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En la exploración física aprecié un hígado aumentado de tamaño, nodular, que acabó siendo un hígado metastásico y que no había sido detectado en ninguno de los controles previos a la intervención. Mucho más recientemente, visité en consultas externas a un paciente complejo, pluripatológico, que estaba siendo controlado por diversos especialistas. Tras la visita, al despedirse, el paciente agradeció la atención recibida y particularmente el haber sido explorado, pues al parecer, desde hacía mucho tiempo, en los múltiples controles a los que era sometido, nadie le realizaba un examen físico. Seguro que cualquier facultativo con unos años de experiencia habrá vivido alguna situación parecida. ¿Qué es lo que está sucediendo con la exploración física? ¿Por qué los fonendoscopios cada vez se utilizan menos –incluso, o especialmente, en manos de cardiólogos–, y es excepcional ver a médicos que lleven en el bolsillo de su bata un martillo de reflejos? ¿Es posible que sea real esa sensación de que entre los residentes se aprecia más la capacidad para saber solicitar una prueba complementaria inhabitual en los petitorios informáticos, que el saber obtener un reflejo de succión en un paciente con un deterioro cognitivo? ¿No tenemos la sensación, al entrar en una sala de trabajo médico de cualquier hospital, que los médicos se pasan muchas más horas delante de los ordenadores que a la cabecera de los pacientes?</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La exploración física, tal como ha llegado a nosotros, empezó a considerarse como parte del acto médico a finales del siglo <span class="elsevierStyleSmallCaps">xviii</span>, para desarrollarse a lo largo de todo el <span class="elsevierStyleSmallCaps">xix</span> y la primera mitad del <span class="elsevierStyleSmallCaps">xx</span>. La medicina fue dejando, lentamente, de ser una materia especulativa, casi filosófica. El contacto con el paciente dejó de considerarse prácticamente innecesario al constatarse que la observación atenta del paciente y su palpación proporcionaban información esencial para establecer un diagnóstico. Progresivamente se introdujeron la percusión y auscultación, ofreciendo un salto cualitativo importante en la evaluación de los pacientes. Estos cambios se concretaron en el concepto de <span class="elsevierStyleItalic">medicina clínica</span> como forma de entender cualquier acto médico. Con perspectiva, podemos afirmar que fue una verdadera revolución. Con los años y con las aportaciones de diversas generaciones de facultativos, se fueron perfeccionando las técnicas exploratorias hasta llegar a grados de finura realmente notables. La justificación fundamental es que, durante muchas décadas, la única información adicional a la que se podía acceder tras la historia clínica era la que ofrecía la exploración física. De ahí la necesidad imperiosa de ser un buen semiólogo para poder practicar una medicina correcta según los estándares del momento.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A partir de la segunda mitad del siglo <span class="elsevierStyleSmallCaps">xx</span> empiezan a utilizarse de forma generalizada las pruebas complementarias y particularmente las analíticas y pruebas de imagen. Los médicos se percatan, en este momento, de que la fiabilidad de su exploración física es inferior a la de una prueba complementaria bien indicada y realizada, lo que crea inseguridad en las propias capacidades. Mi padre, también médico, contaba la anécdota de un reconocido facultativo de Barcelona que trataba a muchos pacientes con cardiopatías valvulares, a los que tenía bien clasificados en función de los datos semiológicos. Dado su prestigio profesional, sus diagnósticos eran considerados incuestionables. Su jubilación coincidió con la introducción de las primeras ecocardiografías y, el médico que le substituyó en su gabinete se percató de que más del 75% de sus diagnósticos era inexacto, si no directamente erróneo. Es posible, especialmente en los últimos años, que aparte de la fascinación que a todos nos produce la tecnología, también haya ayudado a su auge, en sustitución de la exploración física, la tendencia a practicar una medicina defensiva ante posibles reclamaciones.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es cierto que estamos en unos tiempos que exigen que todo acto médico cuente con una base científica que lo justifique, lo que hemos dado en llamar medicina basada en la evidencia. En este sentido, un libro ciertamente interesante, evalúa con datos obtenidos de la literatura la sensibilidad, especificidad, razón de verosimilitud y probabilidad de un diagnóstico determinado ante los signos semiológicos más habituales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Así, por ejemplo, concluye que los crepitantes pulmonares tienen una sensibilidad entre el 19 y 67% para el diagnóstico de neumonía, una especificidad del 36-94% y una razón de verosimilitud del 1,8, lo que viene a significar un aumento de un 10% la probabilidad de que el paciente tenga neumonía si presenta crepitantes. La verdad es que intuitivamente parece un porcentaje discreto si lo comparamos con lo que tenemos aprendido de las clases de semiología de la facultad. Ante estos datos «objetivos», cabe preguntarse: ¿debemos insistir en la necesidad de realizar una buena exploración física o proceder directamente a solicitar la prueba complementaria pertinente? A la vista de lo comentado al inicio del artículo, está clara cuál parece la tendencia generalizada en el mundo médico. Pero, ¿es correcto renunciar a la exploración física basándonos en que lo que encontremos frecuentemente requerirá una confirmación mediante una prueba complementaria, tal como han llegado a defender algunos autores?<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a></p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nuestra opinión es rotunda: no es correcto. En los siguientes párrafos se intentará aducir las razones por la que seguimos considerando esencial que los actos médicos incluyan una exploración física ajustada al acto médico en cuestión.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de los avances en la tecnología puestos a nuestra disposición, la mayoría de los problemas médicos habituales se puede diagnosticar mediante la historia clínica y la exploración física, sin ayuda de pruebas complementarias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. La exploración se puede realizar de forma inmediata, sin esperas. Si se focaliza en el o los problemas del paciente, se puede llevar a cabo de una forma relativamente rápida. Proporciona información que eventualmente puede ser muy valiosa y, quizás aún más importante, permite descartar la existencia de hallazgos inesperados que pueden tener una gran trascendencia, tal como queda expuesto en el primer ejemplo comentado. De hecho, muchos de los errores diagnósticos pueden relacionarse con una exploración física inicial mal realizada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. Debemos, también, tener en cuenta que, igual que la exploración tiene sus limitaciones, las pruebas complementarias también las tienen. Y, además, recordar que la bondad de las pruebas será tan buena como bueno sea quien la practica o interpreta; no mejor. En cualquier caso, los datos obtenidos de una buena exploración suelen proporcionar una ayuda inestimable a quien va a realizar una prueba complementaria. Respecto a los estudios que evalúan la razón de verosimilitud de que un hallazgo concreto aumente o disminuya la probabilidad de un diagnóstico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>, cabe argüir que los diagnósticos no se basan prácticamente nunca en un solo dato. Se tiene en cuenta mucha información en la que un dato semiológico determinado deberá sumarse a otros para poder ir perfilando si nuestra hipótesis inicial se ve reforzada o no.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La exploración física forma, además, parte de un ritual que sigue siendo importante en la relación médico-paciente y que promueve la confianza mutua<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">5,6</span></a>. Observar atentamente al paciente, su expresión facial, modo de andar, hábito, forma de vestir, etc., ofrece muchas pistas para intentar corroborar algunas hipótesis diagnósticas y descartar otras. La palpación y auscultación de los pacientes, además de la información que provee, también brinda al explorador un tiempo de silencio para reflexionar sobre el caso que se tiene entre manos. Proporciona, además, satisfacción, una sensación menos común de lo deseable en nuestra atribulada actividad profesional. ¿Quién no la ha experimentado al auscultar un soplo diastólico ante la sospecha de una endocarditis, o al palpar una masa abdominal ante un cuadro de deterioro del estado general? Al paciente le trasmite seguridad: percibe que el médico se interesa en su problema y puede llegar a tener un efecto placebo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">5,7</span></a> y hasta terapéutico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>. Debe entenderse, más allá de por la información que proporciona, como una forma particular de comunicación no oral entre el médico y el paciente, habilidad que se considera entre las más deseables en un buen clínico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>. A todo esto se debe añadir que, al permitir enfocar mejor el problema del paciente, facilita la elección con mejor criterio de los pasos siguientes a seguir y las pruebas complementarias que serán necesarias, ahorrando tiempo y costes al paciente y al sistema sanitario<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por lo tanto, la exploración física ayuda en el proceso diagnóstico, aumenta la seguridad del paciente al descartar algunos problemas insospechados, mejora la relación médico-paciente, proporciona satisfacción tanto al facultativo como al paciente, y disminuye costes. Llamativamente, parece que también puede mejorar la supervivencia de los pacientes. Al debate sobre la utilidad y conveniencia de realizar una exploración física anual rutinaria a todos los individuos practicada en algunos sistemas sanitarios, un análisis basado en estudios observacionales demuestra que disminuye la probabilidad de muerte por cualquier causa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con todo, debemos ser conscientes de que la exploración física tiene sus limitaciones. No podremos basarnos en ella para establecer diagnósticos relevantes, que condicionen un pronóstico significativo o tratamientos invasivos o complejos. Deberemos, casi invariablemente, confirmar los hallazgos mediante las pruebas complementarias pertinentes. Llegar a ser un buen explorador no es sencillo y cabe preguntarse cuánto tiempo es razonable emplear en adiestrarse en una actividad con limitaciones si aceptamos que exige, además de un buen aprendizaje, un entrenamiento constante a lo largo de los años. Pero, por otra parte, una menor utilización de la exploración conlleva menos habilidad para llevarla a cabo en una suerte de círculo vicioso en el que, el no practicarla nos lleva a perder habilidades, obtener menos información y, por ende, a utilizarla menos. La tecnología, y no es una contradicción, puede ayudarnos. Los estetoscopios digitales permiten seleccionar, amplificar y compartir con compañeros o estudiantes determinados sonidos, y la ecografía al pie de cama o ecoscopia debe interpretarse como una modernización y puesta al día de la exploración física, igual que lo fue la introducción del estetoscopio por Laennec en su momento. Desde el punto de vista docente, está claro que deberemos utilizar el sentido común para centrarnos en las maniobras de interés y abandonar las que lo tienen dudoso. Estaremos de acuerdo que carece de interés, en contra de lo que propugnaba un conocido profesor de la facultad en mis años de estudiante, la percusión cardíaca para poner en evidencia la dilatación de las aurículas. Tampoco parece razonable dedicar tiempo a identificar un soplo de Austin-Flint por estenosis mitral funcional en el contexto de una insuficiencia aórtica. Con identificar un soplo diastólico debe bastar. Son 2 simples ejemplos entre los muchos que podríamos exponer. Posiblemente donde deberemos realizar más énfasis docente es en adiestrar a los estudiantes a saber interpretar perfectamente una exploración normal para poder así saber cuándo es anormal y proceder en consecuencia. Por otro lado, una exploración sistemática bien realizada requiere mucho tiempo y dedicación. Mirar el video que suele acompañar muchos de los libros de semiología requiere, invariablemente, más de una hora. Es evidente que en la práctica clínica no podemos dedicar este tiempo a cada paciente. Debemos realizar una exploración general somera y focalizar el interés en el problema concreto por el que consulta el paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>. También admitimos que posiblemente no sea necesaria en <span class="elsevierStyleItalic">todos</span> los actos médicos. Pero sin duda lo es en una primera visita y siempre que sea necesaria una reevaluación ante un nuevo problema, tras un tratamiento específico o un tiempo de observación. Finalmente, si estamos convencidos de la bondad de seguir practicando la exploración física, deberemos dar ejemplo y practicarla. El aprendizaje se fundamente en la utilización de neuronas espejo; esto es, por imitación. Si los profesionales asistenciales insistimos en la importancia de la exploración, pero no la practicamos, los médicos en formación no lo van a hacer.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sería una lástima volver a la medicina alejada del paciente que se practicaba antes de la eclosión de la medicina clínica. Entonces era por considerar que el acto médico era un proceso fundamentalmente especulativo y filosófico. Ahora podríamos caer en el error de pensar que la medicina consiste en identificar y solucionar disfunciones por medios técnicos o algoritmos matemáticos. Un acto médico y el misterio del problema que lo propicia es mucho más que ambas cosas. Es una actividad eminentemente humana, que requiere el contacto entre el paciente y el médico. En este escenario, la exploración física tiene un papel insustituible, del que no deberíamos prescindir.</p><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0005">Conflicto de intereses</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ninguno.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:2 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 1 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:12 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0065" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Evidence-based physical diagnosis" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:1 [ 0 => "S. 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