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Llibre de Mil Proverbis, 1302</span></p></span></p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">¿Cuál es el tiempo máximo que podemos esperar razonablemente hasta conseguir el óptimo control tensional del paciente? Es evidente que los hipertensos con cifras de presión arterial muy altas debemos controlarlos lo antes posible. Sin embargo, en pacientes con cifras de presión arterial no tan altas, habitualmente tendemos a permitirnos más tiempo para obtener un buen control tras el tratamiento. Pero, ¿existe un tiempo de espera que no deberíamos sobrepasar? Seguramente, la respuesta está en función de cada situación clínica, de las cifras de presión arterial de base y del riesgo cardiovascular global.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los objetivos de control de la presión arterial están claramente definidos en las guías y, sin embargo, todavía existe poca evidencia sobre el tiempo recomendable para conseguirlos. En hipertensos de grado 1 con riesgo bajo-moderado, las guías europeas de hipertensión<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> aconsejan esperar de 3 a 6 meses, con modificación de estilos de vida, antes de decidir empezar tratamiento farmacológico antihipertensivo. En cambio, en los hipertensos de grado 1 con elevado riesgo cardiovascular, o de grado 2 o 3, recomiendan empezar inmediatamente el tratamiento farmacológico y permiten hasta 3 meses de margen para conseguir el control de presión arterial tras haber añadido el fármaco. Las guías americanas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> proponen igualmente una espera de 3-6 meses con modificación de estilos de vida en hipertensos de bajo riesgo, pero en cambio reducen a un mes el tiempo máximo necesario para conseguir el control tras el inicio de medicación antihipertensiva en los pacientes de más riesgo.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estas recomendaciones se basan parcialmente en resultados indirectos (subanálisis y un estudio de extensión) de 2 grandes ensayos clínicos aleatorizados controlados y a doble ciego, ya históricos. El primero es el Syst-Eur<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>, publicado en 1997. Fue uno de los últimos ensayos en los que todavía era ético comparar tratamiento antihipertensivo activo vs. placebo. El objetivo fue evaluar si había que tratar o no la hipertensión sistólica aislada en el anciano. Se incluyeron a 4.695 pacientes ≥<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>60 años, con hipertensión sistólica aislada, a los que se aleatorizó a tratamiento activo titulado (con nitrendipino, enalapril e hidroclorotiazida) o bien a placebo. El ensayo hubo que finalizarlo precozmente (con una mediana de seguimiento de 2 años) porque los hipertensos asignados a tratamiento activo presentaron un 42% de reducción de accidentes cerebrovasculares fatales y no fatales. Desde entonces, las guías recomiendan controlar y tratar la hipertensión sistólica aislada en el anciano. Una vez finalizado el ensayo, los investigadores del Syst-Eur lógicamente iniciaron tratamiento con antihipertensivos a todos los pacientes mal controlados de la rama placebo, de manera que la presión arterial de estos pacientes se igualó a la de los que habían sido asignados a tratamiento activo. Se realizó un estudio de extensión, es decir, un seguimiento observacional prospectivo durante los años posteriores a la finalización del ensayo. Durante los 6 años siguientes se registraron los nuevos eventos cardiovasculares y se publicaron los resultados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. Al comparar los pacientes tratados inmediatamente (asignados a tratamiento activo desde el principio) con los tratados con retraso (los asignados inicialmente a placebo y tratados más tarde) se observaban diferencias estadísticamente significativas: haber tratado precozmente la hipertensión redujo un 28% extra la incidencia de ictus y un 15% extra la incidencia de complicaciones cardiovasculares, a pesar de un control tensional comparable a lo largo del seguimiento. Un retraso de 2 años en el inicio de la terapia antihipertensiva se tradujo en un incremento significativo de ictus y eventos cardiovasculares. El estudio de extensión del Syst-Eur también demostró otros beneficios del control precoz de la presión arterial. Los pacientes asignados inicialmente a la rama de tratamiento activo presentaron una menor incidencia de demencia a lo largo del seguimiento posterior<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El segundo ensayo clínico que indirectamente analizó el papel de la demora en el control tensional fue el ensayo clínico VALUE<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>, publicado en 2004. Se incluyeron a 15.245 hipertensos de edad ≥<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>50 años, seguidos con una media de 4,2 años. Para un mismo control tensional se evaluó si una estrategia de tratamiento basada en el bloqueo del sistema renina-angiotensina (con valsartán) era superior a una estrategia antihipertensiva basada en un calcioantagonista (amlodipino) con relación a la morbimortalidad cardiovascular. No hubo diferencias significativas entre ambas ramas con relación a la incidencia de eventos cardiovasculares. Sin embargo, se compararon los hipertensos que habían conseguido una presión arterial sistólica <<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>140<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg antes de 6 meses con el resto de pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>, independientemente de la asignación a uno u otro tratamiento. Se observó que los pacientes con control tensional precoz presentaban una menor incidencia de eventos cardiovasculares, a excepción del infarto de miocardio, menos hospitalizaciones por insuficiencia cardíaca, y una menor mortalidad global y cardiovascular. Los autores concluyeron que conseguir un control de la presión arterial antes de los 6 meses, independientemente de la estrategia de tratamiento antihipertensivo se asocia con beneficios pronósticos cardiovasculares. Estos beneficios se observaban ya en los hipertensos controlados a lo largo del primer mes de inclusión.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Son resultados de 2 subanálisis de ensayos clínicos (VALUE y Syst-Eur), con sus limitaciones metodológicas. Sin embargo, ¿pueden extrapolarse estos resultados a la práctica clínica? Para valorar este punto, nos propusimos evaluar el papel de la demora en el control tensional en pacientes atendidos en las consultas en condiciones habituales. Para ello analizamos a los pacientes ><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>60 años residentes en Barcelona, sin antecedente de evento cardiovascular, y con un nuevo diagnóstico de hipertensión<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>. Fue un estudio longitudinal retrospectivo en 45 centros de atención primaria de la ciudad, a partir de la base de datos de historia clínica electrónica validada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>. En el área de estudio se identificaron a 18.721 nuevos hipertensos diagnosticados entre los años 2007 y 2012, y se siguieron hasta octubre de 2015, hasta la aparición de un primer evento cardiovascular o hasta la muerte por cualquier causa (mediana de seguimiento de 5,47 años). Las variables independientes asociadas a una mayor demora en el control tensional fueron unos valores basales más elevados de presión arterial, la obesidad, la diabetes mellitus y el sexo masculino. Pero lo más relevante es que, tras el diagnóstico de hipertensión y ajustando para factores de riesgo cardiovascular, los pacientes con una demora en el control tensional superior a 3 meses presentaron una mayor incidencia de mortalidad por todas las causas. Estos resultados, retrospectivos, pero en condiciones reales de diagnóstico y control de la hipertensión siguen la misma línea de evidencias descritas anteriormente.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por lo tanto, el tiempo máximo recomendable de demora de control tensional depende de la situación clínica de cada paciente, pero en cualquier caso parece que no debería superar los 3 meses. Estos resultados justifican la idea de que la mayoría de hipertensos recién diagnosticados —especialmente los varones, obesos, diabéticos, con cifras tensionales más elevadas— precisen de una decidida intervención farmacológica inicial con 2 antihipertensivos en combinación fija, tal como recomiendan las guías europeas de hipertensión. La prudencia aconseja descartar previamente tanto la hipertensión de bata blanca (mediante AMPA o MAPA) como la hipotensión ortostática. En ambas situaciones, y también en los pacientes más frágiles, el tratamiento deberá iniciarse de manera escalonada. Sin embargo, el objetivo global no solo es controlar la presión arterial del paciente sino también acortar razonablemente el tiempo de mal control tras el diagnóstico.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En definitiva, la demora en el control de la presión arterial podría considerarse un factor de riesgo cardiovascular emergente, evaluable y, afortunadamente, modificable. El problema es que cada nuevo hipertenso solo nos brinda una única oportunidad de intervención precoz tras el diagnóstico, que no deberíamos perder. Si diligente es aquello que se hace con interés, esmero, rapidez y eficacia, entonces, en práctica clínica, se impone diligencia en el control precoz de la presión arterial.</p></span>" "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:9 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0050" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "2018 ESC/ESH guidelines for the management of arterial hypertension: the Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Cardiology and the European Society of Hypertension: the Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Cardiology and the European Society of Hypertension" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ 0 => "B. 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