeras programadas cada hora incluso durante el periodo nocturno) y la luz ambiental que dificulta la orientación entre el día y la noche dando lugar a alteraciones del ritmo circadiano. Por otro lado, los factores intrínsecos, como el dolor, la incomodidad, el bienestar y la preocupación3,10,13-17, son otras de las causas que pueden alterar el sueño.

El sueño en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) se caracteriza por ser de peor calidad, fragmentado, con aumento del periodo ligero (etapa 1 N-REM), disminución de los periodos profundos (etapa 3y 4N-REM) y del periodo REM, con aumento de despertares e interrupciones frecuentes2,8-10,15,16,18. Esto conlleva que el sueño en la UCI no sea reparador.

La elevada prevalencia de los trastornos del sueño en las UCI ha dado lugar al desarrollo de instrumentos con la intención de diagnosticar este tipo de problemas. Podemos distinguir entre una valoración objetiva o subjetiva del sueño. La polisomnografía o la actigrafía forman parte de la valoración objetiva, sin embargo, son técnicas muy costosas y requieren personal cualificado para la interpretación de los resultados. Por otro lado, podemos disponer de la valoración subjetiva que la enfermera del turno de noche realiza y registra diariamente en el plan de cuidados, y la del propio paciente mediante escalas, como, por ejemplo, la escala se sueño de Richards-Campbell, que mide la percepción que los pacientes tienen de cómo han dormido19.

Es importante conocer los factores que alteran el sueño y contribuir a su disminución. Por todo ello, los profesionales de la salud, debemos promover y mejorar la calidad y cantidad de sueño favoreciendo así el bienestar del paciente.

Describir las percepciones de los pacientes ingresados en la UCI con relación al sueño nocturno.

Este estudio descriptivo, prospectivo y observacional se llevó a cabo en una UCI polivalente, de 12 camas, donde ingresan anualmente entre 1.000 y 1.200 pacientes, en torno al 80% quirúrgicos. El tipo de cirugía que con mayor frecuencia ingresa en la unidad es: cirugía cardíaca y vascular, abdominal, torácica y neuroquirúgica. Esta UCI pertenece a un hospital privado universitario de nivel terciario, de 300 camas. El estudio se llevó a cabo en el periodo comprendido entre noviembre del 2016 y febrero del 2017.

La muestra de conveniencia estuvo formada por 125 pacientes. Los criterios de inclusión y exclusión para la selección de la muestra se presentan en la tabla 1.

El periodo de sueño nocturno se consideró desde las 23h hasta las 7h de la mañana siguiente. Se determinó este horario debido a que todos los pacientes, a las 22h, tienen cuidados programados, como fisioterapia respiratoria, medidas de comodidad, bienestar, etc.

La unidad consta de 12 camas distribuidas en boxes independientes, acristalados con puertas automáticas y ventanas exteriores que proporcionan luz natural por el día, siendo el fluorescente el tipo de iluminación empleada cuando la luz natural es insuficiente y en el resto de zonas de la unidad. Se facilita la presencia de la familia a través de un horario abierto (de 11 a 14h y de 17 a 21h) y un contacto telefónico las 24h del día.

La muestra estuvo formada por 125 pacientes, el 68% hombres y el 32% mujeres. El 72,8% tenía más de 60 años, el 25,6% entre 41 y 59 años, y el 1,6% de los pacientes tenían entre 17 y 40 años. La estancia en la unidad fue inferior a 48 h en el 71,2% de los pacientes, un 13,6% estuvo entre 48 y 72h y un 15,2% más de 72 h. El motivo de ingreso fue por intervención quirúrgica en un 77,6% y por causa médica un 22,4%. El porcentaje de pacientes que presentaron catéteres, drenajes, heridas y otras técnicas que pudieran ser subjetivas de alterar el sueño se muestra en la (tabla 2).

La puntuación total media del sueño obtenida en el cuestionario de Richards Campbell fue de 52,93mm ± 2,44. El análisis de cada ítem por separado se muestra en la (tabla 3). De los 125 pacientes, el 40% ha dormido bien, el 35% ha dormido regular y el 25%, mal.

Cuando comparamos la edad, el sexo, los días de estancia y el motivo de ingreso de los pacientes con las puntuaciones obtenidas en el cuestionario de RCSQ, no se encontraron diferencias estadísticamente significativas (tabla 4).

Al analizar si la presencia de heridas, drenajes, catéteres, etc. interfirió en la calidad del sueño, no se obtuvieron diferencias estadísticamente significativas salvo en la vía periférica (p = 0,036, χ2 = 6,66) (tabla 4). Los pacientes que no llevaban vía periférica durmieron mejor que los que sí la tenían. Con relación a la aplicación de cuidados nocturnos, tampoco se encontraron diferencias estadísticamente significativas ni en la realización, ni en la frecuencia de los mismos (tabla 5).

Cuando se estudió si la calidad del sueño se vio afectada por la toma o no de medicación para dormir/mejorar la comodidad, el bienestar del paciente, no se encontró asociación entre ambas variables (tabla 4), obteniéndose peores puntuaciones en la escala de RCSQ en los pacientes a los que se les administró benzodiacepinas (BZP) u opiáceos. La puntuación media de los pacientes que recibieron BZP fue de 49,24mm ± 4,69 frente a 54,04mm ± 2,8 de los que no lo recibieron. Con relación a los opiáceos, los pacientes a los que no se administraron tuvieron 54,17mm ± 2,6 frente a 47,14mm ± 6,27 que sí.

El análisis de los ítems recogidos en el cuestionario reveló que tanto la preocupación/nerviosismo del paciente, el dolor que este acusa, como el ruido del entorno o las voces del personal influyeron significativamente sobre el mismo. Mientras que el 23% de los pacientes que durmieron mal refirieron haber estado muy nerviosos o preocupados, el 84% de los pacientes que durmieron bien no mostraron preocupación o nerviosismo (p = 0,010, χ2 = 13,35). Por otro lado, durmieron mal el 50% de los pacientes que reflejaron que el dolor les influyó mucho en su sueño, frente al 20% que respondió que los condicionó poco (p = 0,009, χ2 = 13,57). Con relación a las voces del personal, mientras que el 100% de los pacientes que contestaron que les afectó mucho durmió mal, únicamente no tuvo buena calidad de sueño el 22% que comentaron que las voces les molestaron poco (p = 0,033, χ2 = 10,47). Finalmente, el ruido ambiente condicionó la calidad del sueño, en tanto y en cuanto durmieron mal el 47% de los pacientes que contestaron que el ruido les influyó mucho en el sueño, frente al 21% que durmiendo mal reflejaron que este influyó poco (p = 0,047, χ2 = 9,64). No se encontraron diferencias estadísticamente significativas con las intervenciones del personal, la incomodidad, el bienestar con los drenajes, etc., la luz ambiental y la presencia de otros pacientes (tabla 4).

Después de analizar los resultados obtenidos, podemos afirmar que el patrón de sueño/descanso de los pacientes ingresados en nuestra UCI se caracteriza por ser un sueño de profundidad media, con ligeros despertares, y con facilidad para conciliarlo. El valor medio de la escala RCSQ fue de 52,92mm. Nicolás et al.9, en un estudio anterior realizado en la misma unidad, obtiene similares puntuaciones (51,42mm) excepto en la frecuencia de despertares, que en su caso fue mayor (42,08mm). Esto puede ser debido a que la estructura de la unidad era diferente. En el primer estudio, los boxes no eran individuales, carecían de puerta y la separación entre ellos era únicamente una cortina. Además, el control estaba en medio de la unidad y abierto al resto de boxes, con lo que las alarmas, los teléfonos, las luces y las voces del personal eran más evidentes. Tineo et al. en 20118 obtienen resultados parejos, aunque la frecuencia de despertares es menor. Persson Waye et al.21, en su estudio para mejorar el sonido ambiental en una UCI y analizar sus consecuencias en el sueño, llegan a conclusiones semejantes, aunque utilizan como método la polisomnografía. En cambio, Aitken et al1, Achury-Saldaña et al6 y Frisk y Nordström20 tuvieron una puntuación total en la RCSQ menor (46mm, 41mm y 45,5mm, respectivamente) y un patrón de sueño ligero con despertares frecuentes y dificultad para conciliarlo. Sin embargo, un estudio realizado por Kamdar et al. en 201222 obtiene puntuaciones superiores (57mm). Esto puede deberse a que se introdujeron diferentes intervenciones para mejorar el sueño (bajar las luces, cerrar las puertas, etc.) en el momento del estudio. Iriarte Ramos23 y Richards et al.19 también obtienen puntuaciones mayores (56,85mm y 60,19mm, respectivamente).

La literatura señala que la edad influye negativamente tanto en la calidad como en la cantidad del sueño. A medida que las personas envejecen, el tiempo para conciliarlo aumenta y los despertares se hacen más frecuentes24. Nuestro estudio no encuentra asociación estadística con relación a la edad. Este resultado es similar al obtenido por Frisk y Nordström20, Nicolás et al.9, Tineo et al.8, Iriarte Ramos23 y Gómez2. En cambio, Achury-Saldaña et al.6 obtienen que los pacientes de mayor edad duermen peor, dato contrario al obtenido por Bihari et al.17, que afirman que los pacientes mayores de 65 años duermen mejor en la UCI que los pacientes jóvenes.

Respecto al sexo de los pacientes, tampoco hay relación estadística, al igual que en la literatura revisada2,6,9,23, a excepción del hallazgo de Bihari et al.17, quienes exponen que las mujeres tienen mejor percepción del sueño conforme aumentan en edad.

Con relación a los días de estancia, no hay diferencias estadísticas en la percepción del sueño. Nuestros resultados son similar a los encontrados en la bibliografía17,23.

Al analizar el motivo de ingreso (médico o quirúrgico), no hemos encontrado diferencias estadísticamente significativas. Este resultado es similar al obtenido por Iriarte Ramos23, Bihari et al.17 y Calvete et al.25. Algunos autores26,27 señalan que, independientemente del motivo de ingreso, la enfermedad conlleva estados de estrés fisiológico y emocional que influyen considerablemente en la cantidad y calidad del sueño, debido a que la persona experimenta miedo e incertidumbre, por un sentimiento de amenaza a la vida.

Cuando se relaciona la presencia de vías, drenajes, herida, etc. con el sueño, solo encontramos asociación entre la calidad del sueño del paciente y la presencia de vía periférica. Este resultado contrasta con los encontrados en la literatura. Iriarte Ramos23 en su investigación obtiene que la calidad del sueño del paciente está influida por la presencia de vías centrales, arteriales, sonda nasogástrica, sonda vesical y drenajes torácicos. En cambio, no encuentra asociación entre la vía periférica y el sueño. Calvete et al.25 obtienen diferencias significativas con algunas técnicas y procedimientos (catéteres intravenosos y sonda nasogástrica) cuando comparan la percepción de los pacientes ingresados en distintas ubicaciones dentro de la misma unidad. Ayllón et al.28, en su estudio para conocer los factores ambientales desencadenantes de estrés en los pacientes en la UCI, encuentran que la presencia de tubos en la nariz o la boca, mascarilla de oxígeno, tener la movilidad limitada y los cuidados que se proporcionan a otros pacientes están dentro de los 10factores que produjeron más estrés. Está descrito en la literatura que el estrés genera cambios en el ciclo sueño-vigilia provocando peor calidad de sueño29. Explicar la necesidad y la finalidad de los catéteres que precisa el paciente y su retirada precoz podrían favorecer el descanso nocturno23.

En cuanto a la toma de BZP, aunque no hay asociación, sí que encontramos que los pacientes que las tomaron tuvieron puntuaciones inferiores en la RCSQ, dato similar al obtenido por Frisk y Nordström20. Este hallazgo puede ser debido a que las BZP se administran para mejorar el sueño, ya que acortan el tiempo de quedarse dormido y las disrupciones, y aumentan la duración del mismo pero no mejoran la profundidad, haciendo que el sueño de los pacientes sea más superficial, empeorando así su percepción.

Los factores que estadísticamente influyeron en el sueño en nuestro estudio son: el dolor, la preocupación/el nerviosismo, las voces del personal y el ruido provocado por los aparatos.

Con relación a la preocupación y el nerviosismo, Zhang et al.30 encuentran diferencias estadísticamente significativas con el sueño. Otros autores7,8,10,14,16,20,25 también afirman que sí influye en el sueño, aunque no estudian si hay asociación o no. Para mejorar este estado de ansiedad/preocupación, la enfermera desempeña un papel fundamental. Su continua presencia, la tranquilidad que le pueda transmitir, informar al paciente de la vigilancia continua desde el monitor externo y solventar, en la medida de lo posible, todas las dudas y las preocupaciones son parte de los cuidados que pueden ayudar a disminuir la preocupación/el nerviosismo y así favorecer el descanso7.

Aunque no en todos los estudios encuentran diferencias estadísticamente significativas entre el dolor y el sueño, la literatura lo considera como un factor influyente2,8,13,20,23,25,30. En nuestro estudio, los pacientes que recibieron opioides para controlar el dolor tuvieron una percepción más baja que los que no lo recibieron. Además, está descrito que los opioides se asocian a una supresión de la fase REM, produciendo fragmentación del sueño5,7,11,13,18 pero desempeñan un papel importante en la comodidad y el bienestar del paciente5. Prevenir el dolor es más efectivo que tratar el dolor establecido7. Sería conveniente optimizar la pauta de la analgesia para mejorar la comodidad y el bienestar del paciente, y propiciar un mejor descanso31.

El ruido en sus diferentes modalidades (alarmas, timbres, teléfonos, ruidos producidos por máquinas, etc.), al igual que en trabajos publicados por otros autores2,3,5,7-9,13-17,20,32, es un factor a considerar y sobre el cual podríamos establecer intervenciones con el fin de minimizar sus efectos negativos. Bajar la intensidad de las alarmas, suprimir aquellas que no sean estrictamente necesarias7,23, ofrecer tapones a los pacientes10,12,14,33 y cerrar las puertas de los boxes para atenuar los ruidos externos podrían ser alguna de ellas7,23.

Bihari et al.17 y Gómez2 analizan las diferentes fuentes de ruido y encuentran que las voces del personal es el factor más influyente. Igualmente, Akansel y Kaymakçi34 recogen que las conversaciones del personal fueron percibidas como una de las fuentes de ruido más molestas, los pacientes más próximos a la sala de enfermeras fueron los más afectados por las perturbaciones del sueño. Aragón et al.16 obtienen el mismo resultado, aunque no encuentran diferencias significativas. Por contra, Freedman et al.27 y Bosma y Ranieri35 dicen que el ruido no es primordial para la disrupción del sueño en la UCI. Igualmente, en el estudio de Gómez2 no parece estar relacionado con dormir mejor o peor, aunque los pacientes lo destacan como el factor más molesto. Disminuir el tono de voz del personal de noche8, proporcionar tapones10,12,14,33 y cerrar las puertas de los boxes7,23,36 son medidas que mejorarían el descanso nocturno.

En cuanto a la luz, a pesar de que ha resultado ser una de las variables no significativas, como en los estudios de Gómez2 y Elliott et al32, la gran mayoría de estudios la recoge como un factor disruptor del sueño1,3,5,8,10,11,14-17. En nuestra unidad es una práctica habitual apagar las luces de los boxes y atenuar las de los pasillos y el control de enfermería. Las persianas se bajan y cerramos las puertas, con lo cual intentamos crear un ambiente favorable para que el paciente pueda conciliar el sueño.

El presente estudio presenta limitaciones metodológicas. Una de ellas es el hecho de ser un estudio realizado en un solo centro, con una muestra homogénea (la mayoría de los sujetos son pacientes quirúrgicos, con una edad mayor de 60 años y estancia corta [< 48h]). Además, dada la gran variabilidad de las medicaciones utilizadas para mejorar el sueño y su utilización conjunta, no se puede establecer relación causal entre cómo afecta un determinado tratamiento farmacológico al sueño. Por otro lado, aunque la RCSQ es un instrumento con alta fiabilidad y validez interna, no está validado en castellano. Asimismo, el cuestionario de 9 preguntas es autoelaborado y no ha sido sometido a un proceso de validación. Ambos cuestionarios son heteroadministrados, pudiendo actuar como un sesgo en el paciente, al no sentirse libre para expresar determinadas opiniones. Otra limitación encontrada es que no se ha tenido en cuenta ni el número de vías ni la localización, factores que pueden influir en la calidad del sueño ya que se encontró asociación entre la calidad del sueño percibido y la presencia de vías venosas periféricas. Además, aunque se ha preguntado al paciente si el dolor influyó en el sueño y se ha señalado como un aspecto significativo, no se ha graduado la influencia que los valores obtenidos en la escala verbal numérica podrían tener en la percepción del sueño. Ambos aspectos, podrían abordarse en investigaciones futuras, al igual que la validación de la RCSQ.

La percepción que nuestros pacientes tienen del sueño nocturno en la UCI es regular.

Los factores perturbadores han sido: la vía periférica, la preocupación/el nerviosismo, el dolor, los ruidos y las voces del personal.

Optimizar la pauta de analgesia, aclarar cualquier duda o preocupación, minimizar el ruido ambiental y el generado por las voces del personal mejorarían la calidad del sueño.

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.