Se efectuó la traducción del inglés al español por tres traductores bilingües, del ámbito de la sanidad y que trabajaron de forma independiente, cuya lengua materna era el español. Se les entregó la versión original del instrumento, junto con una breve explicación de sus características y utilidades. Se obtuvieron tres traducciones al español del instrumento. Posteriormente se creó un comité de revisión, formado por dos enfermeras y un fisioterapeuta expertos en UCI (miembros del equipo investigador del estudio, con elevado nivel de inglés), para medir la equivalencia semántica de estas tres versiones de la escala traducida al español. En el comité de revisión se unificaron las traducciones y se creó una primera versión de la IMS-Española (IMS-Es-v1).

La pertinencia y la comprensibilidad de cada uno de los ítems de esta primera versión de la IMS-Es fueron evaluadas por 5 enfermeras y 5 fisioterapeutas con más de 5años de experiencia en cuidados intensivos. La pertinencia se determinó con una escala Likert en la que cada ítem fue puntuado entre 1 (nada relevante) y 4 (alta relevancia). Se recogieron también las valoraciones cualitativas de las enfermeras y fisioterapeutas sobre cada uno de los ítems. La comprensibilidad del texto se evaluó como mala, aceptable o buena.

Con esta prueba piloto también se estimó el tiempo de realización de la evaluación. Cada profesional midió el tiempo empleado en la aplicación de la escala.

Teniendo en cuenta todas las aportaciones, el comité de revisión elaboró la segunda versión de la IMS-Es (IMS-Es-v2).

Se realizó la retrotraducción o traducción inversa del español al inglés por tres traductores bilingües, independientes y del ámbito de la sanidad, cuya lengua materna era el inglés, conocedores del propósito de la escala IMS pero no de la versión original. La justificación de ocultar la versión original es asegurar una traducción no contaminada por lecturas previas de los ítems. Cada uno de ellos realizó una traducción independiente a partir de la segunda versión del IMS-Es. Posteriormente el comité de revisión, siguiendo el mismo procedimiento anterior, unificó las tres traducciones inversas, creando una nueva versión de la IMS en inglés.

La autora de la escala original evaluó la correspondencia ítem a ítem entre la versión original y la obtenida de las traducciones inversas. Valoró la equivalencia de contenido, sintáctica, técnica, de criterio y conceptual de los ítems como buena, apropiada o mala. Tras esta etapa se obtuvo la versión definitiva de la Escala de Movilidad de UCI en español (IMS-Es) (tabla 1).

Se incluyeron pacientes ingresados en las UCI a las 48h del inicio de la ventilación mecánica invasiva (VMI).

No se incluyeron pacientes con diagnóstico de ingreso principal o secundarios de patología neuromuscular (miastenia gravis, síndrome de Guillain-Barré, sarcopenia), incapacidad para andar antes del ingreso (si lo hacía con andador o bastón se incluyeron), ingreso por ictus o accidente vascular cerebral, mujeres embarazadas, grandes quemados, menores de edad, reingresos en UCI o traslados a UCI provenientes de otros hospitales. Tampoco se incluyeron pacientes a los que se preveía dificultad especial para la movilización (ausencia de extremidades de novo, portador de aparato de ortopedia) y aquellos con índice de masa corporal (IMC) superior a 35.

Fueron criterios de exclusión del estudio que constara en la historia clínica limitación terapéutica del soporte vital (LTSV) y los pacientes conscientes pero con incapacidad para seguir órdenes verbales simples. Se contemplaron como pérdidas los pacientes que no dieron el consentimiento o los que retiraron dicho consentimiento durante el período de estudio y los que fueron trasladados a otro centro intubados, por no poder continuar con su seguimiento. Se obtuvo la aprobación por parte de todos los Comités de Ética e Investigación Clínica de los centros participantes. Los datos recogidos por el investigador del centro fueron tramitados a través de una base de datos protegida con usuario y contraseña, codificando hospital y paciente, asegurándose así la confidencialidad de los pacientes incluidos en el estudio.

Muestra de conveniencia durante la fase de reclutamiento del estudio MOvipre19 para incluir un mínimo de 192 pacientes, según validación original de la escala IMS11. El cálculo de la muestra (760pacientes) se basó en la incidencia de DMA-UCI, del 46% según la revisión sistemática de Stevens et al.20, con un error estándar estimado de 3 y pérdidas previstas del 10%.

Características de los pacientes: índice de Barthel previo al ingreso, índice de comorbilidad de Charlson, peso e índice de masa corporal, sexo. Nivel de agitación-sedación medido con Richmond Agitation Sedation Scale diariamente. Estancia en el hospital tras el alta de la UCI y supervivencia al alta del hospital. Puntuación de ICU Mobility Scale (IMS-Es) medida por turno de enfermería durante toda la estancia en la UCI y Medical Research Council Scalesum score (MRC-SS) medida cuando el paciente despierta por primera vez durante su estancia en la UCI y después consecutivamente cada 7días hasta el alta de la UCI y puntuación en la escala de calidad de vida (SF-12) de los componentes físico (PCS) y mental (MCS), previa al ingreso en la unidad (entrevista directa con el paciente) y a los a los 90días del alta hospitalaria (vía telefónica).

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  Índice de Barthel21. Instrumento de valoración de la función física. La puntuación máxima es de 100 puntos y se considera paciente dependiente (con diferentes grados de dependencia) si se obtienen puntuaciones iguales o inferiores a 60.

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  Índice de comorbilidad de Charlson22. Sistema de evaluación de la esperanza de vida a los 10años, según las comorbilidades del paciente al ingreso y ajustado por la edad. La puntuación oscila entre 0 y 33, indicando las puntuaciones más elevadas más severidad en la enfermedad crónica.

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  Índice de masa corporal (IMC), peso en kilogramos relacionado con el cuadrado de la altura en centímetros. Medido al ingreso en la unidad. Se consideró bajo peso (IMC<18,5), peso normal (IMC entre 18,5 y 24,99), sobrepeso (IMC entre 25 y 29,99) y obesidad (IMC≥30).

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  Richmond Agitation Sedation Scale (RASS)23. Escala desarrollada y validada para evaluar la sedación y la agitación de paciente críticos. Consta de 10 puntos con 4 niveles de agitación (+4 combativo y +1 ansioso) y 5 niveles de sedación (−1 adormilado y −5 sedación muy profunda). El nivel 0 indica que el paciente está tranquilo y alerta.

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  Short form 12-item health survey (SF-12)24. Cuestionario de calidad de vida relacionada con la salud. Compuesto por 12ítems. Evalúa el grado de bienestar y de capacidad funcional de las personas mayores de 14años, definiendo un estado positivo y negativo de la salud física (PCS) y mental (MCS), por medio de 8dimensiones.

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  Medical Research Council Scale Sum score (MRC-SS) según el protocolo de evaluación descrito por Vanpee et al.25. Mide fuerza muscular, en la que cada grupo muscular se puntúa de 0 a 5. Son 12 paquetes musculares y los valores posibles van del 0 al 60. Se considera que el paciente presenta signos clínicos de DMA-UCI cuando la puntuación es inferior a 48.

La validez indica si la información que recogen las escalas es la que realmente se pretende medir26. Para ello se ha tenido en cuenta:

Validez concurrente o convergente. Se valora el grado de acuerdo entre constructos que están relacionados entre ellos. Se ha relacionado el instrumento a validar (IMS-Es) con el de referencia (MRC-SS), siendo ambos administrados por enfermeras y fisioterapeutas, respectivamente, el mismo día y una vez a la semana. Se categorizó la puntuación obtenida en la evaluación de la MRC-SS, según implicara diagnóstico de ICU-AW (MRC-SS<48) o lo descartara (MRC-SS≥48). Se calculó la correlación de Spearman (intensidad de correlación lineal) entre IMS-Es y MRC-SS, considerando correlación débil valores inferiores a 0,30; moderada entre 0,30 y 0,59, y fuerte valores superiores a 0,5927. Se compararon, mediante el test U de Mann-Whitney, las medianas y el rango intercuartílico [P25-P75] para la IMS-ES con relación con las dos categorías de la MRC-SS.

Validez divergente. Se valora el grado de no correlación entre variables que hipotéticamente no tendrían relación con lo que mide el nuevo instrumento. Se ha correlacionado la última valoración de IMS-Es simultánea a la valoración de MRC-SS, con el índice de masa corporal, el peso, el índice de Barthel y el índice de Charlson. Además se ha comparado con el sexo y el IMC categorizado. Se calculó la correlación de Spearman entre IMS-Es y el IMC, el peso, el índice de Barthel y el índice de comorbilidad de Charlson, y se compararon, mediante el test U de Mann-Whitney, las medianas y el rango intercuartílico [P25-P75] para la IMS-Es en relación con el sexo del paciente y el IMC categorizado.

Validez predictiva. Capacidad de un instrumento para predecir un evento. Se ha realizado un análisis de la IMS-Es con el cuestionario de calidad de vida SF-12, ajustada por edad, la duración de la estancia en el hospital post-UCI y la mortalidad oculta hospitalaria. La IMS-Es se ha estratificado según la mejor movilidad durante el ingreso en la UCI, como movilidad pasiva/activa en cama (IMS-Es<4) o movilidad activa fuera de la cama (IMS≥4), y el cuestionario de calidad de vida SF-12 se ha analizado con la puntuación obtenida en el cuestionario a los 90días del alta y con las diferencias de las puntuaciones entre los dos momentos del cuestionario (previo ingreso y al alta de la UCI). Se calculó la correlación de Spearman entre la mejor IMS-Es durante el ingreso en la UCI con la estancia hospitalaria post-UCI y con la diferencia de las puntuaciones entre el SF-12 antes del ingreso en el hospital y a los 90días del alta a su domicilio, tanto del componente físico (PCS) como del mental (MCS). Se calculó el riesgo de fallecer en el hospital entre los supervivientes de la UCI, según la mejor IMS-Es durante el ingreso en UCI (categorizada en movilización pasiva/activa en cama [IMS-Es<4] o activa fuera de la cama [IMS-Es≥4]), mediante la prueba de chi cuadrado. Así mismo, la IMS-Es categorizada se comparó, mediante el test U de Mann-Whitney con la diferencia de SF-12 antes del ingreso y a los 90días del alta.

Fiabilidad interobservador26. Grado de concordancia entre dos o más observadores. Se han comparado las puntuaciones obtenidas de la IMS-Es entre enfermeras del equipo investigador y de estas con fisioterapeutas. Se evaluó el máximo nivel de movilidad mediante observación directa, en el mismo momento pero de forma independiente. Las valoraciones no fueron contrastadas entre los observadores. Tanto las enfermeras como las fisioterapeutas tenían más de 5años de experiencia en UCI. Para las comparaciones se utilizó el coeficiente de correlación intraclase (CCI), estableciendo un intervalo de confianza del 95%. Los valores del CCI aceptados se encuentran entre 0 y 1, teniendo en cuenta que valores por debajo de 0,31 indican una concordanza nula; entre 0,31 y 0,5, mediocre; entre 0,51 y 0,7, moderada; entre 0,71 y 0,9, buena, y por encima de 0,90, muy buena28. El total de concordancia se obtiene de la suma de los cuadros en los que coinciden las puntuaciones de los observadores, para cuya valoración se midió el índice kappa corregido, que considera concordancia pobre a valores inferiores a 0,20; débil concordancia de 0,21 a 0,40; moderada entre 0,41 y 0,60; buena concordancia entre 0,61 y 0,80, y muy buena concordancia los valores superiores a 0,81 y 129. Se midió la correlación de las observaciones mediante el coeficiente de Spearman.

Se evaluó la sensibilidad al cambio del IMS-Es en los pacientes dados de alta del hospital y con más de 2días de inclusión, analizando las puntuaciones de la escala en diferentes momentos a lo largo del ingreso, el tamaño del efecto y los porcentajes de pacientes sin cambio entre los diferentes momentos evaluados.

El cambio a lo largo del tiempo y el tamaño del efecto se evaluó mediante la significación del cambio en la IMS-Es con respecto a tres momentos, al incluirlos en el estudio al alta de la unidad y el día intermedio entre ellos; para los pacientes a los que se les evaluó calidad de vida a los 3meses del alta hospitalaria, los tres momentos evaluados fueron la inclusión en el estudio, el alta de la UCI y a los 3meses del alta hospitalaria. Se utilizó para ello la prueba de rangos con signo de Wilcoxon, comparando las diferencias de las medianas (rango intercuartílico [RIC]) del IMS-Es entre los dos primeros momentos y entre los segundos. El tamaño del efecto (d) se calculó mediante la fórmula d=Z/√n. Valores inferiores a 0,49 indican un efecto de pequeño tamaño; de 0,5 a 0,79, de magnitud moderada, y elevado igual o por encima de 0,830. Las comparaciones entre las proporciones de pacientes que no muestran cambio entre ambos momentos fueron evaluadas mediante la prueba de chi cuadrado.

Para evaluar el efecto de suelo y techo se determinó la proporción de pacientes con las mínimas puntuaciones (0puntos) y las máximas (10puntos) en la inclusión y al alta de la UCI. Los efectos de suelo y techo de menos del 15% son considerados como aceptables.

Es la diferencia más pequeña que se consideraría clínicamente relevante para valorar un cambio en el manejo del paciente. Ha sido considerado como el mínimo cambio relevante, en el nivel de movilidad, para valorar un cambio en el programa de rehabilitación planteada por el fisioterapeuta para cada paciente. Se analizó mediante dos métodos: a)utilizando un indicador externo (anchor based method) que analiza las diferencias de pacientes agrupándolos según el cambio y muestra la magnitud de este cambio a lo largo del tiempo31, y b)basado en la distribución, que apoyándose en la estadística y en las propiedades métricas de las medidas, determinaría el cambio más pequeño que puede ser detectado por el instrumento. La diferencia mínima importante se calculó en los pacientes vivos al alta de la UCI.

Con la metodología de un indicador externo(anchor based method) al alta del paciente de la UCI, una enfermera del equipo investigador calificó mediante una escala de −7 a 7 (tabla 2) el cambio global en la movilización, a través de los registros de IMS-Es en la inclusión del estudio y al alta de la UCI32. Valoraciones de 0-1 fueron consideradas como sin cambios, 2-3 como pequeños cambios y 4-7 como cambios importantes33. Se comparó la mediana (RIC) del cambio en los tres grupos (sin cambios, pequeños cambios y cambios importantes) mediante el test de Kruskal-Wallis. Se calcularon la sensibilidad y la especificidad del cambio en la IMS-Es para discriminar entre los pacientes con cambio (pequeño o importante) y los pacientes sin cambio, obteniendo una curva receiver operating characteristic (curva ROC).

Para estimar la diferencia mínima importante con el método basado en la distribución se utilizaron el error estándar de la media (EEM) y el tamaño del efecto (TE) de las valoraciones de IMS-Es en la inclusión y al alta. El EEM se calculó a partir de la desviación estándar (DE) de las medias de las mediciones y la rho de Spearman (r) calculada entre las valoraciones de las enfermeras (EEM=DE√(1-r)). El TE se cuantificó con la DE de la diferencia de las valoraciones en el momento de la inclusión en el estudio y al alta (TE=0,5*DE). El análisis de sensibilidad se completó excluyendo del análisis a los pacientes que, según la valoración global de movilidad, empeoraron.

Hace referencia a aspectos de coste económico y de tiempo en su implementación, la sencillez, la claridad y si es necesario un entrenamiento previo para su utilización. La estimación de utilidad derivará de las valoraciones realizadas por las enfermeras y fisioterapeutas durante la prueba piloto en la fase de adaptación transcultural.

Las variables se describen como mediana y rango intercuartílico (RIC) o media y desviación estándar (DE) para las variables cuantitativas (en función del comportamiento paramétrico de las mismas). Para las variables cualitativas se utilizan las frecuencias absolutas (n) y relativas (%). La normalidad de las variables se evaluó mediante la prueba de Kolmogorov-Smirnov. Para el análisis de los datos se utilizó el paquete estadístico SPSS Statistics para Windows (versión 23.0 IBM Corp; EE.UU.) y el programa Stata® (versión IC14, StataCorp LLC; EE.UU.).

Validez convergente. De los 645 pacientes incluidos, solo se pudo evaluar la MRC-SS en 475; el resto de pacientes no llegaron a estar colaboradores. De estos, 253 pacientes fueron evaluados con MRC-SS en más de una ocasión. El coeficiente de correlación de Spearman, medido entre la última valoración de MRC-SS y la IMS-Es del mismo día, fue de 0,389 (p<0,001). Entre los pacientes que desarrollaron DMA-UCI durante el ingreso, el coeficiente de correlación de Spearman calculado fue de 0,475 (p<0,001). La comparación de las medianas (RIC) de las valoraciones de IMS-Es entre grupos según DMA-UCI (MRC-SS<48) o no DMA-UCI (MRC-SS≥48) en la última valoración del MRC-SS resulta estadísticamente significativa (p<0,001) (tabla 5).

Validez divergente. Se observó una correlación débil y negativa entre IMS-Es y el peso (r=−0,098), el IMC (r=−0,112), el índice de Charlson (r=−0,122) y el índice de Barthel (r=−0,043). No hubo diferencias significativas entre las medianas (RIC) del IMS-Es de varones vs. mujeres (p=0,587), ni entre las medianas (RIC) del IMC categorizado (p=0,412) (tabla 5).

Validez predictiva. Se ha observado una correlación significativa y negativa entre la mejor IMS-Es obtenida durante el ingreso en la UCI y la estancia en el hospital post-UCI. También se ha observado una correlación significativa, en este caso positiva, entre la mejor IMS-Es y la diferencia en el componente físico del cuestionario SF-12, medidos antes del ingreso y 90días después; con el componente mental del SF-12 no hemos observado correlación. Se ha obtenido una diferencia significativa en el porcentaje de pacientes fallecidos en el hospital (al alta de la UCI), entre los que no llegaron a tener movilización activa fuera de la cama durante la estancia en la UCI (IMS-Es<4) vs. los que sí se movilizaron activamente (IMS≥4) (28/291 vs 5/182; OR [IC95%]: 3,769 [1,428-9,947]; p=0,004). Aunque no se han hallado diferencias significativas en la diferencia de los componentes físico y mental del SF-12 entre los pacientes con movilización pasiva/activa en cama vs. activa fuera de la cama, sí se ha observado que los pacientes con movilización activa fuera de la cama mejoraron en 5 y 3puntos, respectivamente, ambos componentes (tabla 5).

Se obtuvieron 254 pares de evaluaciones realizadas simultáneamente por dos enfermeras de UCI y 133 pares de evaluaciones realizadas simultáneamente por una enfermera de UCI y una fisioterapeuta. Se han obtenido concordancias muy buenas y fuertes correlaciones tanto en el par enfermera-enfermera como en el enfermera-fisioterapeuta (tabla 5).

El tamaño del efecto en los cambios del IMS-Es entre el momento de la inclusión y el punto intermedio y entre este punto intermedio y el alta fue pequeño (d=0,273) (tabla 5). El 52,7% de los pacientes presentaron mejoría entre el día de la inclusión y el día intermedio; el 66,3% mejoraron desde el día intermedio hasta el alta de la unidad (p<0,001).

El tamaño del efecto observado en la comparación de las medianas de las diferencias entre los momentos de inclusión-alta UCI y el alta UCI-3meses de alta hospitalaria fue moderado (d=0,709) (tabla 5). El 90,4% de los pacientes mejoraron entre la inclusión y el alta de UCI y el 100% mejoraron desde el alta del hospital hasta los 3meses de esta (p=0,056).

En el momento de la inclusión de los pacientes el porcentaje de los mismos con un valor0 alcanzó el 76,8%, mientras que el porcentaje de pacientes con valor10 se situó en el 0,2%. Al alta de la UCI el IMS-Es presentó valores aceptables (<15%) tanto para el efecto suelo como para el efecto techo, con porcentajes del 6,8 y del 1,4%, respectivamente. En el momento de la inclusión el 60,5% de los pacientes tenían un nivel de sedación (medido con la Richmond Agitation Sedation Scale) de −3 o inferior (RASS, mediana [RIC]=−3 [−1 a −4]); al alta fueron el 0,9% los que tuvieron un RASS≤−3 (RASS, mediana [RIC]=0 [0 a 0]).

Diferencia mínima importante según el «anchor based method». La mediana (RIC) del IMS-Es al ingreso, de los 483 pacientes que sobrevivieron a la UCI, fue de 0 (0-0) y de 2 (1-5) al alta; la mediana de la diferencia de movilidad entre el ingreso y el alta de la UCI fue de 2 (1-4). Según la escala de valoración del cambio global (tabla 2), en 147 pacientes (30,4%) no se observó cambio; el cambio fue pequeño en 167 (34,6%) y grande en 169 (35,0%). La comparación entre medianas (RIC) de la diferencia de movilidad entre el ingreso y el alta entre los tres grupos es significativa (fig. 2). El área bajo la curva ROC fue de 0,98 (IC95%: 0,97-0,98) (fig. 3). El análisis determina un punto de corte de2 en la escala IMS-Es como cambio clínicamente relevante, con una sensibilidad del 91,1% y una especificidad del 100,0%. En el análisis de sensibilidad, excluyendo a los 4 pacientes que empeoraron su movilidad entre la inclusión y el alta, los resultados obtenidos no se vieron modificados.

Figura 2.

Diferencia de movilidad entre grupos según la escala de valoración del cambio global.

(0.07MB).

Figura 3.

Área bajo la curva ROC.

(0.16MB).

Diferencia mínima importante según la distribución. A partir de la desviación estándar (DE) del IMS-Es en el momento de la inclusión (0,779) y en el alta (2,079), el error estándar de la media (EEM) fue de 0,178 y de 0,474, respectivamente; el tamaño del efecto calculado, a partir de la DE de la diferencia (2,039), fue de 1,020. En el análisis de sensibilidad, excluyendo a los 4 pacientes que vieron deteriorado su nivel de movilidad, el EEM en el momento de la inclusión fue de 0,178 y al alta de 0,472, con un tamaño del efecto de 1,011.

Esta escala podría considerarse útil teniendo en cuenta el poco tiempo necesario para implementar la escala, su bajo coste y que las enfermeras y fisioterapeutas que participaron en la prueba piloto manifestaron que es una escala sencilla de aplicar.