La ecografía abdominal es una prueba muy valiosa en atención primaria (AP), ya que aumenta la capacidad diagnóstica del médico, permite detectar con rapidez trastornos graves, carece de efectos adversos y contraindicaciones, tiene un bajo coste y aporta información valiosa1. La ecografía, por tanto, es la técnica instrumental más indicada en términos de coste-efectividad para el estudio inicial de la mayoría de los pacientes con sospecha de afectación abdominal2, y para el seguimiento de las patologías que requieren una repetición periódica del examen ecográfico3.

Nuestro sistema sanitario presenta un buen nivel asistencial, lo que hace que cada vez se acceda más a pedir exploraciones complementarias con la finalidad de confirmar diagnósticos clínicos. Por otro lado, la presión asistencial es muy alta, con la consiguiente saturación de los servicios de radiodiagnóstico, lo que ocasiona largas listas de espera, retraso en la realización de las pruebas y, en consecuencia, demora de los diagnósticos y del inicio de los tratamientos. Todo esto significa que los médicos de AP tienen la obligación de valorar cuidadosamente si todas las solicitudes de ecografías están justificadas, haciendo constar una mínima información clínica que pueda orientar al radiólogo en la búsqueda de una probable patología4,5, ya que muchas veces se solicitan pruebas de repetición sin demasiado criterio clínico y sin considerar si el resultado tendrá repercusiones en su actitud terapéutica6.

Por todo ello, nos planteamos un estudio para evaluar la adecuación de las ecografías abdominales solicitadas por los médicos de AP de nuestro entorno. Dicho estudio permite, además, conocer la calidad de las solicitudes de estas ecografías abdominales, desarrollar una guía de recomendaciones y criterios de indicación de la ecografía abdominal consensuada entre profesionales de AP y atención especializada, y evaluar el impacto de la implementación de estas guías en la adecuación de la utilización de este procedimiento.

En la fase preintervención se evaluaron 1.063 solicitudes de ecografias abdominales (todas referidas a pacientes diferentes). De estas, 557 correspondían a mujeres (52%) y 506 varones (48%), con una edad media de 52±16años (rango 11-94). En la fase postintervención se evaluaron 1.060 solicitudes de ecografias, de las cuales 611 correspondían a mujeres (58%) y 449 a hombres (42%) con una edad media de 54±17años (rango 6-91). Los porcentajes de pacientes en los diferentes centros participantes fue similar en cada una de las 2 fases.

En la primera fase el principal motivo de visita fue la alteración de las pruebas de función hepática (40%), mientras que en la segunda fue la presencia de dolor/molestias abdominales (47%), p<0,001 (fig. 1). El principal motivo de petición de las ecografías abdominales fue el dolor/molestias abdominales tanto en la primera fase (38%) como en la segunda (43%), p<0,001 (fig. 2).

Figura 1.

Principales motivos de visita.

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Figura 2.

Principales motivos de petición de la ecografía abdominal.

(0.1MB).

En la fase preintervención, el 14,5% de las peticiones se derivaban con alguna orientación diagnóstica, mientras que en la fase postintervención fue del 40,8% (p<0,001). En cuanto al tipo de petición, en la fase preintervención el 1,8% se solicitaron con carácter de urgencia, siendo del 5,0% en la fase postintervención (p<0,001). El tiempo de demora de la realización de la ecografía fue de 33,6±17,1días en la fase preintervención y de 37,7±26,0días en la fase postintervención (p<0,001).

En la figura 3 se muestran los principales resultados de las ecografías. Fueron normales en el 46,0% de los casos en la fase preintervención y en el 42,3% en la fase postintervención. El hallazgo patológico más frecuente fue la esteatosis hepática, en el 27,2% de la fase preintervención y el 25,7% de la fase postintervención (p=0,004). Los otros hallazgos patológicos fueron similares en las 2 fases.

Figura 3.

Principales resultados de la ecografía abdominal.

(0.1MB).

En relación con la calidad de las solicitudes, en la fase preintervención el 42,7% fueron buenas o muy buenas, y en la fase postintervención lo fueron el 46,5% (p<0,001). Un 15% de las solicitudes de la fase preintervención fueron de muy mala calidad, ya que se derivaron sin ninguna información, siendo en la fase postintervención del 10,4% (fig. 4).

Figura 4.

Calidad de las solicitudes de la ecografía abdominal.

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En la figura 5 se muestra la adecuación de las ecografías, estando adecuadas el 70,5% en la fase preintervención y el 94,1% en la fase postintervención (p<0,001).

Figura 5.

Adecuación de las ecografías abdominales.

(0.07MB).

En la tabla 1 se muestran los resultados de la presencia de patología en la ecografía en relación a diversos aspectos de la solicitud, tanto en la fase preintervención como en la fase postintervención. Así, según el motivo de la petición, en la mayoría de los pacientes con dolor/molestias abdominales la presencia de patología fue del 44 y del 48% en las 2 fases, respectivamente. La presencia de patología fue del 59 y del 67% (fases preintervención y postintervención, respectivamente) si las pruebas de función hepática estaban alteradas, y del 65% en ambas fases si la petición era para el control de hepatopatía crónica (p<0,001). Las peticiones con orientación diagnóstica, las de mejor calidad de la solicitud y las de mayor adecuación se asociaron a un mayor porcentaje de resultados patológicos.

Por último, en la tabla 2 se muestra la relación entre la calidad de la solicitud de la ecografía y la adecuación de la misma. Como se puede observar, a mayor calidad de la solicitud, en ambas fases se asoció significativamente a una mayor adecuación (p<0,001), especialmente en la fase postintervención.

La ecografía abdominal, debido a sus características de ser una prueba inocua, de bajo coste, fácil de realizar y que aporta mucha información, tiene un gran valor clínico, principalmente en la AP, siendo la primera exploración que se ha de solicitar ante un paciente con una probable patología abdominal. Sin embargo, esta fácil accesibilidad hace que a menudo se soliciten muchas exploraciones, algunas de ellas no justificadas, y esto ha llevado a diversas sociedades de diagnóstico por la imagen a crear guías de derivación para evitar dicho problema9-13. Estas recomiendan no solicitar pruebas complementarias que seguramente no modificarán la atención al paciente, no solicitar pruebas antes de tiempo, no solicitar pruebas con indicaciones inadecuadas, y al mismo tiempo también remarcan la necesidad de aportar información clínica necesaria y plantear las cuestiones que las pruebas han de resolver.

Con esta finalidad nos propusimos crear una guía de indicaciones y recomendaciones de la ecografía abdominal dirigida a los profesionales de la AP. Para su creación utilizamos la técnica del grupo nominal8 para consensuar los diferentes criterios entre expertos en radiodiagnóstico, gastroenterología y médicos de familia. Del trabajo de este grupo surgió la guía que mencionamos en el presente trabajo, donde los expertos propusieron y consensuaron unas recomendaciones para el uso de la ecografía abdominal. Esta guía quiere ser una ayuda para los diferentes profesionales, para racionalizar el uso de las ecografías, pero que obviamente, frente a una situación clínica específica, cada médico siempre puede solicitar las pruebas complementarias que considere oportunas.

En nuestra zona de influencia se solicitan bastantes ecografías abdominales, algunas veces sin ninguna justificación, siendo las solicitudes de buena calidad en menos de la mitad de los casos; lo más llamativo es constatar que en el 15 y el 10% de las mismas en cada una de las 2 fases fueron de muy mala calidad, ya que en ellas no constaba ninguna información clínica.

Esta baja calidad de las solicitudes de las ecografías evaluadas puede llevar al radiólogo a errores en la valoración de los hallazgos, y por ello las solicitudes deben estar debida y legiblemente cumplimentadas, donde se explique claramente el motivo por el cual se solicita la exploración y se facilite la suficiente información clínica para que el especialista en radiodiagnóstico pueda comprender la orientación diagnóstica o los problemas que se intentan resolver mediante la ecografía6,14,15.

Los pocos estudios que analizan las solicitudes de las ecografías abdominales derivadas por los médicos de AP a los servicios de radiología han demostrado que solo un 30% de las ecografías realizadas detectaron alteraciones patológicas, y afirman que el rendimiento diagnóstico podría mejorarse si en las solicitudes se incluyera información clínica relevante16. En un estudio reciente se ha observado que el 12,1% de las ecografías abdominales solicitadas no estaban justificadas y en las mismas faltaba información suficiente que orientase sobre el problema por el cual se solicitaba dicha exploración15. En este sentido, se piensa que la implantación de recomendaciones y criterios de indicación de pruebas de imagen en general, y de ecografías abdominales en particular, reducen el número de peticiones entre un 25 y un 30% y mejora el criterio de indicación17,18. En nuestro estudio, con la implementación de la guía se ha reducido el porcentaje de peticiones de mala calidad, que han pasado del 15 al 10%; ha aumentado la presencia de orientación diagnóstica, del 15 al 41%, y ha mejorado la adecuación de la ecografía, del 71 al 94%, de manera que a mayor calidad de la solicitud mejora la adecuación. También hemos visto que una mayor calidad y adecuación de las peticiones supone un mayor porcentaje de patología detectada, lo que las hace más eficientes.

Para evitar un uso inadecuado de las técnicas de diagnóstico por la imagen, las sociedades de expertos en radiodiagnóstico tanto en el Reino Unido como en España6,14,19,20, han elaborado unas guías de derivación de los pacientes a los servicios de diagnóstico por la imagen con la finalidad de unificar criterios de derivación, ya que una prueba complementaria es útil cuando el resultado de la misma, sea positiva o negativa, ayuda a modificar la conducta diagnóstico terapéutica del médico. En este sentido, en 2003 el Instituto Catalán de la Salud encargó una guía de recomendaciones y criterios de indicación de tomografía computarizada y resonancia magnética, cuya aplicación ha repercutido positivamente en la mejora de las indicaciones y en la disminución del número de derivaciones21. Está claro que las guías pueden ser muy útiles, tal y como se ha mostrado en nuestro estudio. Sin embargo, estudios precedentes muestran que los médicos las infrautilizan y no siguen las recomendaciones2,16,22. Esta falta de seguimiento de las mismas es particularmente especial en el caso de las ecografías en relación con el TAC o la RM16,22.

En nuestro estudio los principales motivos de visita o petición por los cuales se solicita una ecografía abdominal son el dolor o las molestias abdominales, la alteración de las pruebas de función hepática y, en menor frecuencia, el control de hepatopatías crónicas. En un porcentaje importante de las mismas el resultado de la ecografía fue normal tanto en la primera fase (46%) como en la segunda (42%). Se ha observado que a mayor calidad de las solicitudes, mayor es la detección de patología. Ello es importante, puesto que en muchos pacientes con molestias abdominales la información aportada era muy escasa, y en estos el porcentaje de resultados normales fue superior. Estos resultados son similares a los aportados en un estudio reciente15. Por ello pensamos que es trascendente seleccionar a los pacientes que puedan beneficiarse de esta exploración, tanto con finalidad diagnóstica como de cambio de orientación terapéutica. En este sentido, cabe destacar un estudio prospectivo de cohortes, llevado a cabo en Holanda en 2003-2004, que incluyó un total de 76 médicos de AP y 396 pacientes. Sus objetivos fueron cuantificar la tasa de influencia de los hallazgos positivos y negativos de la ecografía abdominal en el cambio de actitud terapéutica y del manejo de los pacientes. Los resultados más relevantes fueron el cambio de actitud terapéutica en el 64% de los casos, la reducción significativa del número de derivaciones al especialista (del 45 al 30%) y el aumento de la resolución de los pacientes desde AP (del 15 al 43%)23.

Por último, creemos interesantes las publicaciones de recientes estudios que van en la dirección de las recomendaciones de diversas sociedades, tanto de radiología como de medicina familiar, en el sentido de que los médicos de familia reciban formación y habilidades diagnósticas en relación con la ecografía abdominal, e incluso que dicha formación se incluyera en el programa de formación de la especialidad18,24-26. Ello sería interesante especialmente para aquellas dolencias de baja complejidad donde el médico de familia sería capaz de confirmar o descartar la presencia de patología, y ello repercutiría en agilizar el diagnóstico y, con ello, el tratamiento, y evitaría derivar a pacientes y disminuir el número de exploraciones de los servicios de radiodiagnóstico. Está claro que para ello se deberían concretar los objetivos referidos a la práctica clínica y a las consiguientes necesidades formativas27.

Nuestro estudio tiene unas limitaciones que deben ser mencionadas. En primer lugar, uno de los problemas planteados fue el de definir el concepto de la calidad de la solicitud de las ecografías abdominales. Debido a que no encontramos ninguna información sobre ello en la literatura, nosotros nos basamos en las 4 categorías descritas en la metodología para definirla, después de haber realizado un estudio piloto sobre 100 solicitudes. Obviamente se podrían definir otros criterios, pero pensamos que con los descritos podemos clasificar de manera válida y sencilla la calidad de las solicitudes. En segundo lugar, no pudimos diferenciar si la ecografía era de repetición o nueva, y por ello un hallazgo patológico podría no serlo, ya que se podría haber diagnosticado anteriormente. A pesar de que desconocemos dicha información, el hecho de que exista patología no determina que la ecografía se defina como bien indicada. En tercer lugar, nos basamos en el estudio de las ecografías abdominales relacionadas con la patología abdominal; sin embargo, dado que en algunas ocasiones se solicitan para control de litiasis y pólipos renales, o bien para estudio de la función renal, incluimos los resultados derivados de estas patologías. En cuarto lugar, a pesar de que la recogida de solicitudes ecográficas se ha realizado en diferentes estaciones del año, creemos que esto no afecta en absoluto a nuestros resultados, ya que la inmensa mayoría de síntomas y gran parte de la patología asociada a ecografías abdominales no están influenciados por aspectos estacionales, exceptuando el tiempo de demora, que al incluir el mes de agosto (poco activo) puede verse incrementado.

A la vista de nuestros resultados, podemos concluir que la guía de recomendaciones e indicaciones de la ecografía abdominal mejora la calidad de las solicitudes, ya que aporta mayor información clínica, orientación diagnóstica y, en base a los resultados de nuestro estudio, también puede mejorar la adecuación.

Este proyecto recibió una ayuda del Ministerio de Ciencia e Innovación, Instituto de Salud CarlosIII, Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias (PI09/90159), y Beca Gonçal Calvo 2009, de la Academia de Ciencias Médicas de Cataluña y Baleares en su filial del Maresme.

Los autores declaran que no existen conflictos de intereses.