Es el sistema endoscópico más difundido en Europa, en Sudamérica y en diferentes países asiáticos. No está comercializado todavía en Norteamérica. Consiste en un balón de silicona resistente, pero a la vez dúctil y flexible, que mantiene su estanqueidad gracias a una válvula radioopaca y unidireccional que permite el relleno o inflado pero impide su vaciamiento. El balón se rellena con suero fisiológico, al que se suelen añadir 2cc de azul de metileno con el fin de desvelar un hipotético desinflado si el paciente observa la emisión de una orina de color verde turquesa. El balón se rellena con 450-650cc de suero fisiológico y permanece colocado por un periodo no superior a 6 meses, por ser el periodo de garantía del fabricante y porque transcurrido este periodo la eficacia del balón disminuye muy considerablemente. El volumen de llenado ha sido motivo de polémica, pues se ha creído que los resultados de eficacia y tolerancia pueden depender del volumen de llenado del balón. En la mayoría de los estudios se indica que el volumen de llenado no modifica los resultados de eficacia y seguridad26-28. Sin embargo, una serie corta de pacientes demostró que el rellenado del balón con un volumen de 500cc obtenía un porcentaje de exceso de peso perdido de 38±28,5%, mientras que el rellenado del balón con un volumen de 600cc obtenía un porcentaje de exceso de peso perdido de 48,8±31,0%29.

El mecanismo de acción del balón es inicial y fundamentalmente mecánico: provoca una ocupación de espacio que se traduce en una sensación de saciedad precoz tras la ingesta, lo que conlleva una menor ingesta calórica y su consiguiente pérdida de peso. Durante las primeras 48-72h tras la colocación del balón el paciente presenta náuseas, vómitos, sensación de plenitud y dolor epigástrico tipo espasmódico que responden deficientemente a la medicación convencional, pero que ceden por lo general. La colocación y la extracción se realizan mediante sedación con o sin intubación orotraqueal. Para la extracción debe utilizarse una aguja de punción y un fórceps tipo «gancho» ad hoc. Se desaconseja no utilizar otro material que no sea el específico y que suministra la empresa comercializadora.

Tal como se ha comentado anteriormente, el balón intragástrico se halla particularmente indicado en los pacientes obesos que presentan un IMC entre 30 y 40 sin comorbilidades asociadas a la obesidad. Sin embargo, puede aceptarse su indicación en otros supuestos, tales como un paso previo a la cirugía bariátrica en pacientes afectos de «super obesidad» mórbida con elevado riesgo quirúrgico30-37, en pacientes con un IMC>40 y con contraindicaciones para la cirugía bariátrica, en pacientes con un IMC>40 que rechazan la cirugía bariátrica y en pacientes con un IMC<30 en circunstancias especiales tras un análisis individual de cada caso12,38,39.

Por otro lado, existen contraindicaciones a la colocación de un balón intragástrico. Estas deben conocerse y deben aplicarse sin hacer un uso trivial de un producto que se presta a ceder antes tentaciones comerciales. La eficacia del procedimiento pivota sobre una correcta selección del paciente, aplicando de forma rigurosa los criterios de indicación y de contraindicación. El balón intragástrico podría estar contraindicado en pacientes con trastornos psicológicos graves (en casos de duda sobre el trastorno psicológico, debe solicitarse una valoración psicológica o psiquiátrica), en pacientes afectos de drogodependencias, en pacientes que presenten una insuficiente comprensión del proyecto, en pacientes afectos de enfermedades crónicas y graves (hepática, renal, cardiaca o pulmonar), en pacientes que han sido sometidos previamente a cirugía gástrica, incluida la cirugía de la enfermedad por reflujo gastroesofágico, en pacientes portadores de hernia de hiato de gran y mediano tamaño y en pacientes portadores de úlcera duodenal y gástrica activa26,40.

Son numerosas la referencias bibliográficas del balón intragástrico de Allergan, pero solamente hemos hallado 36 citas en forma de ensayos clínicos y únicamente 4 ensayos clínicos prospectivos, aleatorizados, a doble ciego y controlados con dieta hipocalórica41-44. La mayoría de los estudios publicados incluyen poblaciones de pacientes obesos bastante heterogéneas, muchos son estudios retrospectivos, la metodología técnica y las opciones de seguimiento son diversas o bien utilizan diferentes parámetros evaluadores de la eficacia. Por todo ello, resulta difícil globalizar los resultados, tal como se muestra en la tabla 2. No obstante, un metaanálisis publicado en el año 2008 recopila 3.608 pacientes de 15 estudios en los que aprecia una pérdida de peso de 14,7kg en un periodo de 6 meses, lo que se traduce en un porcentaje de exceso de peso perdido del 32,1%. Con respecto a la tolerancia, la tasa de retirada precoz del balón por diferentes motivos fue del 4,2%45. Aunque el perfil de seguridad es bastante bueno, se han descrito diferentes complicaciones, tales como perforación gástrica en pacientes portadores de funduplicatura, dilatación gástrica en paciente afectos de diabetes mellitus insulinodependiente, perforación gástrica encubierta con formación de plastrón, oclusión intestinal por desinflado del balón, perforación esofágica, fibrilación auricular grave, fracaso renal agudo y también casos de fallecimiento40,46-55.

Los mejores resultados se consiguen cuando tras la colocación del balón intragástrico, y durante los 6 meses que permanece el implante, se instaura un programa estructurado y supervisado consistente en la reeducación alimentaria y en la modificación de los hábitos alimentarios del paciente obeso, con incorporación del ejercicio físico en la rutina diaria y en la adecuación del gasto energético diario con la ingesta calórica. Los pacientes que siguen un programa de este tipo y que posteriormente incorporan la farmacoterapia pueden conseguir mejores resultados a medio y a largo plazo56,44.

Sin embargo, tras una pérdida de peso satisfactoria durante el periodo en que el balón permanece implantado, ¿qué ocurre después de la extracción del balón intragástrico? La evolución seguida en una serie de 100 pacientes cuyo IMC inicial fue de 35,0±5,6kg/m2, que perdieron 12,6±8,3kg al cabo de 6 meses y fueron seguidos durante 2,5años, evidenció que el 38% mantenían el peso perdido, el 46% habían vuelto a ganar peso y el 14% habían pasado por cirugía bariátrica57.

Podríamos resumir diciendo que el balón intragástrico de Allergan es una sistema endoscópico para tratar la obesidad con una complejidad técnica media, que respeta por completo la anatomía gástrica sin producir modificaciones irreversibles, con una eficacia a corto plazo buena, con un efecto beneficioso sobre las enfermedades asociadas a la obesidad moderada, con una eficacia a largo plazo subóptima y con un perfil de seguridad bastante bueno.

La morfología y las características de este balón son muy parecidas al balón de Allergan, y su principal diferencia consiste en que presenta una doble capa, lo que hace incrementar ligeramente su grosor. Se rellena de aire, a diferencia del balón de Allergan. Los estudios publicados indican que la eficacia entre ambos puede ser parecida, pero se describen una mayor dificultad técnica en su extracción y unas tasas de desinflado espontáneo superiores58-61. Cuando se comparan frente a frente ambos balones en una serie que incluye 18 pacientes tratados con balón rellenado con aire frente a 16 pacientes tratados con balón de Allergan, se obtienen los siguientes resultados en cuanto a eficacia: pérdida de IMC de 4,6±3kg/m2 y porcentaje de exceso de peso perdido de 27±16% para el balón rellenado de aire, mientras que la pérdida de IMC fue de 5,5±3,3kg/m2 y el porcentaje de exceso de peso perdido de 30,2±17% para el balón de Allergan62. La extracción endoscópica fue señalada como más complicada en el balón rellenado con aire; así mismo, la tasas de desinflado y de extracción precoz, que se situaron en el 20%, fueron mayores en este último tipo de balón62.

El balón intragástrico ajustable presenta un innovador diseño que lo hace atractivo, pues es capaz de reducir o aumentar su tamaño sin necesidad de extraer el balón del estómago. Esta posibilidad viene a dar solución a la necesidad de reducir el tamaño del balón cuando los síntomas de intolerancia son muy intensos, o bien incrementar su tamaño cuando el estómago va adaptándose a las dimensiones del balón y el efecto de ocupación de espacio decrece, algo que ocurre de forma sistemática después de los primeros 2 meses.

El primer estudio realizado en 18 pacientes con un IMC de 37,3kg/m2 demostró una pérdida de peso de 24,4kg al cabo de 52 semanas, y el porcentaje de exceso de peso perdido fue del 48,8% al cabo de 52 semanas. Como complicaciones se reportaron 7 casos de extracción precoz del balón, un caso de disfunción de la válvula, un caso de perforación gástrica asociada al consumo de AINE, otro caso de desinflado, un caso de tubo doblado y otro de laceración esofágica durante la extracción que precisó una reparación quirúrgica. Como puede comprobarse, la tasa de efectos adversos fue elevada63. Probablemente cabe atribuirla a las dimensiones, a la rigidez y a las conexiones del balón que se requieren para realizar el inflado o desinflado. Todo ello, acaba constituyendo un dispositivo en exceso aparatoso64.

Este implante consiste en un balón intragástrico que se conecta mediante un tubo conector con el exterior de la pared abdominal, atravesando la pared gástrica y la propia pared abdominal, al más puro estilo de una gastrostomía endoscópica percutánea. Ello permite el inflado o desinflado a voluntad según las necesidades antes comentadas. El único estudio publicado que analizó la eficacia y la seguridad de este balón en una serie de 57 pacientes destacó por la elevada tasa de complicaciones infecciosas en el estoma de la pared abdominal65.

Consiste en un balón con forma de pera con un extremo distal tubular que intenta mantener el balón situado en el antro de forma permanente. El único estudio publicado aporta información de una serie de 26 pacientes, indicando que la pérdida de peso observada fue de 6,5kg al cabo de 4 meses; las complicaciones fueron: desinflado en 4 pacientes y obstrucción intestinal, también por desinflado y migración, que requirió una intervención quirúrgica en un paciente66.

Este sistema consiste en una funda fabricada por GI Dynamics Inc. (Lexington, Massachusetts, EE.UU.) consistente en un polímero plástico impermeable, de unos 60cm de longitud, que se fija mediante anclajes metálicos en el píloro y desciende en forma de funda cilíndrica a lo largo del yeyuno. Impide el contacto de los nutrientes con la mucosa intestinal, y en consecuencia provoca malabsorción. Las características flexibles y suaves de la funda no son impedimento para que la secreción biliopancreática fluya fácilmente por el espacio que se establece entre la mucosa intestinal y la propia funda hasta alcanzar el contacto con los alimentos ingeridos una vez alcanzado el extremo distal de la funda. Su extracción se realiza mediante fórceps de cuerpos extraños; la extracción puede ser traumática, pues deben deshacerse los anclajes y retirarse a lo largo del estómago y del esófago67.

Este dispositivo ha experimentado algunas modificaciones en su diseño y estructura desde su primera implantación, que han permitido mejorar especialmente su seguridad68-70. Cuando se ha evaluado su eficacia y seguridad en un estudio multicéntrico y aleatorizado en una serie de 26 pacientes que iban a acceder a cirugía bariátrica, demostró que en 4 pacientes fracasó la colocación de la funda por motivos técnicos, la duración del procedimiento fue de 35min, el porcentaje de exceso de peso perdido al cabo de 3meses fue del 19,0% en el grupo tratado con la funda duodenoyeyunal versus el 6,9% para el grupo control, siendo la diferencia estadísticamente significativa (p<0,002). Llamó mucho la atención la mejoría del metabolismo glucídico observada en 7 de los 8 pacientes con diabetes mellitus tipo271. Este último dato ha sido recibido con un cauteloso entusiasmo por la comunidad médica endocrinológica.

Con la gastroplastia vertical endoluminal iniciamos la exposición de una serie de sistemas terapéuticos endoscópicos orientados a reducir la capacidad del estómago para albergar alimentos, provocando una sensación de plenitud precoz. Todos los sistemas que vamos a describir permiten colocar puntos de sutura a través de un endoscopio convencional o de un endoscopio de doble canal. Unos lo hacen mediante el mismo endoscopio, otros se ayudan de sobretubos más o menos complejos. El punto de sutura a través de un endoscopio constituye uno de los retos actuales de la endoscopia terapéutica avanzada. El punto de sutura debería ser transmural, firme, seguro, estable y permanente. En buena parte, el desarrollo futuro de la cirugía endoscópica a través de orificios naturales (NOTES) depende de que seamos capaces de diseñar sistemas y aplicar puntos de sutura de calidad. Los sistemas que vamos a describir han sido aplicados en series cortas de pacientes. Todos ellos han sido publicados pero no todos han conseguido perpetuarse, pues algunos han dejado de aplicarse debido a su eficacia moderada, a su complejidad o a su bajo perfil de seguridad.

El sistema de gastroplastia vertical endoluminal (EndoCinch) encuentra su antecesor en un desarrollo tecnológico realizado por Swain et al.72, que posteriormente fue modificada por Bard Endoscopic Technologies (Billerica, Massachussets, EE.UU.). Este sistema fue diseñado para tratar endoscópicamente la enfermedad por reflujo gastroesofágico. La base de este tratamiento consistía en realizar 2 o 3 puntos de sutura formando pliegues en la mucosa gástrica justo por debajo de la línea Z, en la vertiente de la curvatura menor, tanto de forma horizontal como vertical; con ello se conseguía aumentar el grosor de las capas musculares y mejorar la presión del esfínter esofágico inferior73-76. Tras realizar diferentes mejoras técnicas, el sistema EndoCinch se ha aplicado en 2 series cortas de pacientes obesos, consiguiendo un porcentaje de exceso de peso perdido del 58% al cabo de 12meses77,78. Mediante este sistema se colocan los puntos de sutura de tal forma que simula la gastrectomía tipo manga (sleeve gastrectomy), intentando tubular el estómago, pero presenta el inconveniente de que los puntos de sutura no son transmurales, por lo que tienen tendencia a soltarse y a deshacer la restricción gástrica con el paso del tiempo.

La gastroplastia transoral (TOGA) es un sistema igualmente restrictivo que también realiza puntos de sutura mediante un sobretubo transportador del endoscopio y de un voluminoso sistema de sutura automática tipo grapadora que coloca puntos de sutura formando una manga tubular estrecha a lo largo de la curvatura menor gástrica. La experiencia comunicada indica que el procedimiento es efectivo, con un porcentaje de exceso de peso perdido al cabo de 12 meses del 52,2%. La técnica precisa unas 2h para su realización en las que el paciente está sometido a intubación orotraqueal. Los puntos de sutura son transmurales, aparece un síndrome postintervención caracterizado por náuseas y vómitos de 7 días de duración hasta que el paciente presenta una buena tolerancia a los alimentos ingeridos. Las complicaciones descritas fueron leves79,80. Sin embargo, durante el seguimiento endoscópico se ha podido observar que algunas de las suturas colocadas se desprendían. De hecho, la pérdida de peso que se manifestaba progresiva durante los primeros 4 meses, se estabilizaba sin descender más de forma significativa81. La pérdida de los puntos de sutura constituye una seria contrariedad técnica, que podrá condicionar seriamente la continuidad de este desarrollo tecnológico. En términos quirúrgicos, un sistema de sutura que pierde los puntos de sutura y desmonta una construcción realizada es un sistema no aceptable.

El sistema consiste en un sugerente artilugio que se implanta subcardialmente configurando una «cazoleta» de pequeño tamaño en la que se alberga el alimento ingerido una vez ha sobrepasado el cardias. Las pequeñas dimensiones de este receptáculo y su estrecho orificio de salida, de 10mm, hacia la cavidad gástrica representan un obstáculo y una incomodidad que frenan la ingesta de los alimentos por parte del paciente obeso. Para fijar la «cazoleta» restrictiva se colocan unos anclajes que se fijan utilizando un sistema especial liberador de puntos de sutura. El único estudio publicado hasta la fecha en 13 pacientes indica que el porcentaje de exceso de peso perdido al cabo de 3 meses fue del 28%. Hubo que contabilizar un caso de perforación gástrica y 2 casos en los que produjo un neumoperitoneo, que se trató de forma conservadora no quirúrgica82. No se ha comunicado ningún artículo más sobre este interesante sistema.

La incisionless operating plataform (POSE), plataforma fabricada por UGI Medical (San Clemente, Califormia, EE.UU.), consiste en un sobretubo transportador que permite el paso de un endoscopio de diámetro fino (pediátrico) y de instrumentos de trabajo endoscópico de forma simultánea a través de 3 canales de trabajo. Los instrumentos de trabajo pueden ser genéricos de endoscopia terapéutica, o bien instrumentos específicos de este sistema endoscópico. Estos últimos permiten fijar, traccionar y colocar puntos y anclajes de sutura. Se denominan gLix, gProx y gCath. La plataforma es potencialmente versátil como herramienta multiusos en endoscopia terapéutica, pero cuando se aplica al tratamiento endoscópico de la obesidad se denomina, en inglés, primary obesity surgery endoluminal. El acrónimo español del mismo es POSE, y como POSE se está popularizado en España. Los anclajes de este sistema absorben las fuerzas dinámicas de tracción y evitan a rotura de las suturas (según el fabricante), lo que permitiría una compresión continua durante el proceso postoperatorio.

La plataforma en su conjunto es realmente atractiva, pues permitiría realizar procedimientos NOTES a través de un único sobretubo transportador, con visión endoscópica permanente en retroversión, y además dispone de 3 canales de trabajo accesorios. Mientras que los instrumentos de trabajo son reciclables, la plataforma es de un solo uso. Cada una de las suturas y anclajes tiene su coste económico, que es elevado.

Esta plataforma ha sido utilizada en procedimiento NOTES híbridos tales como colecistectomía vía transvaginal o transgástrica, en apendicectomía por vía transgástrica, colecistectomía a través de puerto único transumbilical y en cirugía bariátrica83,84.

Aplicada al tratamiento de la obesidad, los puntos de sutura se colocan en el fundus y en el segmento distal del cuerpo gástrico intentando, de nuevo y al igual que la mayoría de los procedimientos descritos, tunelizar el estómago, imitando la gastrectomía en forma de «manga» (sleeve gastrectomy). No existen datos publicados acerca de la eficacia y la seguridad del sistema POSE en el tratamiento de pacientes obesos, a pesar de que su aplicación está muy publicitada. En España, el sistema POSE se viene realizando desde hace más de un año y medio. Información no publicada indica que el sistema es efectivo y consigue una pérdida de peso durante los primeros meses, pero que se estabiliza transcurridos los primeros 6 meses. Esperaremos la publicación de los diferentes estudios de eficacia y seguridad que deben estar realizándose.

La toxina botulínica es fabricada por el Laboratorio Allergan, Inc., con el nombre comercial de Botox®. La aplicación de toxina botulínica produce una parálisis sobre la zona inyectada mediante el bloqueo de la liberación de acetilcolina en las terminaciones neuromusculares colinérgicas. El efecto de la toxina botulínica es temporal; se pierde de forma paulatina pasados los primeros 3 a 6 meses, sin producir ninguna lesión permanente sobre las estructuras en las que actúa85.

Las dosis administrada en los pacientes afectos de obesidad pueden oscilar entre 100 y 500UI de toxina botulínica. El lugar de inyección más utilizado es el antro gástrico, aunque también se ha asociado la inyección en el antro con la inyección en el fundus gástrico86,87. El número de inyecciones realizadas oscila entre 8 y 24. Los resultados de efectividad, todos ellos en series cortas de pacientes, indican resultados discrepantes: en 4 estudios no se observó eficacia88-91, y en 3 estudios la pérdida de peso fue de entre 4,0 y 4,9 puntos de IMC86,87,92. Los datos de seguridad de todos ellos indican que no existen efectos secundarios, con independencia de la técnica utilizada, dosis o lugar de inyección en el estómago93,94.

La estimulación eléctrica gástrica consiste en un generador de impulsos eléctricos conectado a unos electrodos que se implantan en la pared gástrica. El generador emite una corriente eléctrica predeterminada que se sincroniza con la actividad eléctrica gástrica normal. Aplicado adecuadamente, produce un retraso en el vaciamiento gástrico, induce la distensión gástrica y puede acelerar el tránsito intestinal95. También se ha comprobado que la estimulación gástrica reduce los niveles de una hormona relacionada con el apetito, la grelina, en el tejido gástrico, así como incrementa los niveles de la colecistoquinina, hormona relacionada con la sensación de saciedad96. Los estudios clínicos publicados han utilizado la vía laparoscópica o la vía laparotómica para colocar el generador de estímulos eléctricos, pero también se han colocado electrodos en la pared intestinal bajo control endoscópico97, de ahí que nos permitamos repasar esta opción terapéutica en esta revisión endoscópica. Un primer estudio valoró la eficacia de la estimulación eléctrica gástrica aplicada a 14 pacientes tras un seguimiento de 6 meses, y mostró que el peso se redujo de 107,7±21,1 a 102,4±20,5kg98. Un segundo estudio determinó que la estimulación eléctrica gástrica aplicada a 12 pacientes durante un periodo de 20 semanas consiguió una reducción de peso de 107,7±21,1 a 102,4±20,5kg99. El estudio más amplio y metodológicamente de mayor calidad es un estudio multicéntrico, prospectivo, aleatorizado placebo-control, doble ciego, que incluyó 190 pacientes obesos a quienes se colocó un estimulador electricogástrico tipo Trascend de Medtronic por vía laparoscópica. Los pacientes fueron seguidos durante 12 meses, al cabo de los cuales el grupo control (pacientes en los que se había colocado el estimulador pero se había dejado desactivado) presentaron un porcentaje de exceso de peso perdido de 11,7±16,9%, mientras que los del grupo con el estimulador activado presentaron un porcentaje de exceso de peso perdido de 11,8±17,6% (p=0,7)100. Los resultados de este estudio no dan soporte a este tipo de generador eléctrico gástrico para el tratamiento de la obesidad.