Las neoplasias quísticas (NQ) del páncreas suponen el 10% de las lesiones quística y el 1% de las neoplasias del páncreas. La neoplasia mucinosa quística (NMQ), el cistoadenoma seroso (CS) y la neoplasia mucinosa papilar intraductal (NMPI) son algunos tipos de NQ y representan más del 90% de este tipo de lesiones. Existen escasas series publicadas, especialmente en nuestro país.
ObjetivoEvaluar la incidencia, características y supervivencia de los pacientes con NQ atendidos en nuestro hospital en un período de 12 años.
Pacientes y métodoSe realizó un análisis retrospectivo de todos los pacientes diagnosticados en nuestro hospital de NQ por tomografía computadorizada abdominal, colangiopancreatografía por resonancia magnética y/o ultrasonografía endoscópica, desde enero de 1997 a diciembre de 2008.
Se evaluó el sexo, la edad, el año de diagnóstico, la forma de presentación, la localización y el tamaño del tumor, el tipo de cirugía, la anatomía patológica y la supervivencia.
ResultadosFueron analizados 117 pacientes con una edad media de 63±14 años, el 56% fueron mujeres. El diagnóstico fue de 88 NMPI, 21 CS y 8 NMQ. El 59% fueron diagnosticados en los últimos 4 años. El 42,7% fueron un hallazgo casual y el 19% tenían el antecedente de pancreatitis aguda. La localización más frecuente fue la cabeza pancreática (53%). El tamaño medio por técnica de imagen fue de 32mm. Fueron intervenidos quirúrgicamente el 69,2%. El 23% eran malignos, 30% carcinoma «in situ» y 70% invasivos. Fallecieron 13% de los pacientes, 93,3% eran carcinomas invasivos. La supervivencia a los 5 años de los CS fue del 94,7%, de las NMPI fue del 76% y de las NMQ del 60%.
ConclusiónLas NQ son mayoritariamente hallazgos casuales, aunque debe tenerse en cuenta como causa de pancreatitis aguda. El tumor más frecuente en nuestro medio es la NMPI. El tratamiento quirúrgico de las NMQ y NMPI, en el momento oportuno, puede evitar la evolución hacia carcinoma pancreático.
Cystic neoplasms (CN) of the pancreas represent 10% of cystic lesions and 1% of pancreatic tumors. Mucinous cystic neoplasm (MCN), serous cystadenoma (SC) and intraductal papillary mucinous neoplasm (IPMN) are cystic neoplasms and represent more than 90% of these types of lesion. Few series have been published on these lesions, especially in Spain.
AimTo evaluate the incidence, characteristics and survival of patients with cystic neoplasms attended in our hospital in the last 12 years.
Patients and methodA retrospective analysis was carried out in all patients diagnosed with CN between January 1997 and December 2008. Diagnosis was made by abdominal computed tomography, pancreatic-magnetic resonance imaging and/or endoscopic ultrasonography. Sex, age, year of diagnosis, symptoms, tumoral location and size, type of surgery, pathology, and survival were evaluated.
ResultsA total of 117 patients were analyzed. The mean age was 63±14 years and 56% were women. Eighty-eight patients had IPMN, 21 had SC and eight had MCN. Fifty-six per cent were diagnosed in the last 4 years, 42.7% were diagnosed as an incidental finding and 19% had a history of acute pancreatitis. The most frequent location was the pancreatic head (53%). The mean imaging size was 32mm. Surgical resection was performed in 69.2% of the patients. Twenty-three percent of the tumors were malignant, 30% were carcinoma in situ and 70% were invasive. Thirteen percent of the patients died; of these 93.3% had invasive carcinoma. Five-year survival was 94.7% in SC, 76% in IPMN and 60% in MCN.
ConclusionsCN were mainly identified as incidental findings, although acute pancreatitis is another possible cause. The most frequent tumor in our environment is IPMN. Surgical treatment of IPMN and MCN, at the right moment, may be useful to prevent the development of pancreatic carcinoma.
Hasta finales del año 1970 el conocimiento de las lesiones quísticas del páncreas era escaso y se diferenciaba principalmente entre lesiones mucinosas y serosas. A partir del año 1980, el desarrollo y el uso extendido de las nuevas técnicas de imagen incrementó el número de lesiones quísticas detectadas. Se describieron nuevas entidades y su origen, morfología y biología fueron mejor conocidas al poder ser estudiadas con más detalle1.
Las neoplasias quísticas (NQ) del páncreas son relativamente infrecuentes, suponiendo el 10% de las lesiones quísticas y el 1% de las neoplasias del páncreas2. La neoplasia mucinosa quística (NMQ), el cistoadenoma seroso (CS) y la neoplasia papilar mucinosa intraductal (NMPI) constituyen los diferentes tipos de NQ propiamente dichas y representan más del 90% de este tipo de lesiones2,3. Existen, además, tumores que quistifican por degeneración o por necrosis cuando alcanzan tamaños considerables, como el tumor sólido seudopapilar, el carcinoma ductal y algunos tumores endocrinos, pero que no pueden ser considerados NQ propiamente dichas.
El conocimiento del tipo de NQ es primordial, ya que mientras los CS son asintomáticos y raramente sufren transformaciones malignas, por lo que pueden ser sometidos a seguimiento sin necesidad de tratamiento alguno4,5, las NMQ y las NMPI tienen el riesgo de evolucionar hacia la malignización o de ser una lesión maligna en el momento del diagnóstico, por lo que deben ser vigilados estrechamente y/o resecados con prontitud6,7.
Por este motivo el conocimiento más amplio de estos tumores puede ayudar a su manejo clínico. Así, el objetivo de este estudio fue evaluar la incidencia, características y supervivencia de los pacientes con NQ atendidos en nuestro hospital en un período de 12 años.
Pacientes y métodoPacientesSe estudiaron todos los pacientes con NQ del páncreas diagnosticados mediante una o más técnicas de imagen tomografía computadorizada abdominal (TC), colangiopancreatografía por resonancia magnética (CPRM) y ultrasonografía endoscópica (USE) y confirmación por citología mediante punción aspiración con aguja fina (PAAF) y/o estudio anatomopatológico de la pieza quirúrgica, desde enero de 1997 a diciembre de 2008. Las variables recogidas fueron: edad, sexo, año de diagnóstico, forma de presentación, tipo de tumor, tamaño, localización, tratamiento (tipo de cirugía), diagnóstico histológico (localización tumoral, tamaño del tumor e invasión del tumor) y supervivencia.
CirugíaLos pacientes que presentaban sintomatología, un tamaño del tumor superior a 30mm y/o citología con atipia fueron intervenidos8–11. Todos lo pacientes que requirieron cirugía fueron operados por el mismo equipo quirúrgico.
SeguimientoLos pacientes fueron evaluados cada 3 o 6 meses según el tipo de tumor. El seguimiento incluyó examen físico, análisis de sangre y al menos una prueba de imagen. Cuando el seguimiento no se pudo completar, se contactó telefónicamente con el paciente o sus familiares. Se realizó un seguimiento mínimo de 6 meses y la fecha de fin de seguimiento fue el 31 de junio de 2009.
Análisis estadísticoLa prueba de Kruskall-Wallis fue utilizada para comparar variables numéricas y la prueba de χ2 con la corrección de Yates si era necesario, para comparar las variables cualitativas.
El tiempo de supervivencia fue definido como el período transcurrido desde la fecha de diagnóstico hasta la última visita o muerte del paciente. La supervivencia se calculó con el método de Kaplan-Meier, utilizando intervalos de confianza del 95% y el test de rangos logarítmicos.
Se consideró significativa una p<0,05. Todos los análisis se realizaron con el paquete estadístico SPSS para Windows (versión 16.0; SPSS Inc. Chicago, IL, Estados Unidos).
ResultadosDurante el período del estudio se atendieron en nuestro hospital 120 pacientes con NQ del páncreas, de los cuales fueron excluidos 2 por deficiencias en la recogida de datos y en el seguimiento y uno por cambio de diagnóstico durante el estudio.
Se analizaron 117 pacientes lo que supone 8 casos diagnosticados al año, aunque el 56% lo fueron en los últimos 4 años (fig. 1).
La edad media de los pacientes fue de 63±14 años y el 56% eran mujeres. Para el diagnóstico se realizó TC abdominal al 53% de los pacientes, CPRM al 60,7% y USE al 67,5%. La PAAF se practicó al 50,4% de los pacientes. Fueron sometidos a 2 o más pruebas diagnósticas 79 pacientes (67,5%). De los 117 pacientes, 88 fueron diagnosticados de NMPI, 21 de CS y 8 de NMQ. Las características demográficas y clínicas se muestran en la tabla 1.
Características demográficas y clínicas según el tipo de neoplasia
| Características | Total | NMPI | CS | NMQ | p |
| n=117 | n=88 | N=21 | N=8 | ||
| Edad (años) (M±DE) | 63±14 | 64±14 | 62,2±13 | 55,6±13 | ns |
| Sexo M/H | 66/51 (56/44) | 41/47 (47/53) | 18/3 (86/14) | 7/1 (87/13) | 0,001 |
| Síntomas | 0,034 | ||||
| Hallazgo casual | 52 (44,5) | 34 (38,6) | 15 (71,4) | 3 (37,5) | |
| Pancreatitis aguda | 23 (19,6) | 22 (25) | 0 | 1 (12,5) | |
| Dolor abdominal | 30 (25,6) | 20 (22,7) | 6 (28,6) | 4 (50) | |
| Ictericia | 10 (8,6) | 10 (11,4) | 0 | 0 | |
| Síndr. constitucional | 2 (1,7) | 2 (2,3) | 0 | 0 | |
| Tamaño×imagen (mm) (M±DE) | 32±22,8 | 27,4±16,7 | 41,2±23,7 | 62,6±54 | 0,005 |
| Tamaño×AP (mm) (M±DE) | 33±19,4 | 29,3±16 | 42,5±25,7 | 45,2±20,7 | 0,04 |
| Localización | 0,01 | ||||
| Cabeza | 62 (53) | 50 (56,8) | 12 (57,2) | 0 | |
| Cola | 25 (21,4) | 14 (16) | 4 (19) | 7 (87,5) | |
| Cuerpo | 12 (10,3) | 8 (9,1) | 3 (14,4) | 1 (12,5) | |
| Difuso | 13 (11,1) | 12 (13,6) | 1 (4,7) | 0 | |
| Uncinado | 5 (4,2) | 4 (4,5) | 1 (4,7) | 0 | |
| Cirugía | 81 (69,2) | 60 (68,2) | 13 (62) | 8 (100) | |
| Benignos/malignos | 90/27 (77/23) | 63/25 (72/28) | 21/0 (100/0) | 6/2 (75/25) | 0,017 |
| In situ/invasivos | 8/19 (30/70) | 8/17 (32/68) | 0/0 | 0/2 (0/25) | ns |
| Vivos/muertos | 102/15 (87/13) | 76/12 (86/14) | 20/1 (95/5) | 6/2 (75/25) | ns |
AP: anatomía patológica; CS: cistoadenoma seroso; NMQ: neoplasia mucinosa quística; NPMI: neoplasia mucinosa papilar intraductal; (): %.
El hallazgo fue casual en 52 pacientes, siendo la forma de presentación significativamente más frecuente. Tenían antecedentes de uno o varios episodios de pancreatitis aguda 23 pacientes. La localización más frecuente fue en la cabeza del páncreas, 62 tumores, seguida de la cola pancreática, 25 tumores (tabla 1).
La media de tamaño del los tumores, según las técnicas de imagen, fue de 32±22,8mm (rango 27–37mm). En los pacientes sometidos a cirugía, según el estudio anatomopatológico, el tamaño medio fue de 33±19,4mm (rango 28–37mm).
El tratamiento fue la cirugía en 81 pacientes. El tipo de cirugía más frecuente fue la duodenopancreatectomía cefálica en 41 pacientes (50,6%), seguida de pancreatectomía distal en 27 (33,3%), pancreatectomía total en 7 (8,7%) y otros tipos de cirugía en 6 pacientes (7,4%). El estudio anatomopatológico mostró malignidad en 27 de los pacientes operados, de estos 8 fueron carcinoma «in situ» y 19 invasivos. El tiempo medio de seguimiento fue de 96,2 meses (rango 78–113,5 meses). Al final del seguimiento habían fallecido 15 pacientes, un CS debido a una complicación postoperatoria (shock séptico), 2 NMQ y 12 NMPI, todos ellos tumores invasivos, debido a la progresión de la enfermedad.
Neoplasia mucinosa papilar intraductal (NMPI)La edad media de los 88 pacientes con NMPI fue de 64±14 años y el 53% eran hombres (tabla 1). Se presentaron como hallazgo casual 34 pacientes, 22 tenían antecedentes de uno o varios episodios de pancreatitis aguda y 20 tenían dolor abdominal. El 50% eran de conducto pancreático principal, el 37,5% de rama colateral y el 12,5% mixtos. Estaban localizados en la cabeza del páncreas 50, en la cola 14, en el cuerpo 8, en el proceso uncinado 4 y difusos 12.
El tratamiento fue la cirugía en 60 pacientes. El motivo de la misma fue la existencia de síntomas, el tamaño del tumor superior a 30mm y/o citología con atipia11. El tipo de cirugía más frecuente fue la duodenopancreatectomía cefálica en 39,8% de los pacientes. El estudio anatomopatológico mostró malignidad en el 41,6% de los pacientes operados; de estos presentaron carcinoma «in situ» el 32% y el 68% fueron invasivos. La media de tamaño, según las técnicas de imagen fue de 27,4mm y según el estudio anatomopatológico de 29,3mm.
Al final del seguimiento habían fallecido 12 pacientes con tumor invasivo por progresión de la enfermedad.
La probabilidad actuarial de supervivencia general fue del 93% al año, del 83,5% a los tres años y del 76% a los 6 años (fig. 2).
Cistoadenoma seroso (CS)
La edad media de los 21 pacientes diagnosticados de CS fue de 62±13 años, el 85,7% eran mujeres (tabla 1). Se diagnosticaron debido a un hallazgo casual 15 pacientes y 6 presentaron dolor abdominal. La mayoría de los tumores (12) estaban localizados en la cabeza pancreática.
Fueron sometidos a cirugía 13 pacientes por existencia de síntomas o tumores que habían alcanzado gran tamaño. Se practicó duodenopancreatectomía cefálica a 6 pacientes (28,6%), pancreatectomía distal a 5 (23%) y segmentaria a 2 (9,5%). El estudio anatomopatológico mostró benignidad en todos los pacientes. El tamaño medio fue de 41,2mm según la técnica de imagen y según el estudio anatomopatológico de 42,5mm. De los 21 pacientes falleció uno por shock séptico como complicación posquirúrgica. En este paciente la indicación de la cirugía fue debido al crecimiento del tumor durante el seguimiento, que alcanzó los 80mm.
La supervivencia de los pacientes con CS fue del 94,7% a partir del primer año (fig. 2).
Neoplasia mucinosa quística (NMQ)Fueron diagnosticados de NMQ 8 pacientes, 7 eran mujeres y uno hombre, tenían una edad media de 55,6±13 años (tabla 1). Cuatro pacientes fueron diagnosticados porque presentaban dolor abdominal, 3 fueron un hallazgo casual y un paciente presentó pancreatitis. Siete estaban localizados en la cola pancreática y uno en el cuerpo. El tratamiento en todos los pacientes fue la cirugía. Se realizó pancreatectomía distal en los 8 pacientes. El tamaño medio del tumor fue de 62,6mm según las técnicas de imagen y según el estudio anatomopatológico de 45,2mm. Presentaron cistoadenocarcinoma invasivo 2 pacientes (25%), los cuales murieron por progresión de la enfermedad al cabo de un año. La supervivencia a partir de los 2 años fue del 60% (fig. 2).
DiscusiónEn los últimos 20 años se ha conseguido un mejor conocimiento de las NQ del páncreas dada la mejora de las técnicas de imagen y de los estudios anatomopatológicos12,13. En nuestro centro hemos observado un incremento progresivo de la incidencia a lo largo de estos años. Más de la mitad de los pacientes ha sido diagnosticado en los últimos cuatro años. Esto puede explicarse por ser un hospital de referencia en patología pancreática, por lo que probablemente nos son remitidos más pacientes que a otros centros de nuestro entorno. No obstante, el aumento del grado de sospecha por parte de los gastroenterólogos, radiólogos y endoscopistas y la mejoría de las técnicas de imagen han tenido un papel esencial en este hecho.
En nuestra serie el tumor más habitual ha sido la NMPI, seguida del CS, siendo la NMQ menos frecuente. Estas últimas asentaban en individuos más jóvenes (media de 55,6 años) que los otros 2 grupos de tumores. En cuanto al sexo había un claro predominio de mujeres en las NMQ y CS (87% y 85%, respectivamente) y un porcentaje equilibrado en las NMPI.
La mayoría de los casos fueron un hallazgo casual, coincidiendo con que los pacientes eran sometidos a una técnica de imagen para estudio de sintomatología ajena a la NQ o a controles por otras enfermedades de base. Los CS son los que más se diagnosticaron de forma casual (71,4%). Cabe destacar que el 25% de las NMPI presentaban el antecedente de uno o varios episodios de pancreatitis aguda (hasta seis en alguno de nuestros pacientes), hecho ya descrito en la literatura14,15. Así pues, ante la existencia de pancreatitis aguda recidivante es obligado descartar la presencia de esta neoplasia, asumiendo que previamente se hayan excluido razonablemente las causas más habituales de pancreatitis. Por esta razón es importante insistir en el seguimiento de estos pacientes mediante la repetición periódica de técnicas de imagen. La CPRM es la técnica que se ha mostrado más útil para estas situaciones, debido a que sirve para determinar la extensión de la lesión y la comunicación de esta con el conducto pancreático principal y/o con sus ramas11.
A lo largo de estos últimos años se ha adquirido una mayor conciencia del potencial de malignización de algunos de estos tumores. Esto ha llevado a un aumento de resecciones quirúrgicas con la intención de impedir la aparición de cáncer16. Las NMQ tienen un riesgo de malignización, según la literatura, del 6 al 36%, mientras que en las NMPI de conducto principal y mixto es del 70% y si afecta a las ramas colaterales del 25%11. Así pues, la NMQ y la NMPI son los que tienen un más alto potencial de malignidad, por lo que es importante diferenciarlos del CS, ya que este generalmente es benigno y, por tanto, la actitud terapéutica deberá ser muy distinta8–10.
El tamaño del tumor se considera que es un factor determinante en el momento de tomar una actitud en estos pacientes. Así, según los consejos de las guías para el diagnóstico y manejo de las NQ11,17 y los resultados obtenidos en otros estudios18–21, se considera oportuno aconsejar la cirugía en los casos de tumores cuyo diámetro supera los 30mm en el momento del diagnóstico o lo alcanza durante el seguimiento, y en aquellos pacientes que presentan sintomatología o han sufrido pancreatitis con anterioridad, aunque no cumplan los 2 requisitos previos. Un criterio ineludible para indicar la cirugía es la presencia de atipias celulares en el material de punción de la lesión. Siguiendo estos criterios en nuestra serie fueron intervenidos el 69% de los pacientes. El examen anatomopatológico demostró que el 33% de los tumores operados presentaban signos de malignidad, de ellos el 30% eran carcinomas «in situ» y el 70% restante fueron carcinomas invasivos. Debe destacarse que ninguno de los CS presentaba malignidad, pero sí el 25% de las NMQ (todas ellas carcinomas invasivos) y el 28% del total de las NMPI, 68% de las cuales eran invasivos.
Todos los pacientes con NMPI que no presentaban signos de malignidad o mostraban carcinoma «in situ» en la pieza quirúrgica, estaban vivos al final del seguimiento, mientras que habían fallecido el 70,5% de los invasivos.
Así como existe un consenso bien establecido sobre la actitud que debe asumirse ante las NMQ y las NMPI, la forma de actuación no es tan clara para el manejo de los CS22. En este caso muchos autores son partidarios de la vigilancia periódica debido a su naturaleza benigna, a pesar de la baja morbilidad y mortalidad asociada a la resección de estos tumores. Sin embargo, es muy importante que el diagnóstico de CS esté claramente establecido antes de decidir una conducta expectante. Algunos grupos son partidarios de la resección como tratamiento de los CS, basándose en la presencia de síntomas, el tamaño del tumor o en un probable diagnóstico erróneo preoperatorio23. La cirugía puede considerarse, en estos casos, generalmente curativa y no sería necesario el seguimiento después de la resección. Sin embargo, tanto las NMQ como las NMPI tienen un potencial de malignización elevado por lo que la actitud tiene que ser más intervencionista. Las NMQ son habitualmente solitarias y no suelen recurrir después de la cirugía, por lo que no requieren seguimiento a no ser que presenten signos de malignización. Por otro lado, las NMPI son multifocales en el 30%18,24 de los casos y la recurrencia es menor al 10%25,26 en los pacientes con NMPI no invasivo que son sometidos a una resección parcial y cuyos márgenes son negativos. Es por estas razones que se aconseja realizar un seguimiento, especialmente en pacientes jóvenes o si había lesiones sincrónicas que no hubieran sido resecadas. En nuestra casuística, 2 pacientes que habían sido sometidos a duodenopancreatectomía cefálica, tuvieron que ser reintervenidos, completando la pancreatectomía, por recurrencia del tumor en el páncreas residual. El haber utilizado los consejos descritos en la literatura11,17,18,20,21,27 para establecer la indicación quirúrgica, puede ser la explicación de que el porcentaje de carcinoma sea inferior en nuestra serie (28%) que en otros trabajos publicados, donde el porcentaje de malignidad es del 32%11,28,29.
Las NQ son mayoritariamente hallazgos casuales, aunque debe tenerse en cuenta como causa de pancreatitis aguda. El tumor más frecuente en nuestro medio es la NMPI. El tratamiento quirúrgico en el momento oportuno puede evitar la evolución hacia carcinoma pancreático, dado el elevado riesgo de degeneración maligna de alguno de estos tumores (NMQ y NMPI).
Las estrategias para la evaluación y el manejo de los pacientes con NQ del páncreas no están aún bien definidas. La colaboración estrecha entre radiólogos, cirujanos, endoscopistas, patólogos y digestólogos es esencial para asegurar una adecuada clasificación y un óptimo manejo clínico de los pacientes afectos de esta patología.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
