El principal factor que condiciona el desarrollo y ruptura de las varices es el grado de hipertensión portal. Diferentes estudios han demostrado que las varices no se desarrollan hasta que el GPVH no alcanza los 10mmHg (hipertensión portal clínicamente significativa [CSPH]) y que el gradiente de presión venosa hepática (GPVH) ha de ser de al menos 12mmHg para que se produzca la rotura de las varices12,13. De hecho, varios estudios longitudinales han demostrado que si el GPVH se reduce por debajo de 12mmHg el riesgo de hemorragia y de recidiva hemorrágica por varices desaparece por completo y las varices disminuyen de tamaño4,13–16. Por otra parte, se ha comprobado que la reducción del GPVH ≥20% respecto el valor basal disminuye significativamente el riesgo de recidiva hemorrágica13,14,18. Por todo ello, la reducción del GPVH en más del 20% respecto el valor basal o por debajo de 12mmHg se considera el objetivo terapéutico en el tratamiento de la hipertensión portal. Por encima de 12mmHg la correlación entre la presión portal y el riesgo de hemorragia es discreta, por lo que otros factores como el tamaño de las varices y el grado de insuficiencia hepática intervienen en dicho riesgo.

La prevalencia de varices en los pacientes cirróticos es muy alta y su presencia y tamaño se correlacionan con la etiología, duración y gravedad de la cirrosis19. Así, cuando se efectúa el diagnóstico de cirrosis existen varices en el 40% de los pacientes con cirrosis compensada y en el 60% de los pacientes con cirrosis descompensada8,20,21.

En los pacientes cirróticos sin varices el riesgo de desarrollarlas es de un 5% anual si el GPVH es <10mmHg y del 10% anual si es ≥10mmHg13. Cuando ya existen varices, el riesgo de crecer de pequeño a gran tamaño es aproximadamente del 10% al año19,22,23. El grado de insuficiencia hepática, la etiología alcohólica de la cirrosis y la presencia de signos rojos en las varices son los factores que se correlacionan de forma independiente con la progresión del tamaño de las varices22–24. Por el contrario, la mejora de la función hepática y la abstinencia alcohólica pueden producir la disminución del tamaño o, incluso, la desaparición de las varices25.

Para el correcto manejo de los pacientes cirróticos con varices es importante poder identificar aquellos pacientes que presentan un mayor riesgo de presentar una hemorragia por varices. Los pacientes con cirrosis y varices presentan una incidencia media anual de hemorragia por varices que oscila entre el 5 y 15%8,10,26,27. Los principales factores relacionados con el riesgo de presentar la primera hemorragia por varices son el tamaño de las varices, la presencia de signos rojos en su superficie y el grado de insuficiencia hepática evaluado según la clasificación de Child-Pugh28. Estos indicadores de riesgo han sido combinados en el índice del North Italian Endoscopic Club29, que permite clasificar a los pacientes en diferentes grupos con una predicción de riesgo de hemorragia al año de seguimiento que oscila entre el 6 y el 76%. Sin embargo, este índice no es completamente satisfactorio y, de hecho, se considera que el mejor predictor del riesgo de presentar la primera hemorragia por varices esofágicas es el tamaño de dichas varices, de manera que se estima que el riesgo de hemorragia a los 2 años es del 10% en los pacientes con varices de pequeño tamaño y superior al 30% en los pacientes con varices de gran tamaño26.

Un 40-50% de las hemorragias por varices cesan espontáneamente sin aplicar tratamiento específico21. Si se aplica el tratamiento inicial de elección –farmacológico y endoscópico– el control de la hemorragia aumenta hasta un 80-90%9,21,27. Los factores pronósticos independientes del fracaso hemostático en la hemorragia aguda por varices son la hemorragia activa al efectuar la endoscopia diagnóstica y/o terapéutica, la presencia de infección bacteriana, el pertenecer al grupo C de la clasificación de Child-Pugh, la trombosis venosa portal y un GPVH >20mmHg determinado precozmente tras el ingreso hospitalario5,8,30–33.

La incidencia de recidiva hemorrágica es muy elevada, siendo del 30-40% en las primeras 6 semanas poshemorragia. La recidiva hemorrágica precoz que ocurre durante los primeros 5 días, concentra el 40% de estas recidivas, con una prevalencia aproximada del 15%8,34. Los factores de riesgo independiente para la recidiva hemorrágica precoz incluyen las varices de gran tamaño, el grado de insuficiencia hepática (Child-Pugh/MELD), la hemorragia activa al efectuar la endoscopia urgente, la presencia de infección bacteriana e insuficiencia renal y un GPVH >20mmHg6,27,32–35.

Alrededor del 15-20% de los pacientes cirróticos con hemorragia por varices fallecen dentro de las primeras 6 semanas. La recidiva hemorrágica precoz, la insuficiencia renal, un estadio de Child-Pugh avanzado o índice de MELD elevado y la presencia de infección bacteriana y carcinoma hepatocelular son probablemente los factores pronósticos más importantes para la mortalidad a las 6 semanas8,30,34–36.

Los pacientes que superan un primer episodio de hemorragia por varices presentan un elevado riesgo de recidiva hemorrágica y muerte. La incidencia de recidiva hemorrágica en pacientes no tratados tras una primera hemorragia por varices oscila entre el 55 y el 67% al cabo de 1-2 años7 y fallecen alrededor del 33% de ellos37. Por este motivo, todos los pacientes que sobreviven al primer episodio hemorrágico por varices deben ser tratados para prevenir la recidiva hemorrágica. Los factores pronósticos de recidiva hemorrágica y muerte son el tamaño de las varices, el grado de insuficiencia hepática, el consumo de alcohol, la insuficiencia renal, la presencia de carcinoma hepatocelular y las dosis de β-bloqueantes que recibe el paciente32,37,38.

Las varices gástricas (VG) son menos frecuentes que las esofágicas, apareciendo en aproximadamente el 20% de los pacientes con hipertensión portal y un 10-20% adicional de pacientes las desarrollan tras el tratamiento endoscópico de las varices esofágicas8,10,39. Las VG se dividen en esófago-gástricas y gástricas aisladas, según la clasificación de Sarin39. La prevalencia de VG aisladas es muy baja en la cirrosis, pero aumenta considerablemente en la hipertensión portal prehepática. El comportamiento de las VG es menos conocido que el de las esofágicas, siendo la presión portal media en los pacientes con VG inferior al de los pacientes con varices esofágicas (18 frente a 24mmHg)21,40. Este hecho, puede deberse a la mayor prevalencia de shunt gastrorenal que suelen presentar estos pacientes. Aunque las VG suelen sangrar menos frecuentemente que las esofágicas, en parte debido a que estas presentan una pared más delgada41, cuando lo hacen la hemorragia suele ser más grave, requerir más transfusiones y presentar una mayor mortalidad que las varices esofágicas42. Además, después del control de la hemorragia aguda, las VG presentan una mayor incidencia de recidiva hemorrágica (entre el 34 y el 89%)43. Los principales factores que influyen en el riesgo de la primera hemorragia por VG son las VG localizadas en el fundus gástrico, el grado avanzado de insuficiencia hepática, la presencia de signos rojos en las VG y el tamaño de las mismas10,44 Dada la elevada posibilidad de que las VG estén causadas por una trombosis venosa esplénica, este diagnóstico debe descartarse sobre todo en los pacientes sin cirrosis.

En base a los limitados datos que se conocen sobre la historia natural45, la gastropatía de la hipertensión portal (GHP) puede clasificarse en leve, cuando solo existe el patrón en mosaico, y grave, cuando además existen signos rojos sobre el patrón en mosaico. La existencia de GHP es muy variable según las series estudiadas (entre el 7 y el 98%). La incidencia de hemorragia aguda se estima que es baja (inferior al 3% a los 3 años), mientras que es causa de pérdidas hemáticas crónicas en el 10-15% de los casos a los 3 años de seguimiento8,34. Las lesiones pueden cambiar en el tiempo (fluctuar, empeorar o mejorar) y no existen factores pronósticos claros sobre el riesgo de hemorragia aguda o crónica. La mortalidad ocasionada por la hemorragia por GHP suele ser menor que la producida por várices esofágicas, estimándose en aproximadamente un 12,5%45.

El diagnóstico de hemorragia por varices esófago-gástricas se define por la observación en la endoscopia hecha en las primeras 12 horas de al menos uno de los siguientes hallazgos:

• a)

  Sangrado activo (a chorro o rezumante), procedente de una variz esofágica o gástrica.

• b)

  La presencia de signos de sangrado reciente en una variz (coágulo de fibrina o coágulo adherido).

• c)

  La presencia de sangre en el estómago en ausencia de otras lesiones potencialmente sangrantes46,47. Es importante destacar que la presencia de sangrado activo en el momento de la endoscopia es un marcador pronóstico de falta de control de la hemorragia48.

A todos los efectos se considera como inicio de la hemorragia (momento cero) la hora de ingreso del paciente en el primer hospital que presta cuidados médicos en ese episodio o la hora de la primera manifestación hemorrágica si esta ocurre en un paciente ya ingresado46.

Se aconseja que la endoscopia se realice en las primeras 12 horas tras el ingreso del paciente. Esto es así porque la endoscopia proporciona no solo la confirmación del origen de la hemorragia sino que además permite valorar su gravedad, obtener información pronóstica, y por encima de todo, iniciar tratamiento endoscópico10; Laine, Baveno IV-V). La recomendación sobre el momento de realización de la endoscopia no se basa en datos objetivos puesto que existen muy pocos estudios que lo hayan valorado. De hecho, un estudio retrospectivo en 210 pacientes estables en el momento de la presentación de la hemorragia, no observó diferencias significativas en la tasa de hemostasia, excepcionalmente elevada (97%), entre los pacientes en los que la endoscopia se realizó antes o después de las primeras 12 horas de ingreso. En lo que sí existe un consenso claro es en que la endoscopia debe realizarse en las mejores condiciones, es decir, por personal experto, con el paciente estable hemodinámicamente y, en caso de riesgo de broncoaspiración (pacientes con encefalopatía hepática de cualquier grado, sedados o con hemorragia masiva), con la vía aérea preservada.

La duración del periodo hemorrágico se considera como de 120 horas (5 días), independientemente de que la hemorragia se haya detenido antes de agotarse este plazo. Esta definición es un tanto arbitraria pero se ha impuesto dado que es el intervalo en que ocurren la mayoría de recidivas precoces y de complicaciones ligadas a la hemorragia. De otra parte, indica el periodo mínimo de estancia hospitalaria para los pacientes con hemorragias severas.

Siguiendo este criterio, nos hallamos ante un fracaso terapéutico en cualquier paciente que llegue al término del día 5 sin que se haya controlado la hemorragia, ya sea por falta de control inicial o por ocurrir una recidiva precoz tras haberse detenido inicialmente la hemorragia (5-day failure).

Dentro de este marco de 5 días se han definido criterios clínicos (aparición de hematemesis o aspirado nasogástrico hemático), hemodinámicos (presencia de shock hipovolémico) y de laboratorio (caída de hemoglobina o hematocrito) para definir fracaso del tratamiento inicial, a efectos de indicar tratamiento alternativo. En la conferencia de consenso de Baveno IV se decidió añadir también un criterio derivado de las necesidades transfusionales, el ABRI (Adjusted Blood Requirement Index). La validez de este criterio ha sido evaluada en 3 estudios. Dos de estos estudios eran unicéntricos y retrospectivos49,50 y mostraron ausencia de correlación entre el índice ABRI y la presencia de fracaso terapéutico clínico. El tercer estudio se basa en el análisis de la base de datos de los pacientes incluidos en un amplio estudio aleatorizado y multicéntrico51, y mostró que los criterios de fracaso del tratamiento según Baveno IV, sin considerar el índice ABRI, son una herramienta de gran utilidad y el referente en el diagnóstico de fracaso terapéutico en la hemorragia aguda por varices. No obstante, existe consenso en que un índice transfusional distinto al ABRI podría ser de utilidad, lo que se está evaluando en nuevos estudios prospectivos. Por el momento y al efecto de adoptar cambios en el tratamiento alternativo, el fracaso del tratamiento inicial durante los primeros 5 días se define por la presencia de:

• -

  Hematemesis o aspirado nasogástrico (ANG) con más de 100mL de sangre fresca en 2 horas a pesar de haber iniciado tratamiento farmacológico y/o endoscópico.

• -

  Desarrollo de shock hipovolémico.

• -

  Caída de 3g o más en la cifra de hemoglobina (9% del hematocrito) en un período de 24h sin transfusión.

Se debe remarcar que el intervalo de 24h definido en el último punto se basa en observaciones aisladas y requiere una validación futura, muy especialmente debido a que la política transfusional aceptada en la actualidad es mucho más restrictiva que la seguida en tiempos precedentes. Así, se considera que el objetivo de la transfusión de hematíes debe ser mantener la cifra de hemoglobina entre 7 y 8g/dL. La transfusión no se considera necesaria ante valores de hemoglobina superiores excepto en casos seleccionados (según la presencia de otras patologías concomitantes, situación hemodinámica, etc.) (Véase hemorragia aguda por varices).

Como ya se ha mencionado, la tendencia actual es definir los eventos que condicionan un cambio en la actitud terapéutica o que llevan a la muerte del paciente. Es por ello que no se define el concepto de recidiva hemorrágica (o de primera hemorragia en los pacientes en profilaxis primaria), sino el de fracaso del tratamiento profiláctico, cuya aparición debe conllevar, obligatoriamente, un cambio en la terapéutica seguida hasta ese momento (o una adecuación si la terapéutica no se estaba siguiendo de manera correcta o no se había completado).

En este sentido, se define fracaso del tratamiento preventivo la aparición de un único episodio significativo de hemorragia por hipertensión portal (sean varices esófago-gástricas o gastropatía) durante el tratamiento. Se entiende que en el caso de la prevención de la recidiva hemorrágica, este episodio debe ocurrir más allá de los 5 primeros días tras la hemorragia inicial. Se entiende por episodio significativo aquel episodio de hematemesis o melena que determina cualquiera de los siguientes problemas: ingreso hospitalario, transfusión sanguínea, caída de 3g o más en la cifra de hemoglobina o muerte en las 6 semanas siguientes.

La medición del GPVH mediante cateterismo de venas suprahepáticas57 es el mejor método objetivo para cuantificar la presión portal y comporta implicaciones pronósticas contrastadas. La conferencia de consenso internacional sobre hipertensión portal Baveno V sostiene que sería recomendable medir el GPVH a todos los pacientes en el momento del diagnóstico de cirrosis58 (GR: D).

Estudios de prevalencia han estimado en un 55% (límites: 0-80%) el porcentaje de pacientes que presentan varices en el momento del diagnóstico de cirrosis; con una incidencia anual, en aquellos que no las tenían en el estudio inicial, del 5 al 9%59. Tanto la prevalencia como la incidencia de varices varían considerablemente en función de la gravedad de la hepatopatía. Así, se estima que el 60% de los pacientes con cirrosis descompensada vs 40% de los pacientes con cirrosis compensada, van a presentar varices en el momento del diagnóstico52. En un estudio reciente en el que se evaluaron 780 pacientes consecutivos con cirrosis compensada, la prevalencia de varices en el momento inicial del estudio se cifró en un 37%13. Por lo que respecta a la incidencia de varices a lo largo del seguimiento, esta es doble en los pacientes descompensados que en los pacientes compensados59.

Las conferencias de consenso Baveno III-V recomiendan realizar una endoscopia inicial en todos los pacientes con cirrosis hepática52. En otras hepatopatías crónicas (hepatitis crónica, NAFLD, cirrosis biliar primaria y colangitis esclerosante primaria) se aconseja realizar endoscopia solosolo si existe sospecha clínica de hipertensión portal o cirrosis1,60. La endoscopia debe recoger la presencia o ausencia de varices, el tamaño de las mismas, su localización y extensión (incluyendo un examen cuidadoso del fórnix gástrico), la presencia de signos rojos en la pared de las varices, y la presencia de gastropatía de la hipertensión portal (GHP). Dada la gran variabilidad inter e intraobservador, se recomienda clasificar el tamaño de las varices solo como «pequeñas» (varices que se aplanan o desaparecen con el esófago a plena insuflación, generalmente menores de 5mm) y «grandes» (el resto).

Recientemente se ha propuesto el uso de la cápsula endoscópica como alternativa menos invasiva y molesta que la endoscopia convencional para el diagnóstico de varices. Cuatro estudios han evaluado esta técnica en el cribado de varices, utilizando la endoscopia como patrón oro61–64. La sensibilidad diagnóstica de la cápsula para la presencia de varices se sitúa entre el 78 y el 100% y su especificidad del 83-100%, pero tiene una capacidad subóptima para discriminar entre varices pequeñas y grandes, y nula capacidad para diagnosticar VG. Aunque los pacientes incluidos en los estudios indicaron su preferencia por esta técnica por ser menos molesta, los datos publicados indican que la endoscopia tradicional es superior a la cápsula endoscópica.

Puesto que existen tratamientos eficaces para prevenir el sangrado por varices, y que los médicos y los pacientes son reticentes al uso de exploraciones invasivas5,65, en los últimos años se ha intensificado el esfuerzo por hallar métodos alternativos para predecir la existencia de hipertensión portal significativa y de varices esófago-gástricas.

Para ser realmente útiles, tales métodos deben tener un valor predictivo negativo muy elevado, de forma que permitan evitar endoscopias innecesarias al tiempo que dejen sin diagnosticar un número mínimo de pacientes con varices (con riesgo de hemorragia y susceptibles de tratamiento preventivo)66.

En los pacientes con varices pequeñas, existe controversia sobre si deben recibir tratamiento profiláctico o únicamente deben ser incluidos en un programa de seguimiento endoscópico e iniciar el tratamiento profiláctico en aquellos pacientes en los que las varices aumenten de tamaño3. Es de destacar que el riesgo de hemorragia en los pacientes con varices pequeñas aunque es bajo, no es nulo, especialmente si estas tienen puntos rojos. Así, de acuerdo a la estimación de riesgo de hemorragia del índice NIEC, la incidencia anual de hemorragia en un paciente con varices pequeñas y signos de elevado riesgo de sangrado es de un 10% en pacientes Child A y aumenta hasta un 26% en pacientes Child C. Este último nivel de riesgo es semejante al de un paciente Child A con varices grandes y signos de riesgo (28% según el NIEC) o al de un paciente Child B con varices grandes y sin signos de riesgo (24% anual)114. A pesar de no existir estudios específicamente dirigidos a evaluar este hecho, los datos disponibles sugieren que los pacientes con varices pequeñas y factores de riesgo sobreañadidos (Child C y signos rojos) deberían ser tratados de manera profiláctica. De otra parte, un estudio demostró que el tratamiento con nadolol disminuye de forma significativa el riesgo de progresión del tamaño de las varices y por lo tanto el riesgo de hemorragia24. En este estudio, una vez que los pacientes desarrollaban varices grandes, se les administraba β-bloqueantes de manera independiente a su asignación inicial a los diferentes grupos de tratamiento. El nadolol se mostró eficaz disminuyendo la progresión de las varices de pequeñas a grandes (20% frente a 51% a los 5 años) y el número final de hemorragias fue mayor en el grupo inicialmente tratado con placebo ya que los pacientes de este grupo en ocasiones sangraron antes de que se detectara la progresión de sus varices. Ello apoya utilizar β-bloqueantes en los pacientes con varices de pequeño tamaño, si bien estos resultados deben ser confirmados. Una actitud racional podría ser recomendar el tratamiento con β-bloqueantes a todos aquellos pacientes con varices pequeñas con buena tolerancia al tratamiento y que no deseen entrar en un programa endoscópico de seguimiento115.

La ligadura endoscópica con bandas elásticas (LEB) es el único método endoscópico aceptado para la prevención de la primera hemorragia varicosa; consiste en la colocación de bandas elásticas sobre las varices con la finalidad de provocar isquemia, necrosis y cicatrización de la misma, con su ulterior desaparición. Para su realización es necesario que la variz sea suficientemente grande para poder aspirarla dentro del dispositivo de la ligadura, por lo que es difícilmente aplicable a pacientes con varices pequeñas. El objetivo del tratamiento endoscópico es la erradicación de las varices esofágicas, de forma que se deben repetir sesiones de ligadura a intervalos de 2-4 semanas hasta comprobarse su erradicación (ausencia de varices o varices demasiado pequeñas para ser aspiradas). Después de constatarse su erradicación, deben realizarse endoscopias de seguimiento; la primera a los 3 meses, y posteriormente, cada 6-12 meses. La reaparición de varices es la regla y obliga a nuevas sesiones de LEB, por lo que la vigilancia endoscópica se debe mantener de por vida139.

La ligadura endoscópica ha sido comparada al tratamiento beta-bloqueante (propranolol o nadolol) en 17 estudios aleatorizados en profilaxis primaria. De estos estudios, tan solo 11 de ellos han sido publicados de forma completa140–150. Se han publicado varios meta-análisis comparando el tratamiento con β-bloqueantes y la ligadura endoscópica en el contexto de la profilaxis primaria que sugirieron una ventaja a favor de la ligadura151,152. Sin embargo, en los meta-análisis publicados de mayor calidad, es decir aquellos estudios en los que se describía el control de sesgos, publicados en revistas con revisión por pares (excluyendo los que solo fueron publicados en formato de resumen) y aquellos que tenían un seguimiento prolongado, superior a 20 meses153,154 se observó que el efecto beneficioso a favor de la ligadura desaparecía. En definitiva, las supuestas ventajas de la LEB se observaron solo en estudios de poca calidad, corto seguimiento y publicados sin revisión por pares.

Recientemente, el carvedilol, BBNS con acción anti-alfa1 adrenérgica y potente reductor de la presión portal, ha demostrado ser más eficaz que la LEB en la prevención de primera hemorragia155. En un reciente estudio se incluyeron 152 pacientes con cirrosis compensada que fueron aleatorizados a recibir ligadura endoscópica o carvedilol. Por diferentes motivos, 25 pacientes de cada grupo no completaron el seguimiento. En un análisis por intención de tratamiento, hubo una menor incidencia de hemorragia digestiva por varices (incluyendo en su definición la hemorragia por úlceras posligadura) en los pacientes aleatorizados a carvedilol (13,4% frente a 24%). Nuevos estudios en curso deben confirmar o descartar esta supuesta superioridad del carvedilol.

Es de destacar que mientras la seguridad de los β-bloqueantes está bien establecida, esto no es así para la ligadura endoscópica. La mayoría de estudios publicados en la profilaxis primaria no recogen específicamente la incidencia de hemorragia en relación con la ligadura. En el estudio de Schepke et al148, hasta el 7% de los pacientes presentaron una hemorragia en relación con el procedimiento. En más de la mitad de los casos la hemorragia fue grave y un paciente falleció debido a la hemorragia por ulcera posligadura. De forma similar, Lo et al.156 comunican una incidencia de hemorragia en relación con el procedimiento endoscópico en el 5% de los casos, y uno de los pacientes falleció a consecuencia de la hemorragia. En definitiva, cuando se usa LEB existe un riesgo (aunque pequeño) de hemorragia en relación con el procedimiento, y de muerte por hemorragia, lo que jamás se ha constatado en los estudios con BBNS. Esto favorecería la elección, como primer escalón, de la profilaxis con propranolol o nadolol. Con los datos actuales la ligadura endoscópica se puede recomendar como primera elección en pacientes con varices grandes que presenten intolerancia o contraindicaciones a los β-bloqueantes. Finalmente, dentro de los factores a tomar en consideración a la hora de elegir entre β-bloqueantes y ligadura endoscópica, se deben considerar las preferencias del paciente una vez este es claramente informado y entiende las ventajas y desventajas de cada opción terapéutica157. Asimismo, se debe tener en cuenta que la LEB tiene un coste económico muy superior que los BBNS (miles de veces mayor), y se asocia a muchas otras complicaciones menos graves; las más frecuentes son dolor retroesternal y odinofagia los días siguientes a cada sesión y la aparición de úlceras. Un estudio aleatorizado ha demostrado que el uso concomitante de inhibidores de la bomba de protones puede disminuir el tamaño de las úlceras posligadura139.

Se ha sugerido que la administración concomitante de BBNS asociados a ligadura endoscópica podría obtener resultados mejores que ambos tratamientos por separado en el contexto de la profilaxis primaria. Esta hipótesis fue evaluada en 2 estudios (evaluando LEB + propranolol frente a LEB145, y nadolol frente a nadolol + LEB158 sin observarse diferencias significativas en cuanto a la incidencia de primera hemorragia y mortalidad entre ambos grupos de tratamiento, mientras que hubo una mayor incidencia de efectos adversos en el grupo de tratamiento combinado con ligadura endoscópica y β-bloqueantes158. Atendiendo a estos resultados, en la actualidad no puede recomendarse esta asociación terapéutica en la profilaxis primaria.

La clasificación de las VG aceptada en la actualidad es la de Sarin et al.39, que las divide según su localización y su relación con las varices esofágicas en varices gastro-esofágicas (GOV1: prolongación de las varices esofágicas hacia el estómago por la curvatura menor; GOV2: prolongación de las varices esofágicas hacia el fundus gástrico) y VG aisladas (IGV1: las localizadas en el fundus gástrico; IGV2: las localizadas en otras áreas del estómago como el antro, duodeno…). Según su origen se subdividen en VG primarias y secundarias (las formadas tras la obliteración de las varices esofágicas39. El único aspecto diferencial recae en los pocos pacientes que presentan VG aisladas, frecuentemente en el fundus gástrico. Las VG que son continuación de varices esofágicas se tratan igual que las esofágicas en la actualidad.

Las VG aisladas primarias son mucho más frecuentes en pacientes con hipertensión portal prehepática que en la cirrosis (20 vs 5%). Las varices fúndicas tienen menor probabilidad de rotura o hemorragia que las varices esofágicas y son poco frecuentes. Por ello, existen muy pocos estudios prospectivos dirigidos a valorar de manera específica la utilidad de la profilaxis primaria en este contexto. En el momento actual se recomienda la realización de profilaxis con β-bloqueantes a los pacientes con VG58. Estos pacientes no deben recibir tratamiento profiláctico con medidas endoscópicas.

En el sudeste Asiático, donde es mucho más frecuente la hipertensión portal pre-hepática que en Europa, diversas series sugieren que podría ser útil el tratamiento de obturación endoscópica de las VG mediante la inyección de adhesivos tisulares (cianoacrilato, bucrilato). Se precisa una mayor experiencia con este tratamiento antes de poder hacer ninguna recomendación sobre su uso en profilaxis primaria.

La hemorragia por varices cesa espontáneamente en el 40-50% de los pacientes21. La recidiva hemorrágica es uno de los hechos más característicos del curso de esta entidad, alcanzando el 30-40% en las primeras 6 semanas. El mayor riesgo se observa en los 5 primeros días, en los que acontecen el 40% de los episodios de resangrado. Un 5-8% de las hemorragias son de carácter exanguinante e incontrolado y causan la muerte inmediata del paciente.

El fracaso del tratamiento inicial, entendiendo por tal el periodo de 5 días que siguen a la hemorragia, es un factor fuertemente relacionado con el riesgo de muerte, por lo que alcanzar aquel se asocia a una mejoría en el pronóstico. La mortalidad por cualquier causa durante las 6 semanas que siguen a la hemorragia es también un punto clave a considerar. El riesgo de muerte es mayor los primeros días tras la hemorragia, para reducirse después de forma paulatina y ser a las 6 semanas equivalente al existente antes del episodio de hemorragia116.

Los datos pronósticos de los que disponemos son en su mayoría derivados de estudios heterogéneos, a menudo retrospectivos, con diferentes definiciones de fracaso e incluso de pautas de tratamiento alejadas de los estándares actuales. Ello podría explicar las diferencias en la proporción de fracaso terapéutico, que oscilan entre un 6 y un 40%, y en las variables pronósticas identificadas159,160. Ello no es óbice para que algunas variables pronósticas se hayan identificado de forma constante en múltiples estudios. Además, hay que tener en cuenta que los factores predictores de fracaso en los 5 primeros días y de mortalidad a las 6 semanas pueden ser diferentes y deben de analizarse separadamente.

Un GPVH, evaluado como la diferencia entre la presión suprahepática enclavada y libre, superior o igual a 20mmHg y un mayor deterioro de la función hepática (evaluada por la clasificación de Child-Pugh) son las variables asociadas con más frecuencia a fracaso del tratamiento en los 5 primeros días. Estas 2 variables junto con una presión arterial sistólica inferior a 100mmHg y la etiología no alcohólica de la cirrosis predijeron de forma independiente el fracaso del tratamiento en los 5 primeros días en el único estudio publicado en la que todos los pacientes recibieron el tratamiento actualmente recomendado6. Otras variables que han sido identificadas como posibles predictoras de pronóstico en los 5 primeros días son: la hemorragia activa (chorro o babeo) en la endoscopia diagnóstica, la presencia de infección bacteriana, el aumento de la AST, los requerimientos transfusionales y la existencia de trombosis portal.

La gravedad de la insuficiencia hepática, evaluada por la clasificación de Child-Pugh o por alguno de sus componentes, ha mostrado también capacidad para predecir la mortalidad a las 6 semanas. Otras variables que en relación a ello se han identificado en otros estudios son: el fracaso en el control de la hemorragia o su recidiva precoz, la presencia de shock al ingreso, un GPVH elevado y la presencia de carcinoma hepatocelular5,30,33,161–165.

Las medidas iniciales de tratamiento son la reanimación y la protección de la vía aérea, la reposición de la volemia y la prevención de complicaciones potenciales como la infección bacteriana.

La combinación de medicación vasoactiva y de terapia endoscópica es el tratamiento hemostático primario de elección, con una eficacia para el control inicial de la hemorragia y del resangrado precoz cercana al 90%177,181,182.

Varios ensayos controlados han demostrado que la administración precoz de fármacos vasoactivos mejora el control inicial de la hemorragia, facilitando la realización de la endoscopia y disminuyendo el riesgo de resangrado precoz165,186,187. A su vez, la terapia endoscópica incrementa la eficacia de la medicación vasoactiva, tanto en los pacientes de bajo como de alto riesgo de hemorragia persistente182.

Junto a su alta eficacia hemostásica, los fármacos vasoactivos tienen la ventaja de no requerir personal especializado para su administración y que esta puede iniciarse desde el momento en el que el paciente ingresa en el hospital. Los fármacos vasoactivos disponibles para el tratamiento de la hemorragia por varices pertenecen a 2 categorías: terlipresina y somatostatina y sus análogos, especialmente octreótido.

La terlipresina es el fármaco del que se dispone de una evidencia clínica y hemodinámica más sólida, con una eficacia hemostásica del 80%, relativamente uniforme entre los diferentes estudios, y con el que incluso se ha demostrado un incremento en la supervivencia116. La eficacia hemostásica de la somatostatina como agente único se sustenta en los ensayos controlados que la han comparado con otras formas de tratamiento activo, y que la cifran en un 60-80%116. En relación al octreótido, los ensayos controlados demuestran que su eficacia hemostásica solo supera a la del placebo cuando se administra como adyuvante de la terapia endoscópica, pero no cuando se utiliza como agente único116,188. La eficacia de otro análogo de somatostatina, vapreotido, solo se ha demostrado en un único estudio en el que se utilizaba concomitantemente al tratamiento endoscópico187.

El 10% de los pacientes con hemorragia variceal son refractarios al tratamiento médico y endoscópico estándar, bien por fracaso en el control inicial de la hemorragia o por recidiva precoz177,181. Es conveniente realizar una segunda endoscopia para filiar el origen del sangrado y valorar el aplicar una nueva sesión de tratamiento endoscópico. Si este no es posible o no es eficaz, se debe optar por una terapia alternativa, que actualmente es la DPPI. El taponamiento esofágico con balón puede emplearse en algunos casos de sangrado masivo como puente para realizar una DPPI.

El taponamiento esofágico con sonda-balón de Sengstaken-Blakemore posee una eficacia hemostática alta (90%), pero es mal tolerado por los pacientes y se asocia a complicaciones frecuentes y graves, como úlceras esofágicas y neumonía aspirativa hasta en un 20%. Por este motivo, es conveniente intubar a los pacientes en los que se utilice y mantenerlo únicamente el tiempo indispensable para alcanzar la estabilizar hemodinámica y aplicar el tratamiento definitivo.

Para obviar estos inconvenientes de la sonda-balón de Sengstaken-Blakemore se han propuesto como alternativa en los últimos años las prótesis metálicas recubiertas autoexpandibles. Hasta el momento se han publicado 2 series de 34 y 10 pacientes con hemorragia variceal refractaria. La prótesis se insertó con éxito y controló la hemorragia en la mayoría de los pacientes (>90%), y la causa principal de fracaso fue la hemorragia por VG. En los pacientes que sobrevivieron a la hemorragia, la prótesis se retiró entre 5 y 9 días después de su inserción, causando únicamente úlceras esofágicas leves. Su futuro papel en el manejo del paciente con hemorragia variceal se debe establecer mediante ensayos apropiados.

En los pacientes refractarios al tratamiento estándar, la terapia de rescate se individualizará según la gravedad de la recidiva y el grado de insuficiencia hepática. El tratamiento derivativo, mediante DPPI o anastomosis quirúrgica, controla el 95% de los casos de hemorragia refractaria al tratamiento estándar190. Pese a ello, la mortalidad de estos pacientes es muy elevada, pues habitualmente su función hepatocelular es mala. Actualmente la DPPI ha desplazado a la cirugía como la terapia derivativa de elección en la mayor parte de los centros por diversos motivos. En primer lugar, el elevado riesgo quirúrgico de los pacientes con insuficiencia hepática avanzada. En segundo lugar, en los pacientes con cirrosis compensada la eficacia de la DPPI usando prótesis no recubiertas para prevenir la recidiva hemorrágica es semejante a la de la cirugía derivativa, a expensas de un número mayor de reintervenciones para tratar la disfunción de la prótesis. Este último inconveniente se ha solventado usando prótesis recubiertas de PTFE, cuya incidencia de disfunción, de necesidad de reintervención y de recidiva clínica es menor que las de las prótesis recubiertas, por lo que son hoy de elección.

Demorar la implantación de la DPPI en pacientes con hemorragia no controlada solo ahonda el deterioro hemodinámico y de la función hepática del paciente e incrementa su riesgo de complicaciones.

Dos estudios recientes han mostrado que la implantación precoz (en las primeras 24 horas en la mayoría de los casos) de una DPPI en pacientes con alto riesgo de fracaso terapéutico, identificados por un GPHV >20 mmHg164 o por datos clínicos (pacientes Child-C hasta 13 puntos o Child B con hemorragia activa en la endoscopia diagnóstica)191 reduce la incidencia de fracaso terapéutico y la mortalidad en comparación con los pacientes en los que la DPPI se utilizó como rescate ante el fracaso del tratamiento estándar. Estos resultados sustentan el uso precoz de la DPPI con prótesis recubiertas en los pacientes cirróticos con hemorragia variceal en los que existe un riesgo elevado de fracaso del tratamiento estándar.

En los pacientes en los que la recidiva hemorrágica es leve y no causa compromiso hemodinámico o en aquellos con grados muy avanzados de insuficiencia hepática (Child-Pugh igual o mayor de 14) en los que la DPPI está contraindicada, puede intentarse el control de la hemorragia aumentando la dosis de medicación vasoactiva y con una segunda sesión de terapia endoscópica.

La gastropatía de la hipertensión portal (GHP) es una entidad con una prevalencia en la cirrosis del 80%, pero con una incidencia baja de sangrado, que alcanza el 2,5% para la hemorragia aguda y el 12% para la crónica. Comparada con la hemorragia por varices, la hemorragia aguda por GHP presenta una menor mortalidad (10%) y, como aquella, se caracteriza por una alta tasa de recidiva (80% a los 2 años)45.

Los fármacos que se han empleado en el tratamiento de la hemorragia aguda por GHP y en la prevención de la recidiva se basan en su capacidad para reducir el flujo sanguíneo gástrico: somatostatina, octreótido, vasopresina, terlipresina, propranolol y estrógenos212–217. Hasta la fecha, un único estudio controlado ha evaluado la eficacia de la somatostatina en el tratamiento de la hemorragia aguda por GHP, obteniendo la hemostasia en todos los pacientes218. La coagulación endoscópica con plasma de argón puede ser útil para lograr la hemostasia de lesiones localizadas que sangran persistentemente219. El único estudio controlado realizado hasta la fecha demuestra una eficacia del propranolol del 50% para reducir la recidiva hemorrágica220. La terapia derivativa mediante DPPI está indicada en los pacientes con episodios repetidos de hemorragia aguda o que precisan de transfusiones frecuentes por sangrado crónico pese al tratamiento con propranolol221. En caso de decidir la implantación de una DPPI, es importante descartar la ectasia vascular gástrica como origen de la hemorragia, pues esta entidad, a diferencia de la GHP, no responde a la terapia derivativa221. La ectasia vascular del antro es una patología infrecuente en la cirrosis, y se diferencia de la GHP por las lesiones elementales que la componen, su localización en el estómago y su histología222.

La escleroterapia mostró una reducción del riesgo de recidiva hemorrágica hasta tasas de alrededor de un 50% y una mejoría significativa de la supervivencia, pero se ha abandonado casi totalmente desde la introducción de la ligadura endoscópica21,223. La ligadura endoscópica de varices esofágicas se introdujo para erradicar las varices, con menos complicaciones que la esclerosis224. El metaanálisis de los estudios comparativos en la profilaxis secundaria de la hemorragia por varices, confirma que la ligadura endoscópica reduce la incidencia de recidiva hemorrágica y de complicaciones respecto a la esclerosis, y mejora la supervivencia183,225. Sin embargo, la ligadura se asocia a una mayor tasa de reformación de varices, por lo que es de gran importancia mantener una vigilancia endoscópica perpétua.

Se ha evaluado si la combinación de ligadura más escleroterapia de las varices pequeñas no tratables con ligadura (pues no se pueden succionar adecuadamente en el dispositivo de ligadura) ofrece mejores resultados que la ligadura aislada. Sin embargo, el metaanálisis de los estudios controlados muestra que la combinación de estas 2 técnicas endoscópicas no mejora la eficacia obtenida empleando únicamente ligadura, mientras que aumenta la incidencia de estenosis esofágica226,227.

Los β-bloqueantes no cardioselectivos (BBNS), como el propranolol o el nadolol, son los indicados para el tratamiento crónico de la hipertensión portal por su capacidad para disminuir la presión portal mediante la reducción del flujo sanguíneo esplácnico como consecuencia tanto del bloqueo de los receptores β-1 como de los β-28. El metaanálisis de los estudios controlados muestra que los β-bloqueantes logran una reducción significativa del riesgo de recidiva hemorrágica que decrece cerca del 40% a los 2 años, lo que se asocia a una mejoría de la supervivencia que se aproxima a la significación estadística116,228.

La asociación de vasodilatadores al tratamiento con β-bloqueantes consigue un mayor descenso de la presión portal, al atenuar el aumento de resistencia vascular ocasionado por estos, hecho en el que se basa el tratamiento farmacológico combinado124,229. La combinación de β-bloqueantes y mononitrato de isosorbida ha sido la más evaluada hasta la actualidad8. En estudios comparativos, esta combinación terapéutica aumenta la eficacia de los β-bloqueantes en cuanto a la prevención de recidiva hemorrágica sin mejorar la supervivencia230. La combinación de BBNS y mononitrato de isosorbida consigue mayor eficacia en la prevención de hemorragia recurrente, disminuye la incidencia de complicaciones y tiende a mejorar la supervivencia respecto a la escleroterapia15. En la actualidad, la combinación β-bloqueantes y mononitrato de isosorbida puede considerarse el tratamiento farmacológico de elección en profilaxis secundaria.

Más recientemente se ha propuesto el uso de carvedilol, BBNS con acción vasodilatadora intrínseca, que también consigue mayor reducción de la presión portal que los BBNS aislados. No existen estudios por el momento que muestren su superioridad frente al tratamiento estándar.

El tratamiento farmacológico asociando β-bloqueantes y mononitrato de isosorbida ha sido comparado con la ligadura endoscópica de varices en distintos estudios controlados17,231–235. El metaanálisis de 6 estudios que incluyó 698 pacientes mostró una tasa conjunta de recidiva hemorrágica similar con ambos tratamientos, que fue del 39% con ligadura y del 40% con fármacos24. El tratamiento farmacológico combinado mostró tendencia a una mejor supervivencia que la ligadura endoscópica236. El seguimiento a largo plazo (mediana de 82 meses) de los pacientes incluidos en uno de estos estudios mostró una mejoría significativa de la supervivencia con el tratamiento farmacológico237. El metaanálisis incluyendo este estudio muestra una supervivencia significativamente mejor con tratamiento farmacológico combinado que con ligadura, con una tasa conjunta de mortalidad del 33% con ligadura y del 26% con fármacos (RR= 1,25, IC 95%= 1,01-1,55)238. La incidencia de complicaciones resulta similar con ambos tratamientos, aunque la ligadura se asocia a mayor tasa de complicaciones graves236,238.

En un estudio controlado, el tratamiento farmacológico con β-bloqueantes y mononitrato de isosorbida mostró una eficacia similar a la obtenida usando cirugía derivativa (en Child A o B) o escleroterapia (en Child C)239. En otro estudio, el tratamiento farmacológico combinado resultó menos efectivo que la DPPI en cuanto a la prevención de recidiva, pero se asoció con una menor incidencia de encefalopatía y consiguió una supervivencia similar240.

Desde un punto de vista teórico la asociación de tratamiento endoscópico con ligadura y tratamiento farmacológico con β-bloqueantes±nitratos puede resultar la mejor opción para prevenir la recidiva hemorrágica, ya que con esta asociación el tratamiento farmacológico podría evitar la recidiva hasta conseguir la obliteración de las varices con ligadura, y posteriormente podría evitar la recurrencia de las varices241. Hasta la fecha 9 estudios controlados han evaluado dicha asociación terapéutica de ligadura endoscópica con tratamiento farmacológico con β-bloqueantes±nitratos242–247. Cinco de estos estudios evaluaron si dicha asociación podía mejorar los resultados obtenidos empleando solo ligadura235,242–244. El metaanálisis de estos estudios, que incluye un total de 476 pacientes, muestra una tasa conjunta de recidiva significativamente inferior con el tratamiento combinado con ligadura y fármacos respecto a la observada empleando solo ligadura (17 vs 31%)236. La mortalidad también se reduce con el tratamiento combinado (tasa conjunta de 10 vs 16%) aunque la diferencia no alcanza significación estadística (OR= 0,58, IC 95%= 0,33-1,03)236 y la tasa global de complicaciones aumenta con el tratamiento combinado.

Por otra parte, 4 estudios evaluaron si la asociación de ligadura y fármacos podía mejorar los resultados obtenidos empleando solo β-bloqueantes y mononitrato de isosorbida236,245–247. El metaanálisis de estos estudios, que ha incluido un total de 409 pacientes, muestra una clara tendencia a una menor tasa conjunta de recidiva con el tratamiento combinado respecto a la observada empleando únicamente fármacos (29 vs 37%; OR= 0,68, IC 95%= 0,44-1,03), que es significativa al considerar solo la recidiva de origen varicoso. Sin embargo la incidencia de complicaciones aumenta significativamente con el tratamiento combinado y entre ellas aumenta la incidencia de hemorragia por úlcera esofágica iatrogénica (OR= 5,51; IC 95%= 1,45-20,9), que ocurre en el 6% de los casos. La supervivencia no mejora al añadir ligadura al tratamiento farmacológico (OR= 1,31, IC 95%= 0,83-2,08).

En función de estos resultados comentados, se considera que la combinación de tratamiento farmacológico con β-bloqueantes±mononitrato de isosorbida junto con ligadura endoscópica, representa en la actualidad el tratamiento de primera elección para la prevención de recidiva de hemorragia por varices esófago-gástricas. Si bien esto es incuestionable en lo que hace referencia a la comparación de tratamiento combinado farmacológico + ligadura endoscópica frente solo a ligadura, es más cuestionable la mejoría que la asociación de ligadura ofrece al tratamiento farmacológico aislado con β-bloqueantes y mononitrato de isosorbida, ya que aunque se reduce la recidiva hemorrágica, ello no alcanza la significación estadística, y aumenta significativamente la tasa de complicaciones, mientras que la supervivencia no mejora. Es posible que nuevos avances en el tratamiento médico (por ejemplo, la asociación de estatinas)134 permita mejorar su eficacia y limite el uso de tratamiento endoscópico a los pacientes con mayor riesgo de resangrado.

La dosis de los fármacos empleados en el tratamiento de la hipertensión portal se suele ajustar en función de parámetros de fácil accesibilidad clínica como la tolerancia al tratamiento, la frecuencia cardiaca y la tensión arterial8,116. Sin embargo, no existe correlación entre la eficacia del tratamiento y estos parámetros clínicos8. Por el contrario, hay evidencia sólida indicando que existe una relación estricta entre la respuesta hemodinámica al tratamiento, mediante la determinación de los cambios el GPVH, y el riesgo de hemorragia varicosa14,136. Cuando el GPVH disminuye por debajo de 12mmHg (ya sea como consecuencia del tratamiento farmacológico o bien sea de forma espontánea), el riesgo de hemorragia es prácticamente nulo4. Sin embargo, un descenso de esta magnitud ocurre en menos del 15% de los pacientes tratados con BBNS y en menos del 30% de los tratados con BBNS y nitratos15,18. De otra parte, incluso cuando no se consigue una descenso de esta envergadura, una reducción del GPVH ≥ 20% del valor basal el riesgo de hemorragia por varices se sitúa por debajo del 10%15,18,231. Se consigue una reducción de esta magnitud en alrededor del 30% de pacientes tratados con BBNS y en un 40 a 50% de los tratados con BBNS y nitratos15,18,231. Así, se considera que existe una buena respuesta hemodinámica cuando el GPVH disminuye a cifras ≤ 12mmHg o en ≥ 20% del valor basal14,136. Los respondedores hemodinámicos presentan además una probabilidad inferior de desarrollar ascitis, síndrome hepatorenal y peritonitis bacteriana espontánea. Igualmente tienen menor probabilidad de requerir transplante hepático y, lo que es más destacable, mejora de forma significativa su supervivencia248.

Por tanto, la monitorización hemodinámica selecciona con fiabilidad los pacientes con un alto riesgo de evolución desfavorable. Los pacientes sin respuesta hemodinámica a BBNS pueden ser tratados con BBNS y nitratos249. Esta por establecer si la ligadura endoscópica puede ser útil para prevenir la hemorragia en los no-respondedores hemodinámicos, ya que se han observado resultados discrepantes en distintos estudios245,247,250. La combinación de BBNS y prazosina, o el uso de carvedilol puede recuperar una proporción significativa de no-respondedores hemodinámicos a BBNS y nitratos236,247. También se ha sugerido que la DPPI puede ser útil para rescatar a estos no-respondedores hemodinámicas250, pero está por establecer cual es la mejor opción para mejorar el pronóstico de los no respondedores, así como si la información que proporciona la monitorización hemodinámica puede traducirse en un mejor tratamiento.

Distintos estudios controlados evaluando la DPPI frente al tratamiento endoscópico han mostrado que la DPPI es más efectiva en la prevención de recidiva hemorrágica251,252. Sin embargo, la incidencia de encefalopatía hepática aumenta significativamente con la DPPI, mientras que la supervivencia es similar con ambos tratamientos251,252. También se ha sugerido que la DPPI ofrece peores resultados en pacientes con insuficiencia hepática avanzada190. Por ello se considera que la DPPI debe usarse solo en caso de fracaso del tratamiento estándar con BBNS y ligadura endoscópica. Estos resultados deben reconsiderarse, pues los estudios comparativos se realizaron en la época de prótesis no recubiertas, con significativamente mayor incidencia de disfunción253,254, y menor eficacia clínica. Igualmente, está por establecer si el uso de DPPI en grupos de alto riesgo puede mejorar el pronóstico de los pacientes tratados para prevenir la recidiva hemorrágica.

Las derivaciones portosistémicas quirúrgicas son raramente empleadas desde la aparición de la DPPI. En un estudio controlado la DDPI y el shunt esplenorenal distal mostraron similar eficacia como tratamiento derivativo de rescate en pacientes con aceptable función hepática (Child A/B)255. Ambos tratamientos obtuvieron similar tasa de recidiva, de encefalopatia y de supervivencia a 2 y 5 años255. Los pacientes tratados con DPPI requirieron más reintervenciones, si bien se emplearon prótesis no-recubiertas255. Estos resultados indican que las derivaciones portosistémicas quirúrgicas pueden ser una alternativa a la DPPI en pacientes con buena función hepática, aunque únicamente en los pocos centros que cuentan con cirujanos suficientemente experimentados.

El tratamiento de las varices esófago-gástricas subcardiales no varía substancialmente del de las esofágicas dado su similar comportamiento44. En cuanto a las varices fúndicas, existen escasos estudios controlados, lo que impide establecer recomendaciones sólidas. En un reciente estudio controlado la obliteración variceal con cianoacrilato ha resultado más eficaz que los β-bloqueantes para prevenir la recidiva hemorrágica por varices fúndicas, mejorando incluso la supervivencia256. En otro estudio controlado la DPPI ha resultado tan efectiva como la obliteración variceal con cianoacrilato, con menor tasa de recidiva, pero con mayor incidencia de encefalopatia y similar supervivencia203. En función de estos resultados, tanto la inyección endoscópica de pegamentos acrílicos como la DPPI son opciones de elección para la prevención de recidiva hemorrágica por VG fúndicas.

Áreas y prioridades que requieren estudio

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  Tratamiento de rescate en los no respondedores hemodinámicos.

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  Valor de la monitorización hemodinámica para mejorar el tratamiento preventivo de recidivas.

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  Posibilidades no invasivas de monitorizar el tratamiento.

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  Definición de subgrupos que puedan beneficiarse de tratamientos específicos.

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  Papel de otros tratamientos farmacológicos con efectividad hemodinámica como carvedilol, combinación de β-bloqueantes y simvastatina, o combinación de β-bloqueantes y prazosina.

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  Nuevos tratamientos farmacológicos.

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  Nuevos tratamientos endoscópicos.

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  Papel de la DPPI con prótesis recubiertas.

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  Tratamiento de VG: fármacos vs glue vs DPPI (prótesis recubiertas).

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  Influencia de tratamientos etiológicos de la hepatopatía (como antivirales o abstinencia enólica) en la planificación terapéutica.