El concepto de gestión estratégica que sustentan los cuadros de mando integrales (CMI) se define como un proceso sistemático de desarrollo e implementación de actuaciones para alcanzar determinados objetivos1.

El CMI de atención primaria (AP) de la Comunidad de Madrid, denominado eSOAP (Seguimiento Objetivos Atención Primaria electrónico) tiene como objetivo trasladar a la organización este proceso estratégico y hacer viable su implantación2. Permite concentrar la atención en aquellos objetivos que son factibles de lograr haciendo visible su seguimiento3.

Desde 2009 un equipo de técnicos de la Gerencia Asistencial de AP con perfil clínico, informático y de gestión, trabajan en su diseño y mejora. Su propósito en origen fue permitir, de forma trasparente, el seguimiento de los contratos programa de los 262 centros de salud4, haciendo seguimiento de los indicadores en él recogidos relacionados con liderazgo, procesos, accesibilidad, satisfacción, seguridad, calidad científico técnica, efectividad y eficiencia. Así mismo, desde 2009 se empezó a trabajar en cuadros de mando específicos (CME) para determinadas líneas estratégicas orientadas a la gestión clínica con objeto de reforzar la dimensión de efectividad, con desagregación en lo concerniente al paciente como valor añadido.

Para la consecución de los objetivos que se recogen en las líneas estratégicas y en los contratos programa de centro (CPC) es indispensable impulsar la cultura de la gestión entre los profesionales.

Esto no es siempre fácil, entre otras razones por su escasa formación en competencias de gestión. Sin embargo, es sabido que en las consultas se utilizan recursos y se toman decisiones diariamente5. Aunar resultados efectivos6 con uso eficiente de recursos es gestión clínica, es un terreno en el que se debe incidir y formar.

La implicación de los profesionales en la implantación de líneas estratégicas se consigue, entre otros aspectos, devolviéndoles información útil de su gestión clínica a través de indicadores de resultados intermedios en salud (RIS) que la evidencia científica vincula con la efectividad de las actuaciones asistenciales7.

El objetivo de este trabajo fue describir el proceso de diseño, desarrollo y resultados alcanzados con la creación de CME orientados a RIS, recogidos en eSOAP y ligados a líneas estratégicas de la organización, para promover la implicación de los profesionales en la gestión estratégica desde la gestión clínica.

La metodología empleada se abordó en 2 partes. La fase 1 describe el diseño y desarrollo del CME. La fase 2 era un estudio observacional descriptivo que permitió aportar los resultados del proyecto.

Fase 1. Diseño y desarrollo de los cuadros de mando específicos

Este proyecto se inició con la identificación de indicadores RIS vinculados a líneas estratégicas, con intención de trasladar objetivos relevantes a todos los profesionales a través de eSOAP.

Se comenzó en las enfermedades crónicas priorizadas en la Estrategia de atención a pacientes con enfermedades crónicas de la Comunidad de Madrid implantada en 2013.

Los procesos identificados en la elaboración de indicadores de RIS fueron:

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  Identificación y diseño de los indicadores.

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  Construcción de indicadores e integración en el CME.

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  Validación de los indicadores.

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  Implantación del CME.

Se decidió agrupar el producto en un módulo «cuadro de mando específico» dentro de eSOAP para desplegar los indicadores al nivel paciente para los profesionales de medicina de familia, pediatría o enfermería.

El trabajo se desarrolló a lo largo de 4 años y en él han participado más de 200 profesionales en la revisión bibliográfica, identificación de indicadores y validación sobre historia clínica de los datos obtenidos. Los CME finales se pusieron en marcha en junio de 2017.

Destacan como fortalezas del proyecto la normalización y la validación. La primera se consiguió desde la propia estandarización de la historia clínica y con los procesos internos de eSOAP. La segunda, verificando la información generada con la registrada en la historia clínica de la mano de profesionales invitados en una etapa de pilotaje.

Cada indicador se obtuvo agregando en 4 niveles acorde con la sistemática de ESOAP: Comunidad de Madrid (CM), dirección asistencial, director centro de salud y profesional. En la actualidad también se ha dado visibilidad a personas externas a AP, destacando directores de continuidad asistencial de los hospitales públicos de Madrid.

Con las variables utilizadas para la construcción de los indicadores el profesional accede a la información de sus pacientes y puede exportarlos a Excel para su tratamiento posterior. Esto le permite explotar dicha información y acudir a la historia clínica para trabajar en la mejora de la atención clínica.

Los procesos operativos precisaron de un entorno tecnológico caracterizado por la instalación de servidores de desarrollo, certificación y producción.

Con la elaboración e inclusión de los CME se rediseñó eSOAP con los siguientes módulos:

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  Informes mensuales: recursos, actividad, accesibilidad, solicitud de pruebas y derivaciones y presupuestarios.

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  Cartera de servicios.

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  CPC.

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  Valoración del desempeño profesional

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  CME.

La selección de indicadores se realizó a partir de la estrategia global de la organización. Se han elaborado y publicado 147 indicadores recogidos en el conjunto de CME: 46 indicadores en procesos crónicos, 10 indicadores de estilos de vida saludables, 22 indicadores de fisioterapia, 15 indicadores en población infantil, 26 indicadores de cuidados de enfermería, 20 indicadores sobre pacientes ancianos y 8 de pacientes polimedicados.

A modo ilustrativo se destacan en los CME el apartado dedicado a la estrategia de cronicidad: se seleccionaron más de 100 indicadores por más de 150 profesionales vinculados a sociedades científicas. Tras una priorización quedaron 46. En cada una de las enfermedades crónicas abordadas (asma, cardiopatía isquémica, diabetes, EPOC, enfermedad renal crónica, hipertensión arterial, ictus e insuficiencia cardiaca) los indicadores se agruparon en bloques de contenido: control de enfermedades (4 indicadores), tratamientos efectivos que hablaran de adherencia del paciente (8 indicadores), ingresos y reingresos hospitalarios (17 indicadores pendientes de cargar en la plataforma eSOAP), estilos de vida saludables (10 indicadores) y pruebas diagnósticas (7 indicadores) (fig. 1).

Figura 1.

Enfoque a resultados intermedios en salud. La imagen recoge el enfoque resultados intermedios en salud que lleva a la identificación de indicadores. Los bloques de indicadores definidos y los grupos de procesos crónicos seleccionados para la identificación de indicadores.

(0.2MB).

Los autores del concepto de CMI (Balanced Scorecard), Kaplan y Norton, defienden y justifican empíricamente sus 4 perspectivas (financiera, clientes, procesos internos y aprendizaje y crecimiento). Este escenario, a lo largo de los años, acorde con la literatura consultada, no se ha contemplado como un marco cerrado, sino como un guion a seguir con objeto de facilitar la gestión, adaptar al entorno y desplegar las líneas estratégicas en la organización aunando esfuerzo para su difusión e implantación8. Con tal paradigma eSOAP no se ha ceñido a este referente ni ha buscado ser solo el CMI de AP. La Gerencia Asistencial de AP ha adaptado el CMI a otros modelos de gestión y ha promovido su evolución hacia la gestión clínica, permitiendo obtener a los profesionales información a nivel paciente con la inclusión, entre otros informes, de un módulo nuevo «CME».

Las ventajas que aporta eSOAP al sistema de gestión se ajustan a las recogidas en la literatura: su papel de enfatizar la importancia de la estrategia como marco de acción9 y como punto de referencia para centrar esfuerzos y recursos en su consecución exitosa10. Su despliegue y visualización a través del sistema de información eSOAP, y la posibilidad de obtener informes del CPC a nivel de alta gestión y profesional, permite que toda la organización contribuya, como recomienda la literatura, a la consecución de estos objetivos a través de la monitorización de los indicadores que los miden11.

Se realiza seguimiento trimestral en esOAP del CPC, ejerciendo con ello un efecto de realimentación de la implantación y despliegue estratégico, tal y como la literatura recomienda12. Es un proceso continuo de gestión.

En el ámbito de la gestión estratégica se destaca en el apartado de resultados, a modo ilustrativo, el cambio significativo que el nivel de cumplimiento del CPC evidencia al introducir un cambio metodológico en su medición. A través de eSOAP es factible no solo medirlo, sino comunicarlo a todos los profesionales en la intranet de la organización.

En relación con el papel gestor del director de centro de salud los datos reflejan que es el nivel que más informes consultó a lo largo del año. Este hecho nos orienta a pensar que el proceso de autogestión buscado con el CPC y su seguimiento a través de eSOAP es ya parte de la cultura de los profesionales que trabajan en la mesogestión.

Además, eSOAP, con la información que recoge, ha permitido realizar y publicar en uno de sus módulos la evaluación del desempeño de todos los profesionales. Siguiendo a Speckbacher, Bischof13 y otros autores14, los cuadros de mando de tercera generación, en el que podría entenderse eSOAP, se caracterizan por desarrollar sistemas de control estratégicos unidos a incentivos; eSOAP recoge todo el proceso: definición de objetivos, seguimiento, visualización del seguimiento en el año, datos, evaluación y cálculo final del desempeño, siendo todas estas etapas visibles al profesional.

Asimismo, eSOAP se ha diseñado para recoger un módulo de cuadros de mando específicos, con desagregación de datos a nivel paciente que permite la gestión clínica. A nivel metodológico el proceso de diseño de los CME tiene 3 factores críticos de éxito contemplados en la literatura: la alta participación de los profesionales en la identificación de indicadores de resultados intermedios en salud15-17, la normalización18, que refuerza la fiabilidad de la información y la validación en la historia clínica que nos garantiza la autenticidad de los datos generados19.

En relación con el uso que los profesionales hacen de eSOAP, aunque no disponemos de datos en la literatura para comparar, entendemos que es alto. Lo que sí podemos objetivar es que a lo largo de los años se ha mejorado en la calidad de su uso. Ante un porcentaje de profesionales registrados que se mantiene constante en los últimos años, los profesionales que acceden y la media de accesos por profesional mantiene una tendencia creciente.

Otro dato relevante es el volumen de informes generados, que recogen información de gestión clínica. El eSOAP se ha convertido en una herramienta habitual de consulta del profesional, especialmente de indicadores RIS. Con ello han hecho suyo el trabajo de la mejora a partir de la información clínica de los pacientes de su cupo y del conocimiento de la efectividad de sus actuaciones como recomienda la literatura consultada20,21.

Siguiendo con el papel de eSOAP en la gestión clínica cabe destacar, por un lado, la inclusión de los indicadores RIS más relevantes vinculados a líneas estratégicas en el CPC, lo que permite incluir la medición de los resultados en la evaluación del desempeño de AP. De otra parte, a nivel clínico, y sin menoscabar otros aspectos vinculados con la formación y avances tecnológicos diagnósticos y terapéuticos, eSOAP hace evidente, desde la medición, la mejora del control del paciente diabético a través de los años. Se ha tomado como referencia el indicador del control del paciente diabético para reforzar este argumento de mejora continua desde la gestión clínica ligada a información, por su alto nivel de normalización y por la relevancia que este proceso y el control de los pacientes adquiere en el ámbito de primaria.

Como limitaciones del estudio comentamos la no inclusión de otros indicadores también seguidos vinculados a procesos con hipertensión, insuficiencia cardiaca, cardiopatía isquémica, EPOC, asma, ictus y enfermedad renal crónica, por ajustarnos a la longitud de la publicación y la no comparación de la consecución del CPC según registro de profesionales, por no poderse calcular dado que el dato de cumplimiento se calcula en el ámbito de centro de salud.

En conclusión eSOAP, en su doble faceta de despliegue de la gestión estratégica (recoge indicadores de objetivos relevantes vinculados a líneas estratégicas del CPC y permite la evaluación del desempeño y su publicación) y de gestión clínica a través de los CME (indicadores de efectividad y seguridad desplegados a nivel paciente), integra a profesionales y directivos en labores de gestión asistencial. Es un trabajo continuo en el que es fundamental la participación e implicación del profesional desde su diseño hasta el seguimiento de los datos.

No existe conflicto de intereses. Este documento describe un proyecto llevado a cabo con total transparencia en la Gerencia Asistencial de Atención Primaria de Madrid.