La relación entre atención primaria (AP) y atención especializada es un tema de frecuente debate. La coordinación entre niveles asistenciales en un elemento básico para ofrecer una asistencia de calidad. La correcta asignación de recursos fruto de la colaboración es, además, una condición indispensable para garantizar la eficiencia de la asistencia sanitaria. La coordinación no ha sido nunca tarea fácil y, de hecho, los datos sobre coordinación entre AP y especialidades y, concretamente, aparato digestivo son fragmentados y de calidad variable1–3.

La relación entre AP y atención especializada de digestivo se realiza en contextos distintos, todos ellos dinámicos y rápidamente cambiantes. El sistema sanitario español es muy heterogéneo y presenta importantes desigualdades estructurales, organizativas e incluso presupuestarias entre comunidades autónomas, incluyendo grandes diferencias en el importantísimo tema de la carga asistencial4. Todos estos factores condicionan de manera importante la relación entre niveles asistenciales y las posibilidades de interacción.

Por otra parte, la coordinación entre especialidades se mueve además en un sistema en el que están presentes caras y complejas estructuras de control y constantes restricciones presupuestarias. Dichas estructuras y medidas a menudo dificultan la relación entre profesionales. A esto hay que añadir, que AP está en pleno proceso de redefinición de su papel frente a las especialidades hospitalarias5–7. En nuestro país, unas de las amenazas más importantes en AP es la intensísima sobrecarga asistencial. Esta conlleva un deterioro de la calidad y de las condiciones de trabajo con el consiguiente riesgo de «burn-out» de los profesionales8,9. Este hecho puede representar, sin duda, una dificultad adicional para la coordinación entre niveles asistenciales.

En el contexto citado y dentro de los ámbitos asistenciales, los especialistas de los hospitales comarcales son los que por razones de proximidad pueden, teóricamente, mantener una mejor relación con AP. Sin embargo disponemos de pocos datos sobre cual es el grado de relación entre dichos especialistas y los médicos de asistencia primaria de su área de referencia10–13. Específicamente, no hay ningún estudio que valore la relación entre MF y gastroenterólogos (GAS).

El objetivo del presente estudio fue valorar el grado de conocimiento, los mecanismos de relación y la opinión mutua de los GAS y los MF en el ámbito de los hospitales de primer y segundo nivel de las comarcas de Cataluña mediante dos encuestas simultaneas realizadas a GAS de hospitales comarcales y médicos de AP.

Se recogieron 314 encuestas 261 de MF y 53 de GAS, lo que representa el 10% y el 26% estimados de la población total de ambos grupos, respectivamente14.

Mecanismos y grado de coordinación

El 40% de los MF refirió trabajar en un área en la que la atención especializada de digestivo estaba integrada a nivel hospitalario, el 47% tenía todavía especialistas no integrados como referente y el 13% restante desconocía este aspecto. En cuanto al tamaño de las áreas de referencia, el 36% de los GAS tenía de 1 a 5 centros de AP en su área, el 49% de 6 a 15. Únicamente un 4% tenía más de 15 centros en su área y el 11% restante no respondió a la pregunta.

En cuanto a los tipos de relación, el 69% de los MF refería que dispone de un método de contacto inmediato para realizar consultas. Por su parte, los especialistas respondieron en el 89% de los casos que existían mecanismos de consulta por parte de AP. En la mayoría de los casos el sistema seguía siendo el contacto telefónico. Las reuniones periódicas tanto para formación como para consultar pacientes fueron extremadamente infrecuentes – 4% en el primer caso y 1% en el segundo según los MF y 2% y 0% según los GAS.

En cuanto a las preguntas para conocer la coordinación entre MF y GAS, pusieron de manifiesto que el 57% de los MF no podían influir para modificar la asistencia a nivel de la atención especializada. De igual modo, el 72% de los GAS refirieron como nula o escasa su capacidad para influir, controlar o modificar las derivaciones dirigidas a la unidad de digestivo.

En referencia a las actividades formativas, el 91% de los MF contestaron que nunca o muy ocasionalmente se realizan en su centro actividades formativas con el GAS. El 98% de los GAS contestaron igualmente, que nunca o muy ocasionalmente se desplazan a AP para realizar actividades formativas.

El 56% de los MF opinó que la relación con los GAS era muy deficiente o insuficiente mientras que el 62% de los GAS consideró también la relación como muy deficiente o insuficiente. Las valoraciones de la relación entre GAS y MF se muestran en la figura 1.

Figura 1.

Valoración global de la relación entre médicos de familia y gastroenterólogos.

(0.14MB).

Respecto del acceso a pruebas diagnósticas, el 94% de los MF pueden solicitar una endoscopia digestiva sin necesidad de remitir al paciente al especialista.

Conocimiento personal y percepción de calidad

El grado de conocimiento personal entre ambos colectivos es bajo. Así, el 20% de los MF refería conocer a la mitad o a la mayoría de los GAS de su área de referencia. Por su parte, el 43% de los GAS refirió que conocía a la mitad o a la mayoría de los MF de su área de referencia.

También globalmente, la calidad de la asistencia percibida fue subóptima, siendo la valoración más negativa la de los especialistas. Así, globalmente, el 21% de los MF refirió que la calidad de la asistencia que prestan los GAS en la atención a la patología digestiva era muy deficiente o insuficiente y un 75% la califica como suficiente, buena o excelente (no sabe/ no contesta (NS/NC) 4%). Por su parte, solamente el 36% de los GAS valoran la actividad de los MF en patología digestiva como suficiente, buena o excelente. El resto valora la asistencia a patologías digestivas en AP como muy deficiente o deficiente (fig. 2).

Figura 2.

Calidad asistencial percibida en el manejo de la patología digestiva entre médicos de familia y gastroenterólogos.

(0.14MB).

Al valorar la calidad asistencial percibida en función del grado de conocimiento personal entre ambos colectivos, los resultados demostraron que la calidad asistencial percibida se incrementa significativamente al incrementarse el grado de conocimiento personal (fig. 3).

Figura 3.

Opinión de atención primaria y atención especializada de digestivo sobre la calidad asistencial ofrecida (buena/muy buena) según el grado de conocimiento personal.

(0.12MB).

Coordinar se define como «concertar medios y/o esfuerzos para una acción común» y no ha sido nunca una tarea fácil como ponen de manifiesto los resultados de este estudio. De hecho, los 2 resultados principales del presente estudio son por una parte que los niveles de coordinación percibidos por los profesionales en MF y GAS en nuestra área son claramente subóptimos y por otra que el conocimiento personal parece aumentar la percepción mutua de la calidad asistencial.

Respecto del primer aspecto, destacar que un 30% de los MF refirió no tener un acceso inmediato al GAS para poder realizar consultas, o que las reuniones periódicas para realizar actividades de formación o para poder consultar dudas respecto al manejo de ciertos pacientes fueron mínimas. Por otra parte, también destaca que el 57% de los MF y el 72% de los GAS no podían influir, controlar o modificar las derivaciones dirigidas al otro nivel asistencial. Con estos resultados, no es de extrañar que el 56% de los MF y el 62% de los GAS calificaran la relación como deficiente.

Así, la capacidad de influir en la gestión de la patología desde ambos ámbitos asistenciales, las actividades de formación continuada o la integración de la atención especializada son algunos de los aspectos a mejorar en la coordinación entre niveles asistenciales. Las medidas de coordinación que se han considerado más útiles para mejorar la coordinación son una buena transmisión de la información clinica y las actividades de formación continuada.

La transmisión de la información clínica (transmisión de los datos de la historia del paciente y accesibilidad mútua para consultas) sigue siendo uno de los puntos de interés en todo proceso de relación entre niveles asistenciales11,12. En este trabajo, el principal canal de comunicación sigue siendo el telefono (49% MF, 49% GAS) muy por encima del mail (1,9% respectivamente). Estos resultados podrían explicarse por la inmediatez de acceso que permite el telefono frente al mail.

Por otra parte, La implementación de una historia clínica electrónica común es una solución óptima para la transmisión de la información entre AP y hospital. Es un objetivo evidente en un sistema público de salud y existe un claro consenso en su necesidad. Dicha herramienta presenta, sin embargo, problemas muy complejos de compatibilización de sistemas, almacenamiento seguro de la información y confidencialidad. Por ello, los sistemas electrónicos compartidos –que se están desarrollando en la mayoría de comunidades autónomas- avanzan lentamente y su calidad y contenido son muy variables15–17. Así, por ejemplo, en una encuesta reciente en Cataluña, solamente un 20% de los encuestados refería disponer de algún sistema de historia clínica común a AP y Hospital13.

Las actividades de formación continuada son también un punto de especial interés. Este estudio pone de manifiesto, como hemos comentado, una escasa implicación de los GAS en actividades de formación con AP. Es evidente, que existe un retraso importante entre la demostración de la eficacia de un nuevo tratamiento y su incorporación en la práctica clínica18,19. Como era de esperar, estudios en el área de digestivo muestran que la aplicación de la evidencia científica se demora más en AP que en atención especializada de digestivo20. Por ello, las intervenciones de formación continuada por parte de los especialistas pueden ser de utilidad para acelerar la difusión de la evidencia científica. Dentro de estas actividades formativas, las actividades de formación interprofesional -interactivas y de formación mutua- son más efectivas que la formación conjunta o que la formación por separado3. No obstante, es indispensable respetar el criterio de los médicos de AP sobre qué formación es prioritaria y evitar las intervenciones formativas no solicitadas ni consensuadas.

En la relación entre AP y atención especializada de digestivo, uno de los puntos de especial interés es el acceso por parte del MF a la endoscopia digestiva. En nuestro país conviven dos modelos, uno restrictivo donde el médico de AP ha de remitir el paciente al GAS para que este solicite la endoscopia digestiva, con otro modelo de acceso abierto a la endoscopia. En nuestro estudio un 95% de los MF pueden solicitar una endoscopia digestiva, estos datos son concordantes con los obtenidos en Cataluña en otro estudio similar, si bien el porcentaje global de acceso a la endoscopia en España era solo del 65%1. El modelo restrictivo es claramente ineficiente ya que conlleva una sobrecarga insostenible a largo plazo de las consultas de atención especializada con patología generalmente de baja complejidad y ya evaluada por lo que está siendo sustituido progresivamente por el modelo de acceso abierto. En nuestro medio se han publicado al menos dos estudios21,22 que analizan la adecuación de las indicaciones de la endoscopia solicitada desde AP. Ambas utilizan los criterios EPAGE (European Panel on the Appropriateness of Gastrointestinal Endoscopy) que son los únicos disponibles23, pero que no han sido nunca validados. El porcentaje de adecuación en estos dos estudios de acuerdo a estos criterios oscila entre el 67–89%.

Respecto del segundo punto, lo más interesante de los resultados parece ser la constatación de que al aumentar el grado de conocimiento personal se consigue aumentar la valoración de la calidad asistencial percibida por ambos colectivos. Cuando el grado de conocimiento personal es alto (se conocen la mitad o la mayoría de especialistas del otro nivel asistencial), esto conlleva un incremento de un 20% en la calidad asistencial percibida por los GAS respecto a los MF y de un 16% a la inversa. Este punto es de suma importancia ya que la relación entre ambos niveles asistenciales es básicamente una relación entre personas. Más allá de las estructuras y los medios disponibles, una buena relación personal puede convertir a un programa mediocre en una herramienta excelente y viceversa. Esto ha de tenerse en cuenta a la hora de diseñar estrategias para favorecer la coordinación, de modo que si estas no favorecen la relación interpersonal, es probable que estén abocadas al fracaso.

Los estudios aportando datos concretos sobre la relación entre AP y especializada son muy escasos. No existen trabajos previos en nuestro medio que valoren específicamente la relación entre MF y GAS. El único estudio similar, publicado por Bundó et al valoró en una muestra muy limitada de médicos la relación entre AP y medicina interna13. Los resultados son similares a nuestro estudio: menos del 50% de los médicos valoran la relación como satisfactoria. Por el contrario, Cardin et al publicaron un estudio similar realizado en la región Italiana de Veneto mediante encuesta dirigida exclusivamente a los médicos de AP llegando a la conclusión de que la relación entre ambos era satisfactoria24, los resultados divergentes que presenta este estudio pueden deberse a los diferentes criterios utilizados para valorar la relación. En todo caso, en la literatura existe un claro consenso en que la coordinación entre niveles asistenciales es necesaria13,25. Donde no existe consenso en absoluto es en cómo debe llevarse a cabo dicha coordinación. En nuestro medio las experiencias de innovación en coordinación han sido puntuales y no se han generalizado26–29.

Este estudio presenta limitaciones metodológicas que deben ser discutidas, En primer lugar, se ha realizado mediante cuestionario con preguntas cerradas contestadas de forma anónima y distribuido a los GAS de los hospitales comarcales de Cataluña y a los MF de dichos hospitales de las regiones sanitarias de Cataluña central, Girona y Camp de Tarragona. Este tipo de estudios presenta dos limitaciones. La primera la baja disponibilidad para contestar las encuestas por parte de los profesionales y por consecuencia la segunda es que los que contestan suelen ser los más predispuestos, lo que introduce un sesgo de respuesta. Respecto a la primera, respondieron la encuesta 261 MF lo que representa aproximadamente el 10% de los médicos de AP de Cataluña en el área de referencia de los Hospitales comarcales encuestados y 53 GAS que representa aproximadamente un 26% del total de GAS de los hospitales comarcales. Estos porcentajes permiten tener una razonable confianza en las estimaciones obtenidas.

En segundo lugar, la encuesta se contestó anónimamente, de tal forma que resulta complicado poder concordar las respuestas entre AP y especializada de cada área.

El presente estudio no permite sacar conclusiones definitivas sobre cuál debe ser el modelo organizativo en la coordinación entre niveles asistenciales en general y con Aparato digestivo en particular. Los datos en la literatura sugieren que un modelo abierto para poder adaptarlo a distintas patologías y contextos, a base de grupos autoorganizados, autónomos y pequeños es la opción más eficaz25. De hecho, nuestro estudio sugiere que son necesarios modelos que favorezcan sobretodo una buena relación personal, como el que se ha comentado. No obstante, serán necesarios nuevos estudios diseñados específicamente para esta finalidad los que deberán dar respuesta a esta pregunta.

En conclusión, la valoración global de la relación entre AP y atención especializada de digestivo es deficiente y la calidad asistencial percibida es baja, especialmente desde la atención especializada. El conocimiento personal, mejora de manera significativa la valoración mutua de la calidad asistencial. Por tanto, parece necesario desarrollar y evaluar modelos de coordinación que permitan fomentar la relación personal como herramienta para mejorar la calidad asistencial.

El presente estudio no ha recibido financiación externa. El Centro de investigación en red en enfermedades hepáticas y digestivas (CIBEREHD) está financiado por el Instituto de Salud Carlos III.

Agradecemos a Jordi Pujol i Mercé Martínez de ABBOT Labboratories) su colaboración en la realización de la encuesta a los gastroenterólogos de los hospitales comarcales y al Dr Sebastià Juncosa como coordinador de la Unidad Docente Metropolitana Nord de Medicina Familiar y Comunitaria su colaboración en la realización de la encuesta entre los médicos de AP. Agradecemos también a todos aquellos profesionales que sacrificaron una parte de su precioso tiempo para responder a la encuesta.