La pandemia de COVID-19 está entrando en una fase de control, que esperemos sea duradera, aunque todavía con algunos altibajos. La pandemia no ha finalizado. Es posible y probable que tengamos que hacer frente a nuevos aumentos en el número de casos y/o a la aparición de nuevas variantes. La quinta, y por ahora última ola en España, que comenzó a finales de junio de este año 2021, se debió a la introducción y diseminación explosiva de la variante delta, al relajarse también algunas de las medidas de control no farmacológicas. Esta es una variante objeto de preocupación (variant of concern [VOC]), mucho más transmisible, con cargas virales más elevadas y que muestra mayor rapidez en el desarrollo de enfermedad y un riesgo intrínseco de hospitalización y muerte algo más elevado que el asociado con el virus original (Wuhan) y que a la VOC alfa. La quinta ola se ha podido controlar básicamente gracias al aumento de población vacunada con la pauta completa, especialmente entre los grupos de mayor riesgo y edad. Las coberturas de vacunación en estos grupos son muy elevadas (90% aproximadamente) en España, país que ya ha alcanzado el 75% de cobertura de vacunación global contra la COVID-191. Las vacunas empleadas han mantenido su efectividad para reducir y evitar los casos de enfermedad por la VOC delta, especialmente los de mayor gravedad, los ingresos hospitalarios y los fallecimientos. También han reducido, aunque no suficientemente, el riesgo de contagio.

Una de las características diferenciales en esta quinta oleada, ya detectada en oleadas anteriores2,3, ha sido el aumento de casos de COVID-19 en mujeres embarazadas, incluyendo casos graves e ingresos en unidades de cuidados intensivos (UCI) por COVID-19, con necesidad de soporte ventilatorio avanzado. Las coberturas de vacunación en este grupo de población eran al principio inferiores a las de la población general de la misma edad. Algunos grupos de edad tan solo se pudieron vacunar en España ya iniciada la quinta oleada. Hasta pocos meses antes, la recomendación oficial de vacunar a las mujeres embarazadas era más bien ambigua, dejando a los profesionales sanitarios en un terreno incierto en el momento de ayudar a la toma de decisiones individuales: no había apenas evidencias derivadas de ensayos clínicos y las derivadas de estudios epidemiológicos iban apareciendo paulatinamente.

La vacunación durante el embarazo ha reducido la morbilidad y la mortalidad materna y neonatal (inmunidad pasiva) causadas por la gripe y la tosferina. España tiene buenos índices de vacunación en embarazadas frente a tosferina y algo inferiores en gripe. Recomendar la vacunación a las embarazadas siempre resulta algo más difícil que a la población general, pero la labor continuada de los profesionales sanitarios que atienden a las mujeres embarazadas en nuestro país ha ido consiguiendo niveles cada vez mejores de cobertura vacunal. Los ciudadanos confían fundamentalmente en la opinión y el consejo de los profesionales sanitarios para adoptar la decisión de vacunarse.

En el caso de la COVID-19, tenemos ya argumentos sólidos para efectuar esta recomendación. La enfermedad puede afectar a las embarazadas de forma similar a la afectación en la población general4–6, incluyendo las formas graves de COVID-197. Una revisión sistemática sugiere que el embarazo es un factor de riesgo de hospitalización y de enfermedad más grave, con una razón de riesgo (odds ratio) de ingreso en una UCI de 2,13 (intervalo de confianza [IC] 95% 1,53-2,95) y una razón de riesgo de ventilación invasiva de 2,59 (2,28-2,94), al comparar mujeres embarazadas con mujeres de la misma edad no embarazadas8. En el tercer trimestre del embarazo, el riesgo de ingreso en la UCI es algo superior, especialmente si las mujeres embarazadas tienen alguna enfermedad o alteración de base que suponga un mayor riesgo de gravedad al contraer la COVID-19, como diabetes, obesidad o hipertensión. Hay estudios que muestran también un mayor riesgo de complicaciones durante el embarazo, incluyendo parto prematuro, eclampsia o necesidad de practicar una cesárea si la embarazada contrae la COVID-199,10.

Las vacunas empleadas en mujeres embarazadas en la Unión Europea son las de mRNA, en este momento Pfizer-BioNTech y Moderna. Ambas son vacunas seguras y efectivas. No contienen coronavirus vivos ni atenuados y no pueden causar la infección ni a la embarazada ni al feto. No hay necesidad de evitar o retrasar el embarazo debido a la vacunación, ni la vacuna afecta a la fertilidad ni a las probabilidades de quedar embarazada. No disponemos de datos de seguridad y eficacia derivados de los ensayos clínicos iniciales de estas vacunas, precisamente porque las mujeres embarazadas se excluyeron de los mismos, no por un problema de seguridad previsible, si no por un exceso de precaución similar al que se aplica a los ensayos clínicos de muchos fármacos y vacunas. Afortunadamente se están publicando estudios epidemiológicos en los que se demuestra la seguridad y efectividad de estas vacunas en condiciones reales de aplicación. En un estudio reciente, se determinó que la frecuencia de aparición de efectos adversos tras la vacunación en mujeres embarazadas era similar a la registrada en mujeres no embarazadas11. Dos estudios de cohortes desarrollados en Israel muestran una alta efectividad de la vacuna de Pfizer-BioNTech, similar a la de la población de igual edad, y por ello un menor riesgo de contraer la COVID-1912,13.

Con la pandemia entrando en una fase de mayor control y sabiendo el riesgo más elevado de las mujeres embarazadas de sufrir formas graves de la COVID-19, la vacunación es una estrategia crítica en la prevención, como también es crítica la necesidad de aumentar las posibilidades de que las mujeres embarazadas puedan participar en los ensayos clínicos de investigación de nuevos fármacos, incluyendo nuevas vacunas. Es necesario también invertir en sistemas de vigilancia epidemiológica y farmacovigilancia para poder obtener la mejor información posible en mujeres embarazadas y en mujeres lactantes, que nos permita conocer en tiempo real la situación y así analizar tanto los resultados en salud como los relativos a la seguridad de los tratamientos y vacunas en este grupo de población específico14.

Como indicaba acertadamente un artículo reciente, las mujeres embarazadas y las mujeres lactantes no deberían ser «supuestamente protegidas», evitando que puedan participar en proyectos de investigación y ensayos clínicos, sino que deben protegerse precisamente mediante su participación activa en este tipo de investigación biomédica. Hay que intentar siempre generar recomendaciones basadas en evidencias clínicas sólidas, que ayuden a mejorar la protección de la salud y eviten o soslayen determinadas barreras existentes en relación con la salud maternofetal15.

El mensaje en la situación que estamos viviendo es nítido: las vacunas contra la COVID-19 ofrecen la mejor protección posible frente a esta enfermedad a las mujeres embarazadas. Para algunas mujeres la COVID-19 puede ser grave, especialmente en las fases finales del embarazo.