La apendicitis aguda continúa siendo uno de los cuadros abdominales quirúrgicos agudos más frecuentes, con 1,4 casos/1.000 habitantes en la población general. Una de las complicaciones más infrecuentes de esta enfermedad es la apendicitis del muñón1-2. La primera publicación de esta complicación se debe a Rose en 19453, quien describe un absceso apendicular recidivante post-apendicectomía y señala la posibilidad de una apendicectomía incompleta. Desde entonces solo se han publicado un pequeño número de casos de apendicitis del muñón en la literatura médica. Una revisión de 3.596 apendicectomías4 encontró únicamente 5 casos de esta enfermedad, lo que supone una incidencia del 0,13%.
Presentamos el caso de una paciente con una apendicitis complicada del muñón.
Caso clínicoMujer de 40 años de edad que acude a urgencias por presentar dolor abdominal de 3 días de evolución con fiebre de 38°C, valorada previamente en otro centro con diagnóstico previo de cólico renal. No presentaba antecedentes personales relevantes salvo apendicectomía 3 años antes. Ingresa a cargo de digestivo con sospecha de ileitis inflamatoria para estudio.
En la exploración física destacaba un abdomen blando, depresible, doloroso en fosa ilíaca derecha con defensa muscular, sensación de empastamiento y con signos de irritación peritoneal.
Se realiza analítica de sangre en la que destaca anemia normocítica-normocrómica con Hb 10,3g/dl, VCM 88,9 fl y HCM 29,4pg, leucocitosis con desviación izquierda con 12.170/μl leucocitos totales (80% neutrófilos y 14% linfocitos). Realizamos una bioquímica completa y una coagulación, que fueron normales.
La exploración física indicaba una apendicitis aguda, pero dado el antecedente de intervención previa se sospechó una ileitis complicada, probablemente con un absceso y solicitamos una TC abdominal.
Se solicitó una TC que demostró en la FID un importante aumento de la densidad de tejidos blandos, con una colección en el interior, de 6×2,7×2,9cm. En el interior de esta área flemonosa, se observaba una calcificación redondeada, 1,7cm de diámetro máximo, indicativa un apendicolito (fig. 1), con aire en su interior, que señalaba microperforación (fig. 2). La colección provocaba una compresión y desplazamiento del íleon terminal, sin aparente inflamación. No se identificaba el apéndice. Los hallazgos resultaron muy indicativos de apendicitis aguda evolucionada, con colección asociada.
Se decide laparotomía exploradora y se encontró un proceso inflamatorio ileocecal con plastrón a dicho nivel y un absceso entre el íleon y ciego, con perforación de ciego y un apendicolito de unos 2cm. Se realizó resección ileocecal y anastomosis laterolateral ileocólica ascendente.
Tras la cirugía la enferma presentó una evolución sin nuevos eventos, y le fue dada el alta en 5 días.
DiscusiónLa apendicitis del muñón es una situación clínica muy rara, en la cual el resto quirúrgico apendicular presenta un cuadro de inflamación-infección progresiva5. Su etiopatogenia no es clara, pero se apunta a que la luz del remanente apendicular puede ser obstruida por un fecalito, llegando a producir una isquemia y la perforación posterior2. Se han descrito como factores de riesgo la insuficiente invaginación del muñón, un resto apendicular excesivamente largo y una insuficiente apendicectomía laparoscópica.
Los restos apendiculares que posteriormente han tenido una apendicitis van en un rango de 0,5 a 5,1cm5. La presentación clínica de la apendicitis del muñón puede ser aguda, subaguda o crónica, y se ha descrito su aparición entre los 2 meses y los 52 años de la apendicectomía5. Con el desarrollo de la cirugía laparoscópica esta rara enfermedad es potencialmente más frecuente.
Con la generalización de la laparoscopia para tratar la inflamación apendicular este cuadro será potencialmente más frecuente, ya que la laparoscopia, aunque presenta las ventajas de la cirugía mínimamente invasiva, también condiciona un menor campo visual, una percepción de profundidad más dificultosa y la ausencia de la sensación táctil, lo que puede condicionar una apendicectomía incompleta6.
El antecedente clínico de apendicectomía puede retrasar el diagnóstico de apendicitis de muñón y puede originar la progresión de la enfermedad con gangrena, perforación, plastrón, absceso y peritonitis difusa, incrementando la morbimortalidad. Por esto es necesario tener presente esta posibilidad en un enfermo con una sospecha clínica franca de apendicitis aguda, independientemente de los antecedentes quirúrgicos del enfermo.
El diagnóstico de sospecha por último es clínico junto con la radiología (ecografía y TC abdominal) y el diagnóstico exacto es quirúrgico realizándose la exéresis del muñón apendicular.
