CONOCES es un estudio epidemiológico, observacional, naturalístico, prospectivo y multicéntrico de costes de la enfermedad en una muestra de pacientes que ha sufrido un ictus establecido e ingresado en una unidad de ictus, en el ámbito sanitario español.

Los criterios de inclusión de los pacientes fueron: tener más de 18 años de edad, el diagnóstico clínico del primer ictus establecido, isquémico o hemorrágico, menos de 24h de evolución, el ingreso en una unidad de ictus, la participación voluntaria en el estudio y la firma del consentimiento informado por el paciente y por su cuidador principal. Se consideró cuidador principal a la persona que desde el inicio del ictus asumió la responsabilidad asociada a la atención y cuidados de la persona enferma, sin ser un profesional dedicado a los cuidados personales. Los criterios de exclusión en el estudio fueron: el rechazo de la participación en el estudio por el paciente o por su cuidador principal, el diagnóstico de ataque isquémico transitorio y el antecedente de ictus previo.

El cálculo del tamaño muestral se realizó tomando como variable principal de estudio los costes sanitarios medios de los pacientes con ictus y FANV a los 12 meses del episodio. Basándonos en la diferencia en los costes sanitarios medios (2.982 €) hallados en el estudio de Brüggenjürgen et al.16, que estimaron un coste medio por paciente con FANV de 11.799 € (DE: 8.292) y de 8.817 € (DE: 7.251) por paciente sin FANV, un error alfa del 5% y una potencia estadística del 85%, una proporción de pérdidas de seguimiento del 28%, el total de pacientes a incluirse en el estudio fue de 320: 160 pacientes con FANV y 160 pacientes sin FANV. Los cálculos del tamaño muestral se han realizado con los software GRANMO® versión 7.04 y GPower® 3.0.10.

Entre el 1 de noviembre de 2010 y el 3 de mayo de 2011, los investigadores de cada uno de los 16 centros participantes del estudio reclutaron en su unidad de ictus pacientes de forma prospectiva y consecutiva independientemente de que fuesen pacientes con FANV o sin FANV, siempre que se cumplieran los criterios de inclusión. Cuando se completó uno de los grupos de pacientes, únicamente se reclutaron pacientes del otro grupo hasta llegar a la muestra por grupo. La visita 1 o de inclusión en el estudio se produce durante el ingreso hospitalario del paciente como consecuencia del ictus. El periodo de seguimiento, a partir de la inclusión del paciente, será de 12 meses. Durante el mismo se realizarán 2 visitas de seguimiento (3 y 12 meses) que coinciden con las visitas que usualmente tiene un paciente de este tipo. A los 6 meses del ictus se contactará telefónicamente para coordinar la tercera y última visita y minimizar las pérdidas de seguimiento. Previo al inicio del estudio, se realizó una prueba piloto del cuaderno de recogida de datos de la visita de inclusión.

En la figura 1 se muestra el proceso de seguimiento de los pacientes y del trabajo de campo. La información acerca de los pacientes se obtiene por 3 vías y se registra en un cuaderno de recogida de datos electrónico (eCRD). La primera vía incluye las variables recogidas por el equipo médico mediante revisión de la historia clínica y entrevistas con el paciente y/o cuidador principal: variables sociodemográficas (edad, sexo, nivel de estudios, situación laboral, estado civil, estilo de vida del paciente: hábito tabáquico, consumo de alcohol, actividad física regular), clínicas (comorbilidades, tratamiento farmacológico, fecha del episodio del ictus, clasificación del ictus, pruebas complementarias), situación neurológica al ingreso en la unidad de ictus y al alta hospitalaria mediante la escala de ictus del NIH19 que se aplica también en caso de reingreso hospitalario por recurrencia, situación funcional valorando la discapacidad aplicando el índice de Barthel20 y el grado de dependencia funcional mediante la escala de Rankin modificada21 y el uso de los recursos sanitarios (hospitalización en el primer episodio, reingresos, rehabilitación ambulatoria, material ortoprotésico, medicación para la prevención secundaria, transporte sanitario, consultas médicas, atención de enfermería, servicios sociales de atención formal).

Figura 1.

Diagrama de representación del seguimiento de los pacientes durante el estudio CONOCES.

(0.38MB).

En segundo lugar el equipo médico debe obtener mediante entrevistas directas con el paciente, o el cuidador en caso de que el paciente no sea capaz cognitivamente de responder a las preguntas, información sobre las siguientes variables: renta mensual estimada, la pérdida de productividad laboral y la CVRS, medida con el cuestionario genérico EQ-5D22. Por último, se realiza una entrevista directamente al cuidador para recoger la pérdida de productividad, los cuidados informales (Questionnaire for Primary Carer)23, la ayuda de un segundo cuidador y la sobrecarga del cuidador (cuestionario de Zarit)24. En la tabla 1 se resumen las medidas de resultados objeto de medición y los instrumentos que se utilizan para ello.

En el caso de recurrencia del ictus, también se recoge en el eCRD los aspectos referidos a la situación clínica, funcional, y de uso de recursos sanitarios correspondientes al reingreso en la unidad de ictus y la estancia hospitalaria del paciente. Asimismo, se debe cumplimentar la escala NIH al reingreso y al alta, la escala de Rankin modificada al alta del servicio de neurología y el índice de Barthel.

La perspectiva social aplicada en este estudio implica la inclusión de los costes sanitarios y sociales de la enfermedad y, dentro de estos últimos, tanto los derivados de cuidados formales como de los informales. Los componentes de los costes se han clasificado como costes de transición o de incidencia y costes de estado o de prevalencia25. Los costes de transición incluyen los costes asociados a un evento agudo, tanto en el ingreso como en los meses inmediatos posteriores. Por costes de estado entendemos aquellos asociados a una característica que se mantiene a lo largo del tiempo durante la supervivencia del paciente y que implica un consumo de recursos.

Los costes sanitarios se cuantificarán multiplicando las unidades naturales de recursos sanitarios por el coste unitario de cada uno de ellos. Los costes unitarios se obtendrán de diversas fuentes españolas, incluyendo la base de datos de costes sanitarios españoles eSalud26, boletines oficiales de las Comunidades Autónomas, dando especial relevancia a aquellas en las que funcionan las unidades de ictus participantes, y estudios previos publicados en la literatura. El coste de los fármacos se obtendrá de versiones actualizadas del Colegio Oficial de Farmacéuticos de Madrid27,28. Los costes se actualizarán al año en el que se realicen los análisis y los respectivos informes de resultados.

Los costes sanitarios de transición incluyen la hospitalización en el primer episodio y los reingresos hospitalarios durante el seguimiento. El coste de la hospitalización se obtendrá mediante el método de microcostes que consiste en identificar sus componentes (días de estancia, tratamientos específicos y pruebas diagnósticas) y agregarlos. Por costes sanitarios de estado se entienden los derivados del seguimiento ambulatorio como las consultas médicas relacionadas con el seguimiento y la evolución del ictus, las visitas al médico de atención primaria y al médico especialista neurólogo, las visitas a urgencias, las visitas de enfermería, las visitas de la Unidad de Hospitalización Domiciliaria (UHD) al domicilio; visitas del Equipo de Atención Primaria (EAP) al domicilio, visitas a rehabilitación, las visitas a fonoaudiología, las pruebas complementarias, la medicación que toma el paciente de forma mantenida en el tiempo y el material ortoprotésico.

El cálculo de los costes sociales de transición se basará en la información facilitada por el paciente y/o el cuidador principal acerca del coste de cada una de las adaptaciones realizadas en el domicilio, en el ámbito laboral del paciente y en los vehículos llevadas a cabo como consecuencia de las limitaciones funcionales ocurridas tras el ictus. Los costes sociales de estado formales se estimarán a partir del registro de los servicios sociales recibidos por el paciente como asistencia a centro de día, estancia en residencias públicas, concertadas o privadas, estancia en centros socio-sanitarios, transporte sanitario adaptado y cuidados a domicilio. Posteriormente se multiplicarán el número de veces o días naturales que se hayan utilizado los recursos formales por el coste unitario de cada uno de ellos.

Para la valoración monetaria del tiempo del cuidado informal, se tendrá en cuenta el coste del tiempo empleado en recursos humanos mediante la técnica del coste de sustitución o reemplazo23,29. La variable utilizada será el salario medio de la persona que tendría que sustituir a la persona cuidadora informal, de acuerdo con la actividad realizada. Se utilizarán los datos recogidos en la Encuesta Trimestral de Coste Laboral (ETCL) y la Encuesta de Estructura Salarial (EES), ambas del Instituto Nacional de Estadística. Para el cuidador principal, los salarios se ajustarán a las diferentes actividades definidas en el Questionnaire for Primary Carer. Para las actividades basadas en la comunidad y las actividades del hogar se utilizará el coste salarial por hora del apartado O («Otras actividades sociales y de servicios prestados a la comunidad; servicios personales»). Para las actividades del cuidado personal, que requieren una dedicación y una intensidad mayores en el cuidado, se tendrá en cuenta el apartado N («Actividades sanitarias y servicios sociales»). En el análisis de sensibilidad se emplearán distintos escenarios de costes unitarios como los datos oficiales de coste por hora de servicio social a domicilio proporcionados por el IMSERSO30.

Asimismo, se estimarán las pérdidas laborales asociadas a la incapacidad temporal o permanente de la persona que ha sufrido el ictus, y las pérdidas laborales asociadas a la mortalidad prematura. Para tal fin se recurrirá a la EESy a la información recogida en los cuestionarios.

Cada investigador debe seguir los principios de la Declaración de Helsinki y actuar de acuerdo con las normas internacionales relativas a la realización de estudios epidemiológicos, recogidas en las International Guidelines for Ethical Review of Epidemiological Studies31,32. Se siguen también las directrices sobre estudios postautorización de tipo observacional para medicamentos de uso humano del Ministerio de Sanidad y Política Social33. El protocolo del estudio junto con el resto de documentos requeridos fue presentado al Comité Ético de Investigación Clínica (CEIC) del Hospital Clinic de Barcelona y aprobado por el mismo.

La información referente a la identidad de los pacientes es confidencial a todos los efectos. La identidad de los pacientes no podrá ser desvelada ni divulgada bajo circunstancia alguna. Los datos de los pacientes recogidos en el eCRD durante el estudio se documentan de manera anónima y disociada, vinculándose a un código (número de paciente), de manera que únicamente el investigador puede asociar tales datos a una persona identificada o identificable. Se sigue lo establecido por la Ley Orgánica 15/1999 de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal34.

Para el análisis de los datos se utilizará el programa estadístico SPSS®. En todas las pruebas estadísticas realizadas con las variables de resultados se utilizará un nivel de significación estadística de 0,05. La naturaleza de los datos perdidos será descrita en el informe final de resultados del estudio.

El análisis estadístico se desarrollará en varias etapas. El análisis descriptivo de todas las variables recogidas en el estudio distinguirá entre pacientes con FANV y pacientes sin FANV. Para detectar las diferencias significativas dentro de un grupo de pacientes realizaremos las pruebas t de Student o U de Mann-Whitney o ANOVA (o Kruskal Wallis), para variables continuas y prueba de comparación de proporciones para variables categóricas. Las diferencias significativas entre los pacientes con FANV y sin FANV se estimarán mediante pruebas de contrastes como la t de Student para comparar medias, la U de Mann-Whitney para comparar medianas y la prueba Chi-cuadrado o prueba exacta de Fisher para comparar la homogeneidad de la distribución de los pacientes en los niveles de la variable entre los 2 grupos de interés (FANV y no FANV) y contrastes de comparación de proporciones en poblaciones independientes. Los análisis de relaciones entre variables se calcularán mediante el coeficiente de correlación de Spearman para variables cuantitativas transformadas en rangos u ordinales y el coeficiente de correlación lineal de Pearson para variables continuas. La relación del coste con las diferentes variables clínicas se analizará mediante modelos de regresión lineal múltiple donde la variable dependiente será el coste por paciente y las variables independientes serán las que resulten significativas del análisis descriptivo bivariado, evaluándose las posibles interacciones entre covariables. De acuerdo al modelo elegido se aplicarán las pruebas de significación y residuos que correspondan.

Se efectuará una modelización de los costes de la enfermedad a los 3 y 5 años, y a lo largo de la vida del paciente. Se empleará un modelo de simulación de eventos discretos (SED), de tipo probabilístico, empleando los datos emergentes en el estudio para alimentar el modelo. Estos modelos permiten representar la historia natural del ictus y seguir una muestra de pacientes. La SED es un método matemático de representación de la historia natural de la enfermedad. Se caracteriza por su flexibilidad para incorporar comportamientos complejos en los pacientes y su evolución y para obtener los resultados de interés35. El modelo que se va a utilizar en la representación del ictus ha sido previamente validado36 y permitirá calcular el coste de la atención de una cohorte con las características de la muestra CONOCES desde la fecha del evento agudo hasta la muerte de los pacientes con y sin tasa anual de descuento (tasa de descuento aplicada en el caso base: 3%). La asociación a la FANV servirá como variable descriptiva para estimar las diferencias a largo plazo.