La infección por el virus de la hepatitis E (VHE) es una de las causas más frecuente de hepatitis aguda en todo el mundo estimándose que un tercio de la población ha estado infectada por este agente1. Sin embargo, en España, el VHE es responsable de un número ínfimo de casos de hepatitis aguda, siendo el Virus de la Hepatitis A (VHA) la causa más prevalente2. La infección por VHE fue caracterizada en 1980, a partir de muestras de sangre obtenidas de pacientes que sufrieron una epidemia de hepatitis aguda de transmisión por aguas fecales en Nueva Delhi (India) entre 1955 y 19563. Su agente causal, el «virus de hepatitis entérica no-A» fue identificado en 19834 y denominado E, por sus características de entérico y epidémico.

Desde el punto de vista clínico el VHE es responsable de infecciones hepáticas agudas autolimitadas y casos fulminantes, siendo la vía de transmisión principal la oral-fecal5. Sin embargo, recientemente se han reportado casos de infección crónica por este virus en pacientes receptores de trasplante hepáticos y renales, sumándose a los virus de la hepatitis B, C y D como agente causal de infección hepática crónica6,7.

En España la mayoría de los casos de hepatitis por VHE se trataban de «casos importados», adquiridos mediante viajes a zonas endémicas. Sin embargo, en los últimos años se han documentado un número creciente de «casos autóctonos», sin antecedentes epidemiológicos de viaje a zonas donde la infección por VHE es endémica8–12. La prevalencia de anticuerpos de tipo inmunoglobulina G (IgG) frente al VHE, que indican exposición a este virus, se sitúa en España en torno al 0,6-7,3% en la población general13,14, alcanzando el 19% en individuos con factores de riesgo como es el caso de exposición a ganado porcino15.

El VHE se incluyó originalmente en la familia Caliciviridae, pero más recientemente ha sido clasificado como un virus ARN, de una única hebra de sentido positivo, perteneciente al genus Hepevirus, único miembro de la familia Hepeviridae2.El VHE está formado por una partícula icosaédrica sin envoltura de unos 32nm16 resistente a la inactivación por las condiciones ácidas y alcalinas leves del tracto intestinal, facilitando la vía de transmisión fecal-oral.

Filogenéticamente se definen 4 genotipos del VHE en mamíferos16. La relevancia clínica de los diferentes genotipos es desconocida. Los genotipos 1 y 2, restringidos a humanos, se asocian a grandes epidemias transmitidas por el agua en las regiones donde la infección es endémica. Por el contrario, los genotipos 3 y 4 pueden infectar a humanos y otros mamíferos, siendo los principales responsables de casos esporádicos de hepatitis E en regiones no epidémicas. Las infecciones por genotipos 1 y 2 en países en vías de desarrollo, afecta sobre todo a niños mayores y adultos jóvenes3, mientras que los genotipos 3 y 4, predominantes en países desarrollados, afectan más a sujetos de edad avanzada o sujetos inmunodeprimidos como aquellos con infección por el virus de inmunodeficiencia humana (VIH), lo que sugiere que los genotipos 3 y 4 causan enfermedad en individuos inmunológicamente más débiles2.

En voluntarios sanos tras la inoculación del VHE se ha observado un período de incubación de la infección de 4-5 semanas17, que puede oscilar de las 2 a 10 semanas en los brotes de hepatitis E3. Se han reportado 5 vías de transmisión del VHE que en orden decreciente de importancia son: a) fecal-oral, por contaminación de los suministros de agua potable; b) por alimentos contaminados, crudos o poco cocidos; c) y de forma menos frecuente por transfusión de productos sanguíneos infectados; d) transmisión vertical (materno-fetal), y e) por contacto directo con sujetos infectados. En algunos casos, sobre todo en los casos esporádicos en regiones no endémicas, es difícil esclarecer el mecanismo de adquisición de la infección.

La pertenencia de los 4 genotipos de VHE a un único serotipo ha facilitado el desarrollo de los ensayos inmunoenzimáticos del tipo de ELISA útiles para el diagnóstico universal ya que son capaces de detectar anticuerpos específicos (anti-VHE) de tipo IgG e IgM sea cual sea el genotipo del VHE.

Los anticuerpos IgM anti-VHE aparecen durante la fase aguda de la enfermedad de forma muy precoz durante el final del período de incubación o al inicio de la ictericia, y permanecen detectables 4-5 meses18, constituyendo un marcador muy adecuado para el diagnóstico de la infección aguda. Sin embargo, hay que tener en cuenta que la detección de anticuerpos IgM VHE presenta problemas tanto de especificidad (del 78 al 98%) como sensibilidad (del 72 al 98%) por lo que a veces es necesario determinar el ARN-VHE19.

La respuesta de tipo IgG anti-VHE es también muy precoz, desarrollándose poco después o incluso simultáneamente a la respuesta de IgM. El ARN-VHE es el marcador virológico más importante, aunque tiene un valor limitado por lo breve que son los períodos de viremia (unas 2 semanas en suero y unas 4 en heces, con casos de 8 a 12 semanas). Por ello, su ausencia no permite descartar el diagnóstico de infección aguda por VHE. Además, la mayoría de las técnicas de PCR para la determinación del ARN-VHE no están comercializadas ni estandarizadas, lo que dificulta su interpretación y comparación entre las distintas técnicas.

Por lo tanto, el diagnóstico de laboratorio de la hepatitis E aguda se basa en la presencia de IgM anti-VHE en suero y/o la detección de ARN del VHE en suero o heces. Desde el punto de vista serológico, en la infección aguda por el VHE se detectan anticuerpos anti-VHE de tipo IgM e incluso IgG anti-VHE, mientras que la detección aislada de este último indica infección pasada y es útil en los estudios de prevalencia. En pacientes inmunosuprimidos es básica la detección de ARN-VHE ya que los anticuerpos pueden aparecer tardíamente o incluso pueden estar ausentes.

Se ha detectado infección por el VHE en todos los países que se ha estudiado, por lo que su distribución es mundial pero con prevalencias más elevadas en países en desarrollo, donde la enfermedad clínica puede ser endémica. La infección por VHE tiene 2 patrones claramente diferenciados: un patrón en regiones endémicas (países en vías de desarrollo) y otro muy diferente en los países desarrollados.

Los brotes epidémicos solo se producen en países en desarrollo y se asocian con la contaminación de aguas por el VHE. Las tasas de morbilidad durante los brotes van del 1 al 15%, afectando sobre todo a adultos jóvenes, siendo más frecuente en varones que mujeres. Es remarcable que los brotes de hepatitis E se asocian a una alta morbilidad y mortalidad en mujeres gestantes (19% en embarazadas frente al 2,1% en no embarazadas o el 2,8% en hombres)20, con un alto riesgo obstétrico de prematuridad, y riesgo de mortalidad perinatal21.

En regiones sin brotes epidémicos, la hepatitis E representa solo una minoría de las hepatitis virales agudas y hasta hace unos años la mayoría de los casos estaban relacionados con viajes a zonas donde la infección por VHE es endémica. Sin embargo, en los últimos años se han comunicado casos de hepatitis E de transmisión autóctona en EE.UU., Europa y países desarrollados de Asia-Pacífico (Japón, Taiwán, Hong Kong, Australia). No se ha identificado la vía de transmisión de la infección en la mayoría de los casos esporádicos, pero la transmisión de cepas de VHE humanas a cerdos y de estos a primates en estudios experimentales sugieren la zoonosis como causa más probable22,23. El «verdadero» número de infecciones por el VHE es difícil de conocer, ya que la presencia de infecciones subclínicas en humanos es frecuente y probablemente superior a la de las infecciones clínicas.

En países no endémicos, la infección por VHE suele estar causada por los genotipos 3 y 4, y suele detectarse mediante pruebas serológicas en casos con hepatitis inexplicables, sobre todo en pacientes de más de 60 años24. La enfermedad clínica en estos casos es similar a la observada en las regiones endémicas, aunque con una proporción mayor de hepatitis ictéricas. La mayoría de los pacientes son hombres de mediana edad o mayores, a menudo con patologías previas25, que parece justificar su peor pronóstico en comparación con los casos de zonas endémicas.

En España se han publicado hasta la fecha diversos trabajos que han estudiado la presencia de anticuerpos de tipo IgG e IgM en la población general, tal y como se muestra en la tabla 1. La prevalencia de anticuerpos anti-VHE oscila entre el 0,6-7,3%, siendo más baja del 1% en individuos jóvenes y más elevada del 3,6% en sujetos de mayor edad26. Estas prevalencias parecen mayores de lo esperado teniendo en cuenta la baja tasa de enfermedad clínica por VHE en nuestro país.

Los datos correspondientes a pacientes con algún tipo de hepatopatía, ya sea crónica, aguda o trasplantados, aparecen recogidos en la tabla 2. En la mayoría de dichos trabajos, se estudió la presencia de anticuerpos anti-VHE, siendo más rara la detección de RNA de VHE. Asimismo, también hay recogidas en la literatura médica descripciones de casos aislados de hepatitis aguda por VHE en nuestro país8–12. Los pocos casos detectados manifestados en forma de hepatitis aguda clínica son en la mayoría casos autóctonos, que correspondían a genotipos 3 y que han presentado una evolución favorable hacia la curación. Llama la atención que la edad media de estos casos es elevada, entre 50-70 años a diferencia de lo que ocurre en las epidemias de hepatitis aguda que afecta a sujetos más jóvenes.

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.