A pesar de que en las últimas décadas las tasas de mortalidad por enfermedades cerebrovasculares (ECV) han descendido de forma importante en muchos países1, la carga global de estas afecciones sigue siendo muy importante (representan la segunda causa de muerte2 y la tercera causa de discapacidad3). Además, un 40% de los pacientes que sufren un ictus tienen un mal pronóstico (definido como muerte, dependencia o institucionalización 3 meses después del evento)4.

En Europa, la mortalidad por ECV muestra un rápido incremento en las desigualdades entre países; de hecho, las tasas varían hasta 4 veces y sus tendencias actuales son muy divergentes. Así, los países que habían alcanzado a finales del siglo xx tasas de mortalidad bajas han visto acelerado su descenso, mientras que los países con tasas moderadas-altas en la década de los 90 han experimentado un aumento sin precedentes de las mismas5.

Debido al progresivo envejecimiento de la población, y al incremento en la prevalencia de los principales factores de riesgo (hipertensión, diabetes, obesidad, etc.), se espera un aumento en la incidencia de ECV en las próximas décadas, pudiendo llegar a duplicarse las tasas en el año 20205,6.

En España, la mortalidad por ECV comenzó a descender en 1973 en varones y en 1974 en mujeres7. Este descenso se aceleró en la década de los 90, sobre todo en los grupos de mayor edad8. Aún existen importantes diferencias geográficas, con tasas muy bajas en Castilla-León y muy elevadas en Murcia, la Comunidad Valenciana y Andalucía9.

Teniendo en cuenta todo lo anterior y ante la necesidad de disponer de información actualizada sobre estos aspectos epidemiológicos, nos planteamos el objetivo de analizar los cambios recientes en la evolución de la mortalidad por ECV en España (1980-2011) para verificar si las tendencias observadas previamente continúan.

Los datos de mortalidad por edad y sexo se obtuvieron de las publicaciones del Instituto Nacional de Estadística durante los años 1980 a 2011. Se han usado las defunciones por ECV (códigos 430-438 y I60-I69 de la novena y décima revisiones de la Clasificación Internacional de Enfermedades para los periodos 1979-1998 y 1999-2008, respectivamente). Para el cálculo de indicadores se han utilizado las poblaciones estimadas a 1 de julio por el Instituto Nacional de Estadística.

Para cada sexo se calcularon las tasas específicas por grupos de edad y las tasas estandarizadas (todas las edades), así como las truncadas (35-64 años), por el método directo, usando como referencia la población europea y expresándose como tasas por 100.000 personas-año.

Para el análisis de tendencias se usaron modelos de regresión «joinpoint»10 mediante el programa informático proporcionado por el Surveillance Research Program del National Cancer Institute de EE. UU.11. El propósito de estos modelos es doble: identificar el momento en que se producen los cambios significativos de la tendencia y estimar la magnitud del aumento o el descenso observado en cada intervalo. De esta manera se expresaron en los resultados los años (periodo) que componen cada tendencia, así como el porcentaje de cambio anual (PCA) y sus intervalos de confianza para cada una de ellas.

Para la estimación de dichos modelos se usaron las tasas estandarizadas de mortalidad y sus errores estándar, y para los modelos por edad se utilizaron las defunciones y las poblaciones bajo un modelo de distribución de Poisson.

Nuestra experiencia previa12,13 nos ha demostrado que la tendencia lineal final puede verse muy influida por variaciones en algunos de los datos extremos. Dado que queríamos reducir la posibilidad de tendencias que fueran simplemente el resultado de una fluctuación aleatoria en los datos, fijamos el mínimo número de datos en la tendencia lineal en ambos extremos del periodo en 5. Se buscó un máximo de 3 puntos de inflexión en cada regresión, para lo cual el programa busca el modelo más sencillo que se ajuste a los datos mediante la técnica de mínimos cuadrados ponderados, estimando luego su significación estadística por medio de permutaciones Monte Carlo. Se usó el test de comparabilidad para verificar si las tendencias eran paralelas según sexo14. La significación estadística se fijó en 0,05.

El cálculo de las tasas de mortalidad y sus errores estándar fue realizado en una hoja de cálculo (Microsoft® Excel).

Nuestros datos confirman que las enfermedades cardiovasculares son la principal causa de muerte en España, tanto en hombres como en mujeres, causando 117.532 defunciones en el año 2011. De ellas, 28.855 lo fueron por ECV, lo que supone una tasa bruta de mortalidad de 61,7 defunciones por 100.000 habitantes. La mortalidad es más elevada entre las mujeres (70,6) que entre los hombres (52,7). Sin embargo, entre la población menor de 75 años la mortalidad masculina (3.022 defunciones) es 1,7 veces la femenina (1.759 defunciones).

La mortalidad afecta sobre todo a las personas mayores, aunque con diferencias entre sexos. Si, entre los hombres, una de cada 2 defunciones del año 2011 corresponde a población menor de 75 años, entre las mujeres la proporción es de una de cada 10.

En la figura 1 se muestran las tasas específicas de mortalidad por ECV por grupos de edad y sexo para los años 1980 y 2011. Las tasas siguen un crecimiento exponencial a medida que aumenta la edad en ambos sexos. En la figura 2 se muestra la razón varón/mujer según grupo de edad en los años 1980 y 2011. Se observa que por debajo de los 85 años dicha razón es, en todos los grupos de edad, superior a 1 en el año 1980. En el año 2011 la razón varón/mujer es menor a 1 en los grupos más jóvenes (<35 años), y mayor a 1 en el resto de los grupos de edad hasta los 84 años.

Figura 1.

Mortalidad por enfermedades cerebrovasculares en España 1980 y 2011, según grupos de edad y sexo.

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Figura 2.

Razón de tasas específicas (varón/mujer) de mortalidad por enfermedades cerebrovasculares según grupo de edad. España 1980 y 2011.

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La edad media en el momento del fallecimiento ha aumentado de manera constante durante el periodo de estudio de los 76 años en 1980 a los 82 años en 2011 (de 74 a 80 en varones y de 78 a 85 en mujeres, en 1980 y 2011, respectivamente).

La mortalidad por ECV se ha reducido de forma contundente y sostenida en los últimos 32 años en todos los grupos de edad y sexo (fig. 3).

Figura 3.

Tasas específicas de mortalidad por enfermedades cerebrovasculares según grupos de edad y sexo. España 1980-2011.

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Los resultados del análisis de regresión joinpoint, es decir, los puntos en los que las tasas (específicas por grupos de edad, brutas y estandarizadas) cambian significativamente, y el PCA de cada tendencia según sexo se muestran en la tabla 1.

La figura 4 muestra las tasas ajustadas por edad (global y truncada) y las tendencias obtenidas para ambos sexos mediante los modelos de regresión joinpoint para la mortalidad por ECV. Cuando se compara la razón de tasas estandarizadas (globales) de mortalidad varón/mujer, obtenidas mediante dichos modelos, se observa que esta apenas cambia (oscila entre 1,2 y 1,3) a lo largo del periodo de estudio. La razón de tasas estandarizadas (truncadas) muestra una mayor variabilidad, oscilando entre 1,6 en 1980 y 2,1 en 2007.

Figura 4.

Tasas ajustadas por edad (global y truncada) y tendencias obtenidas para ambos sexos mediante los modelos de regresión «joinpoint» para la mortalidad por enfermedades cerebrovasculares.

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Durante el periodo de estudio las tasas ajustadas de mortalidad por ECV disminuyen de forma constante y evidente tanto en varones como en mujeres (fig. 3, tabla 1). La tasa de mortalidad por ECV ajustada por edad (global) en varones pasó en el periodo de estudio de 143/100.000 en 1980 a 35/100.000 en el año 2011, con un PCA del −4,3% (IC 95% −4,4 a −4,1%). En el análisis joinpoint podemos ver que el descenso se acelera en el periodo 2007-2011 tanto en las tasas globales (PCA−7,2%; p<0,05) como en las truncadas (PCA −7,0%; p<0,05) (fig. 1, tabla 1).

Para las mujeres, las tasas de mortalidad ajustadas por edad son ligeramente más bajas que las de los varones y no siguen una tendencia paralela a estos. En el periodo de estudio las tasas ajustadas por edad (global) disminuyen un −4,6% (IC 95% −4,7 a −4,5%) anual (se pasa de 121/100.000 en 1980 a 27/100.000 en 2011). El análisis joinpoint identificó 3 periodos en los que se observa una aceleración en el descenso significativo de las tasas (1980-1984, PCA −3,2%; 1984-2005, PCA −4,5%, y 2005-2011, PCA −6,3%). En las tasas truncadas (35-64 años), tras un periodo de fuerte descenso (1980-1992, PCA −6,2%; p<0,05), las tasas siguen descendiendo, pero a un ritmo menor (1992-2011, PCA −3,7; p<0,05).

Las tasas específicas en varones menores de 24 años muestran una tendencia paralela a la de las mujeres de su misma edad, con un PCA del −7,9% (IC 95% −8,6 a −7,2%) en el grupo de<15 años y de −5,7% (IC 95% −6,4 a −5,1%) en el grupo de 15-24 años. El análisis joinpoint identifica 3 periodos, de los que destaca el central (1988-1994/1997) por su marcado descenso: PCA −15,6% (<15 años) y PCA −10,6% (15-24 años).

Las tasas específicas en varones de más de 85 años muestran también una tendencia paralela a la de las mujeres de ese mismo grupo de edad, con un PCA −3,5% (IC 95% −3,7% a −3,4%). En el análisis joinpoint se identifican 3 periodos: uno inicial (1980-1985), en el que las tasas permanecen estables, seguido de 2 periodos de descenso significativo (1985-2003, PCA −3,2%, y 2003-2011, PCA −5,8%).

Las tasas específicas en los grupos de 25 a 84 años no siguen tendencias paralelas según el sexo.

Aunque la tasa (estandarizada por edad por 100.000 habitantes) de mortalidad por ECV ha disminuido en todo el mundo durante los últimos 20 años, el número real de muertes relacionadas con ellas se ha incrementado un 26%2.

En 1980, las ECV fueron la principal causa de muerte en España (tasa ajustada por edad de 172 por 100.000, y se situaron en una posición intermedia entre los países desarrollados15). A pesar del descenso observado en ambos sexos en todos los grupos de edad, las ECV continúan siendo una causa importante de muerte, ocupando el tercer lugar tras las enfermedades cardíacas y el cáncer de pulmón. El descenso en las tasas se ha visto, además, acompañado por un descenso en el número de defunciones (38% en mujeres y 40% en varones). Evaluar las razones de estos descensos es importante, ya que nos va a permitir caracterizar los avances logrados hasta ahora y guiar nuestros enfoques a los desafíos que se avecinan.

En otros entornos también se está asistiendo a estas reducciones de la mortalidad por ictus y, de hecho, esta afección ha caído de la tercera a la cuarta causa principal de muerte en los EE. UU., lo cual se intenta explicar por múltiples intervenciones en una muy reciente y exhaustiva publicación16.

De forma general sabemos que la disminución en las tasas de mortalidad por ECV puede deberse a una reducción de la incidencia, a un aumento en la supervivencia de los pacientes con ictus, o a una combinación de estos efectos.

A nivel mundial existe una amplia variabilidad tanto espacial como temporal en las tasas de incidencia de ECV17,18.

La OMS prevé un incremento del 27% en la incidencia de ictus entre los años 2000 y 2025, en relación con el envejecimiento de la población. Este hecho, unido a la disminución observada en la mortalidad por ictus, plantea un importante problema socioeconómico en el futuro, al incrementarse la prevalencia y la discapacidad asociada al ictus.

En España, aunque las ECV son un importante problema de salud pública, existen escasos estudios de incidencia y la mayoría de ellos se refieren a casos hospitalizados. La búsqueda de información poblacional es parcial y muy localizada19, y la incidencia estimada oscila entre 132-202 casos por 100.000 habitantes al año para todas las edades20–24.

El estudio NEDICES muestra una prevalencia de ECV en la población anciana del centro de España (65 años o más) ajustada a la población europea del 4,9%25.

Con matizaciones podemos usar la tasa de altas de hospitalización por ictus como aproximación a la incidencia. En los últimos 15 años, el número de pacientes atendidos en hospitales del Sistema Nacional de Salud por ECV se ha incrementando un 41,2% en el periodo 1997-2011 (2,6% anual). Al tener en cuenta las poblaciones de referencia (tasas por 100.000) dicho incremento fue de algo más de la mitad (21,3%) debido al aumento poblacional. La frecuentación por esta causa ha aumentado a lo largo de todo el periodo, con un incremento medio del 1,4% anual hasta situarse en 2010 en 219 altas hospitalarias por cada 100.000 habitantes26. Este aumento no significa necesariamente un incremento de la incidencia, sino que puede ser reflejo de un mejor acceso a servicios asistenciales, mejoras en la supervivencia o cambios en el patrón asistencial. De hecho, uno de los elementos que coincide temporalmente con el enorme descenso en mortalidad que se registra a partir de 2005 es la puesta en marcha de numerosas unidades de ictus en diversas ciudades españolas. La disminución de la mortalidad y la mejor evolución funcional observada en las unidades de ictus en relación con la atención en unidades convencionales obedece a una mayor adherencia de las primeras a los protocolos de atención27. Asimismo, los pacientes que ingresan en unidades de ictus con monitorización continua de los parámetros fisiológicos tienen una menor mortalidad28 y un incremento de 2,5 veces en la probabilidad de buena evolución al alta, como resultado de una detección precoz de las complicaciones y una rápida intervención terapéutica antes de que se hagan sintomáticas.

Por otro lado, existen evidencias de que gran parte de las ECV se pueden prevenir29. El conocimiento de los factores de riesgo modificables y la disponibilidad de tratamientos en prevención primaria se ha traducido en la elaboración de guías de práctica clínica para el tratamiento de pacientes de alto riesgo30. Diversas estrategias desde la Salud Pública para mejorar el conocimiento de los factores de riesgo y promover cambios en el estilo de vida a nivel poblacional (centradas en reducción de ingesta de sal, aumento del consumo de frutas y verduras, promoción de peso saludable y aumento de la actividad física) han demostrado su eficacia. Así, por ejemplo, la suplementación de folato se ha asociado a un mayor descenso de ictus en EE. UU. y Canadá31.

En España existe escasa información sobre prevalencia y tendencia temporal de los factores de riesgo de ECV. Un estudio reciente muestra cómo ha mejorado de forma considerable el control de la hipertensión en España (2002-2010), lo que podría estar relacionado, al menos en parte, con el mayor uso de tratamiento antihipertensivo y, particularmente, con el empleo de la terapia combinada32. En contraste con este mejor control de la hipertensión se ha observado un incremento en la prevalencia de obesidad33, diabetes34 y consumo de tabaco, sobre todo en las mujeres35.

Además, los nuevos tratamientos, tanto en la fase aguda (trombolíticos) como en la prevención secundaria de nuevos episodios (antiagregantes, anticoagulantes, estatinas, endarterectomía), han reducido considerablemente las tasas de mortalidad por ECV36–38. Probablemente, la reducción del tiempo desde el inicio de los síntomas al inicio del tratamiento ha mejorado significativamente los resultados y la reducción de las complicaciones y de la mortalidad39.

El descenso observado en España puede hacernos pensar que las medidas de prevención primaria y secundaria, junto con el tratamiento, son responsables de la mejora continua a largo plazo en las tasas de mortalidad. La implantación del Plan de Atención Sanitaria al Ictus (2007) o la Estrategia Nacional del Ictus (2009) podrían estar contribuyendo a mantener el marcado descenso de la mortalidad observado en el periodo 2005-2011.

Una mejor explicación a la tendencia observada en la mortalidad por ECV en España vendría dada mediante el estudio de la incidencia y letalidad a lo largo del tiempo. Dado que carecemos de registros adecuados, no podemos determinar qué proporción del descenso se atribuiría a una disminución en la incidencia o en la letalidad. Además, puede suceder que las tasas hayan descendido sin deberse a una disminución en la incidencia si un número importante de pacientes se recuperó y murió por otra causa.

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.