El cambio de actitud de los profesionales sanitarios desde una posición paternalista hacia un mayor respeto de la autonomía del paciente ha conducido que la LTSV se vea cada vez más como una opción en los cuidados al final de la vida, cuando el tratamiento se considera fútil y el cuidado no está ya dirigido hacia la curación, sino a hacer que el paciente se sienta lo más cómodo posible permitiéndole morir con dignidad.

Las decisiones sobre la LTSV deben alcanzarse por consenso entre todos los profesionales sanitarios responsables de llevar a cabo el procedimiento1–3. Sin embargo, a las enfermeras no siempre se les incluye en el proceso de la toma de decisiones. Esto puede conllevar conflictos entre el personal de las unidades de cuidados intensivos (UCI) involucrados en los cuidados al final de la vida, que hasta en un 53% de los casos pueden ser considerados como «serios»4. Varios estudios publicados describen las diferencias en la percepción respecto a la LTSV entre enfermeras y médicos y los problemas que pueden surgir por ello5.

Esto es aún más importante si los procedimientos de LTSV son continuados con la opción de DAC, tradicionalmente denominado categoría de Maastricht tipo iii, una situación que puede dar lugar a dilemas legales, éticos y morales entre los profesionales sanitarios, favoreciendo conflictos.

Uno de los mayores obstáculos a superar es la falta de conocimiento sobre el procedimiento, que puede crear una percepción errónea que genera actitudes negativas y/o inquietudes, incluso descontento entre los profesionales sanitarios6, siendo esta una de las principales limitaciones para la aplicación de este tipo de donación.

En el caso de España, donde la introducción de los programas de DAC es un fenómeno reciente y en clara expansión, el conocimiento de las actitudes de los profesionales sanitarios sobre la asistolia controlada es, no obstante, difícil de conseguir7. La consideración de la donación como parte integral de los cuidados al final de la vida se incluye claramente en las guías publicadas recientemente sobre cuidados intensivos orientados a la donación8.

Así pues, el objetivo de este estudio es determinar la percepción, conocimiento y actitud de las enfermeras y los médicos de las unidades de críticos sobre la LTSV y DAC.

En 2013 se impartió un curso online a 143 médicos (M) y enfermeras (E) que trabajaban en UCI de 13 hospitales de Cataluña. Las 150 plazas disponibles se ofrecieron al personal que trabaja en UCI estrictamente por orden de llegada, asegurando la heterogeneidad. Se solicitó a los participantes que realizaran una encuesta voluntaria sobre sus percepciones, conocimientos y actitud con respecto a LTSV y DAC. Se realizó una búsqueda de la literatura relacionada con el contenido específico del curso. No se encontraron cuestionarios validados publicados que cumplieran con los requisitos del estudio, ya sea porque no se aplicaban al perfil del profesional sanitario apropiado o al contenido del estudio. Por este motivo se diseñó un cuestionario ad-hoc.

Esta evaluación se realizó mediante el cuestionario ad-hoc que constaba de 29 preguntas de opción múltiple divididas en 3 secciones: datos demográficos y preguntas sobre las percepciones, la actitud y el conocimiento sobre LTSV y DAC, respectivamente.

La consistencia interna del cuestionario, cumplimentada por 133 participantes (70M y 63E) fue evaluada mediante el alfa de Cronbach. El análisis de consistencia interna arrojó un coeficiente alfa de Cronbach de 0,736 (se consideró adecuado un umbral de fiabilidad mínimo de 0,70)9,10.

Para estudiar la relación entre los aspectos demográficos de los participantes y sus actitudes, percepciones y conocimiento con respecto a la LTSV y DAC, se realizaron análisis estadísticos descriptivos y bivariados mediante tablas de contingencia, prueba de Chi-cuadrado de Pearson, prueba «t» de Student y prueba U de Mann-Whitney, asumiendo un nivel de significación de 0,05 o menor. Cuando en las tablas de contingencia la frecuencia esperada era menor que 5 se utilizó la prueba exacta de Fisher. Se calculó la odds ratio cuando se alcanzó el nivel de significación. Cuando en el análisis bivariado se alcanzó una p<0,2 se construyeron modelos de regresión logística para analizar la asociación en cada pregunta entre las actitudes, percepciones y conocimiento sobre LTSV y DAC con la edad, sexo, experiencia laboral previa y características demográficas. El software utilizado para realizar los análisis fue IBM SPSS v21©.

El objetivo de este estudio es comparar el conocimiento, actitud y percepción respecto a la LTSV y DAC entre médicos y enfermeras de diferentes hospitales en una comunidad autónoma de España.

Estudios previamente publicados han analizado la percepción de la DAC de los profesionales sanitarios de manera global11; solo enfermería12, o en comparación con la población general13.

Aunque los médicos y las enfermeras están involucrados en la aplicación de las medidas de la LTSV y la DAC, existe una diferencia entre sus conocimientos, actitudes y roles. A pesar de que la LTSV se está convirtiendo en una práctica cada vez más extendida en España, los hallazgos de este trabajo revelan que la enfermera tiene la percepción de que es ignorada tanto en el proceso de la toma de decisiones como en la creación de protocolos. La percepción de los médicos, por otro lado, es que poseen un mayor conocimiento del tema, se sienten más cómodos con la aplicación de la LTSV e incluso trabajan conjuntamente con las enfermeras para tomar decisiones al respecto. Por lo tanto, parece que los 2 grupos tienen una comprensión diferente de lo que significa decidir por consenso.

Solo una de cada 3 enfermeras expresó que se sienten cómodas a la hora de tomar la decisión de aplicar LTSV, un hallazgo que coincide con el estudio de Gedney et al.14, revelando que las enfermeras estaban menos satisfechas que los médicos con el proceso de toma de decisiones.

Los hallazgos de nuestro estudio indican que el 80,5% de los participantes piensa que la decisión de aplicar la LTSV debe ser tomada por médicos y enfermeras conjuntamente, aunque se observó diferencia entre M (72,9%) y E (88,9%). Resultados similares fueron descritos por Ferrand et al.5; esto revela que en la toma de decisiones por consenso uno de los obstáculos es que ambas profesiones deben aceptar que uno y otro tienen que ser parte del proceso y debatirlo en conjunto, una premisa básica de cualquier tipo de trabajo en equipo.

Más de la mitad de los encuestados piensa que los familiares del paciente deberían desempeñar un papel activo en el proceso de toma de decisiones de la LTSV, estando las enfermeras más a favor de esta opción que los médicos (71% vs. 44,3%, respectivamente). Hallazgos similares fueron descritos en el estudio realizado por Ferrand et al.5; estos hallazgos podrían ser un reflejo de los diferentes tipos de relación que surgen entre los familiares del paciente y las diferentes categorías de profesionales sanitarios, ya que en general la enfermera, al estar más tiempo con ellos, crea relaciones más cercanas15.

La sedación es uno de los pilares de la LTSV, y en términos generales, todos los profesionales encuestados expresaron que estaban de acuerdo en que ante un paciente que presenta signos de malestar debe ser sedado, una cifra que es casi idéntica a la publicada por Abizanda et al.16, que informaron de que el 99% de su muestra estaba a favor de aliviar sin restricciones la incomodidad y la angustia de un paciente terminal. Nuestro estudio, sin embargo, reveló una diferencia de opinión en cuanto a cuándo se debe aplicar la sedación, con un enfoque preventivo17 o con un enfoque reactivo18, aunque no se encontraron diferencias entre las 2 categorías profesionales.

Aunque en la LTSV se incluye tanto la retirada como la no iniciación de tratamiento de soporte vital, en la literatura se encuentran diferentes actitudes al respecto. En el estudio realizado por Abizanda et al.16 la no instauración de medidas de soporte vital se realizaría en menor porcentaje que la retirada de las mismas; este hecho también es observado en nuestro estudio, como en el caso de la diálisis (76% vs. 99,2%, respectivamente) o fármacos vasopresores (64% vs. 96,2%, respectivamente), aunque para otros tratamientos (por ejemplo, ventilación mecánica o nutrición) los porcentajes son muy similares.

La extubación terminal es uno de los puntos más conflictivos en el debate de la LTSV. Así, en nuestro estudio el 75% de los encuestados se mostró partidario de retirar la VM si era considerada como un tratamiento fútil, siendo más partidarios M (87,1%) que E (62,9%).

La decisión de la retirada de la VM y el grado de comodidad personal del profesional ante esa decisión se pone de manifiesto en este estudio, y sobre todo en el caso de las enfermeras. Así, tanto si existen unas instrucciones previas del paciente, o es la familia la transmisora de sus deseos, la enfermera se siente menos confortable con esta decisión que el médico.

La introducción de programas formativos que reúnen a los médicos y las enfermeras al mismo tiempo sería una forma de ayudar a ambos profesionales a trabajar juntos de manera más estrecha y en una mejor coordinación para beneficiar tanto a los pacientes como a sus familiares, brindando excelentes niveles de cuidados. Del mismo modo, es imposible desarrollar un programa de DAC en ausencia de un buen protocolo de LTSV. Sin embargo, esto último no será posible a menos que existan puntos de encuentro entre todos los interesados, tanto enfermeras como médicos, quienes necesariamente deberían haber recibido una formación suficiente y adecuada en ambos aspectos de los cuidados al final de la vida.

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.