La telemedicina (TM) no es tan joven como se cree, pues nació pareja a la creación del telégrafo, la radio y el teléfono. Se utilizó de forma esporádica en la Primera Guerra Mundial, pero la primera experiencia pública de la TM, tal y como la entendemos hoy, fue realizada entre dos estados durante la Feria Mundial de Nueva York en 1951. La primera experiencia terapéutica fue realizada por el psiquiatra Cecil Wittson en 1958 implementando un programa de teleeducación y telepsiquiatría mediante un circuito cerrado de televisión en el Instituto Psiquiátrico de Nebraska1, del cual era director (fig. 1, izquierda).

Figura 1.

Izquierda: sesión de terapia por circuito cerrado de TV del Insituto Psiquiátrico de Nebraska a finales de los años 501. Derecha: neuróloga del Hospital de la Santa Creu i Sant Pau de Barcelona realizando una videoconsulta desde el ordenador de su consulta al teléfono móvil de una paciente con migraña (junio de 2020).

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Desde entonces, el concepto de TM ha cambiado a medida que se han desarrollado las tecnologías de la información y de la comunicación (TIC), con un gran despegue de la TM con el advenimiento de Internet y un nuevo e inesperado impulso con la COVID-19. La pandemia ha condicionado totalmente nuestra práctica asistencial y la TM ha adquirido un inusitado protagonismo, conviviendo en el momento actual con el modelo tradicional presencial (fig. 1, derecha).

Este nuevo enfoque en la valoración de nuestros pacientes no puede competir con la entrevista clínica presencial del paciente con cefalea, y nunca podrá sustituir a la exploración neurológica. Sin embargo, la TM cada vez adquirirá mayor importancia, por lo que es necesario gestionar de manera adecuada su integración en nuestro día a día.

El Grupo de Estudio de Cefaleas de la Sociedad Española de Neurología (GECSEN), en colaboración con el Grupo de Enfermería Neurológica (SEDENE) y el Comité ad-hoc de Nuevas Tecnologías e Innovación de la Sociedad Española de Neurología (TecnoSEN), ha elaborado este documento de consenso con el objetivo de orientar a todos aquellos neurólogos que atienden a pacientes con cefaleas y neuralgias. Revisamos aspectos tan relevantes como los conceptos de TM y teleneurología, la legislación vigente y sus ventajas e inconvenientes. Por último, presentamos los datos relativos a la situación actual de la TM en las unidades y consultas de cefaleas a nivel estatal, para concluir con unas recomendaciones que permitirán adaptarnos del mejor modo posible a esta nueva modalidad de visita médica y garantizar para nuestros pacientes una asistencia de calidad.

La TM consiste en el uso de las TIC para el intercambio remoto de información con el propósito de proporcionar asistencia y educación médica en forma de teleconsulta. Es definida por la Organización Mundial de la Salud (OMS) como «la prestación de servicios de salud (en los que la distancia es un factor determinante) por parte de profesionales sanitarios mediante la utilización de TIC para el intercambio de información válida para el diagnóstico, el tratamiento, la prevención de enfermedades, la investigación y la evaluación y para la formación continuada de profesionales sanitarios, todo ello con el objetivo final de mejorar la salud de la población y de las comunidades». Sus aplicaciones se describen en la tabla 1 y se centran básicamente en la prevención, diagnóstico, monitorización, tratamiento, consulta, emergencias, vigilancia epidemiológica, docencia médica, educación sanitaria (teleeducación) e investigación (valoraciones en ensayos clínicos), entre otras.

La TM ofrece la posibilidad de una evaluación remota por parte de especialistas en neurología sin que la distancia o el difícil acceso sean impedimento para ello. Antes de la pandemia COVID-19, nuestro sistema de salud ya estaba dotado de implementaciones a pequeña escala para las necesidades de TM domiciliaria. En Estados Unidos, 3 de cada 4 hospitales utilizaban TM antes de la pandemia, si bien la mayoría de los pacientes seguían recibiendo atención presencial2. Sin embargo, en el marco pandémico actual, la TM está siendo una herramienta de uso diario para mejorar el acceso a la atención y minimizar el riesgo de transmisión del SARS-CoV-2 de persona a persona3,4.

En un análisis retrospectivo reciente de una cohorte de 50.185 pacientes se observó que el apoyo de la TM en atención primaria redujo el tiempo de consulta con el especialista y el número de pacientes en la lista de espera, permitiendo que los pacientes más enfermos llegaran a un especialista más rápidamente5, ya que se ha comprobado que la TM mejora los sistemas de derivación6. Además, se ha demostrado que entre el 25% y el 70% de los pacientes remitidos a consultas especializadas no necesitan una cita presencial7, ensalzando así el valor de la TM para evitar pruebas y procedimientos de diagnóstico innecesarios8. La TM y sus numerosas aplicaciones deben acompañarse de una adecuada formación del profesional sanitario y observar la regulación y la legislación disponibles en cada país o marco supranacional9.

Estrategias y modelos en telemedicina. La TM aplicada al campo de la neurología se ha denominado teleneurología. Existen fundamentalmente dos estrategias de TM aplicables en neurología: sincrónica y asincrónica. Además, atendiendo al lugar en el que se realiza y la presencia o no de intermediario existen varios modelos para llevarla a cabo (tabla 2). Por otro lado, podría adquirir una orientación multidisciplinar con varios especialistas o equipos médicos, enfermería, fisioterapia, terapia ocupacional, entre otros, que mejorarían aún más la calidad asistencial.

Las recomendaciones para la implantación de estos sistemas se resumen en la tabla 3. Están recogidas en el «Manual de nuevas tecnologías en trastornos del movimiento», editado por el Grupo de Estudio de Trastornos del Movimiento de la SEN10.

Plataformas y aplicaciones actuales. Existen diversas plataformas de divulgación, acumulación y procesamiento de datos, además de numerosos programas y servicios de teleconferencia11,12. Sea cual sea el sistema de información y la interfaz de comunicación que se adopten en un ámbito concreto, por ejemplo, una red de hospitales, debe garantizarse el nivel suficiente de cifrado, seguridad y privacidad para cumplir con las normativas de protección de datos vigentes. Hay herramientas de uso habitual como Telegram, WhatsApp y Facetime (iOS) que cuentan con cifrado de punto a punto, pero su uso en TM aún no está regulado.

Los continuos avances de las TIC, especialmente el uso extendido de smartphones y de sistemas para monitorizar al paciente de forma remota, han permitido un avance sustancial de la TM. No obstante, en nuestro medio, la consulta presencial era la norma antes de la era COVID y el uso de TM se limitaba a la valoración de imágenes radiológicas, muestras de anatomía patológicas y lesiones cutáneas13.

En la actualidad, es posible realizar la anamnesis mediante una videoconsulta, monitorizar constantes vitales mediante aplicaciones móviles e incluso disponer de exploraciones complementarias como un registro electrocardiográfico.

El objetivo primario de la TM es mejorar el acceso a la asistencia médica. Además, también ha facilitado la comunicación e intercambio de conocimientos entre el personal sanitario comunitario y los especialistas de los centros médicos universitarios14. De esta manera, se han desarrollado programas que pueden aportar conocimientos especializados respecto a cuándo y dónde más se necesitan, de manera rápida y precisa, como el caso del teletrauma, teleictus o telerradiología15. Por otro lado, coincidiendo con el desarrollo de la cirugía mínimamente invasiva, la telecirugía a partir de sistemas quirúrgicos robóticos teleoperados permitirán al cirujano brindar una atención experta en ubicaciones remotas16.

Optimizar el tratamiento del paciente crónico también es uno de los propósitos de la TM de cara a mejorar la adherencia terapéutica mediante aplicaciones o recordatorios y/o potenciar la educación o terapias no farmacológicas, frecuentemente infradotadas en los sistemas de salud, como es la rehabilitación o la psicoterapia15. Por otra parte, el desarrollo de sensores para la monitorización domiciliaria de signos vitales, glucemia o electrocardiografía, entre otras, y sus sistemas de alarma permiten el control del paciente a distancia en tiempo real para ayudar a predecir exacerbaciones de enfermedades crónicas que precisen atención rápida17,18.

Gracias a la TM se ha llevado a cabo un cribado de pacientes con sospecha de COVID-19 mediante la monitorización de síntomas respiratorios y el triaje de aquellos tributarios de ser valorados de urgencias, especialmente en grupos de riesgo. La imposibilidad de realizar una exploración física se ha intentado superar con la toma de temperatura en el domicilio, visualización por videoconsulta del estado general, respiración u observación orofaríngea19.

En la era COVID, prácticamente todas las especialidades médicas se han visto obligadas a recurrir a la tecnología para poder seguir atendiendo a sus pacientes, destacando la psiquiatría, oncología, ginecología y dermatología20.

Sin embargo, la generalización del uso de la TM tiene importantes limitaciones derivadas de la falta de conocimiento y confianza acerca de estas herramientas entre algunos pacientes y profesionales de la salud, los problemas asociados con el intercambio de información confidencial, y la necesidad de crear sistemas de reembolso para los servicios de TM13,21. En este sentido, el American College of Physicians considera que la TM es una estrategia útil para la prestación de servicios de salud, aunque plantea una serie de recomendaciones. Se considera que es más eficaz cuando existe ya entre médico y paciente una relación establecida y continua, y en aquellos pacientes en los que la exploración física no sea esencial. Además, se sugiere que deberían existir guías clínicas sobre la prestación de este tipo de servicios21.

La neurología abarca un elevado número de enfermedades crónicas en las que la atención presencial se ha reducido al mínimo para evitar la propagación de la COVID-19. Por este motivo, la TM se ha convertido en una herramienta fiable y satisfactoria para la atención neurológica4,21, como demuestran varias experiencias publicadas en el campo de las demencias22–24, la epilepsia25,26, los trastornos del movimiento27, la esclerosis múltiple28 o las enfermedades neuromusculares29.

Sin embargo, a pesar de que las cefaleas constituyen el motivo de consulta más frecuente en las consultas de neurología en España, la TM ha sido escasamente evaluada y tan solo hallamos 3 embrionarias experiencias publicadas. En ellas se hace una consulta on-line de segundas opiniones o bien se realiza una consulta virtual entre el neurólogo en su hospital y el paciente en su centro de asistencia primaria a través del ordenador de mesa de su médico de familia30–33.

Sin duda, la TM es útil en determinados pacientes para diagnosticar, tratar la cefalea primaria no complicada, y reducir las listas de espera y el gasto sanitario23. Por otra parte, la clasificación ICHD-2 está validada para el diagnóstico de migraña por entrevista telefónica34.

Pese a ello, la necesidad de un soporte tecnológico adecuado y el incremento de las técnicas intervencionistas pueden limitar su uso generalizado, por lo que es necesaria su optimización35. De forma general, centrándonos en los 3 perfiles de pacientes más característicos de nuestra consulta, se establecen una serie de preguntas básicas que deben quedar registradas en la historia clínica (tabla 4).

La enfermería se está adaptando a la asistencia de un paciente cada vez más habituado a la tecnología, y la incorporación de las innovadoras herramientas que proporciona la TM es clave en la implementación y seguimiento del paciente diagnosticado de cefalea36. A pesar de su complejidad, proponemos dos pilares básicos en esta labor:

Por un lado, educación para la salud, considerada en dos campos: educación del paciente sobre su enfermedad, y educación sobre su tratamiento. Independientemente de sobre qué campo se proporcione el soporte, el objetivo a corto plazo será el empoderamiento del paciente. El objetivo a largo plazo será la mejoría de su calidad de vida y adherencia al tratamiento farmacológico.

En este mismo sentido, la incorporación de los anticuerpos monoclonales contra el péptido relacionado con el gen de la calcitonina como tratamiento preventivo de la migraña no parece que vaya a limitar el uso de la TM, tanto por parte del personal de enfermería como del paciente, pues los efectos adversos relacionados con estos fármacos son infrecuentes, así como su gravedad. Sin embargo, por su administración parenteral, de momento parece complejo el inicio de este tipo de tratamientos solo mediante TM, pero su seguimiento sí podría llevarse a cabo en gran medida mediante TM por medio de enfermeras entrenadas, lo que contribuiría sin duda a descargar nuestras consultas de cefaleas.

Sin ninguna duda, el papel de la enfermería en la TM facilita una atención efectiva y eficiente a los pacientes en las unidades de cefalea.

Como apoyo a este documento, se consideró necesario explorar la situación actual de la TM en las estructuras asistenciales para pacientes con cefalea en España. Se diseñó un cuestionario dirigido a los responsables de estructuras asistenciales dividido en 4 bloques de preguntas:

• Bloque 1. Características de la estructura asistencial. Se solicitó información acerca de si se trataba de una unidad o una consulta monográfica de cefaleas, los habitantes del área de referencia y otras características relevantes que mostrasen la asistencia llevada a cabo en la estructura. También se preguntó por la repercusión de la pandemia COVID-19 en los tiempos de espera en consulta.

• Bloque 2. Recursos humanos disponibles para llevar a cabo TM antes y tras la pandemia, como tiempo específicamente establecido en la agenda de los neurólogos o personal de enfermería o disponibilidad de personal administrativo de apoyo. Este bloque finalizaba preguntando por la necesidad prioritaria del encuestado en cuanto a recursos humanos para llevar a cabo TM en su estructura asistencial.

• Bloque 3. Recursos tecnológicos disponibles para llevar a cabo TM, como teléfono fijo o móvil, hardware o software, correo electrónico, o aplicaciones. De la misma manera que en el bloque anterior, también se preguntó por los cambios en relación con la pandemia y la necesidad prioritaria en este campo.

• Bloque 4. Actividades de TM disponibles en la estructura asistencial, tanto anteriores como posteriores a la pandemia COVID-19. Este bloque finalizó preguntando a los encuestados por su prioridad acerca de la implantación de nuevas actividades.

La encuesta se envió a los responsables de las 65 estructuras asistenciales de cefaleas disponibles en el censo del GECSEN mediante un correo electrónico de invitación y otro de recuerdo. El cuestionario, elaborado con Google Forms, estuvo abierto entre el 22 de octubre y el 10 de noviembre de 2020. Respondieron 33 neurólogos (50,7%), con representación de 13 de las 17 comunidades autónomas, siendo las más representadas Madrid y Cataluña con 6 responsables de estructuras asistenciales en cada una.

Un 36,3% de los encuestados consideró su estructura asistencial como unidad de cefaleas y el resto como consulta monográfica. Un 57,6% dirigía una estructura de referencia para otras áreas de salud. La media de agendas semanales de cefaleas fue de 3,4 (1-13), atendiendo a 557 (120-1.580) pacientes nuevos y a 1.844 (480-10.000) revisiones al año. El efecto de la pandemia en los tiempos de espera en semanas para primeras visitas, revisiones y procedimientos se muestra en la figura 2.

Figura 2.

Listas de espera en consulta antes y durante la pandemia de COVID-19.

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La figura 3 muestra la disponibilidad de tiempo establecido en la agenda del neurólogo o el personal de enfermería para TM, así como la existencia o no de apoyo administrativo, tanto antes como durante la pandemia COVID-19. También se preguntó a los encuestados por su necesidad prioritaria en cuanto a la disponibilidad de recursos humanos para sostener o ampliar su oferta de TM. El 42,4% afirmó necesitar principalmente más neurólogos, el 27,3% sobre todo más personal de enfermería, y el 21,2% consideró prioritario la disponibilidad de personal administrativo de apoyo.

Figura 3.

Porcentaje de estructuras asistenciales que disponen, para llevar a cabo telemedicina, de tiempo establecido de neurólogo o de enfermería, así como de apoyo administrativo antes y durante la pandemia.

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En relación con la tecnología disponible para llevar a cabo TM, los recursos disponibles en las estructuras asistenciales representadas en esta encuesta fueron sobre todo teléfono y correo electrónico. Durante la pandemia ha mejorado la disponibilidad de teléfono fino con línea exterior y teléfono móvil, así como de correo electrónico institucional de la unidad o consulta monográfica. Estos resultados se muestran en la figura 4. Otros soportes tecnológicos para llevar a cabo TM, como disponibilidad de conexión a Internet por parte del hospital (42,4%) o router propio de la unidad (30,3% de los encuestados), no han cambiado con la pandemia. En cuanto a las necesidades prioritarias a nivel tecnológico las respuestas fueron heterogéneas, destacando como más frecuentes la conexión wifi y el teléfono móvil, así como dispositivos para videoconsulta. Varios encuestados indicaron en este punto que necesitaban más tiempo y, por tanto, más recursos humanos que tecnológicos.

Figura 4.

Porcentaje de estructuras asistenciales que disponen, para llevar a cabo telemedicina, de teléfono fijo con conexión al exterior, teléfono móvil propio y correo electrónico propio antes y durante la pandemia.

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El último bloque indagó sobre las actividades de TM disponibles. La figura 5 muestra la disponibilidad de consultas por correo electrónico y videoconsulta para pacientes y médicos de atención primaria antes y durante la pandemia. Tres centros establecieron un sistema de comunicación vía WhatsApp o SMS (Short Message Service) entre enfermería y pacientes, y un centro, un sistema m-health (salud móvil) para seguimiento de pacientes. Finalmente, un 45,4% consideró la videoconsulta con los pacientes como la actividad prioritaria de TM a implantar en un futuro en sus estructuras asistenciales.

Figura 5.

Actividades de telemedicina disponibles antes y durante la pandemia.

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Uno de los factores que más ha frenado la puesta en práctica, validación y consolidación de las diversas modalidades de TM es la ausencia de un marco regulador específico. Dicha necesidad regulatoria se ha antepuesto a la aplicación de muchas variantes de TM que son técnicamente factibles desde hace 20 o más años. Es más, la ausencia de regulación ha sido el habitual pretexto de la Administración para justificar semejante retraso, alegándose cuestiones sobre privacidad y seguridad incluso desde nuestra propia profesión, históricamente reacia al cambio con la excusa de la sacralidad de la relación paciente-médico, el arte de la Medicina y otros adagios románticos. Sin embargo, llevamos toda la vida hablando por teléfono (una modalidad de TM) con pacientes, familiares y otros médicos, y nadie ha tenido la tentación de regular semejante práctica. Tuvo que llegar una pandemia para que la situación girase 180 grados y la TM se convirtiese, de la noche a la mañana, en una necesidad urgente y una herramienta asistencial estratégica10.

A diferencia de otros países37–39, en España no existe, a fecha de hoy, regulación o ley específica alguna sobre TM. Que la mayoría de las competencias en Sanidad estén transferidas a las comunidades autónomas no ayuda, pero podría ser una oportunidad en caso de que surgiese un marco local autonómico sólido que sirviese de modelo escalable a un ulterior marco nacional. Afortunadamente, la TM no mora en tierra de nadie, existiendo varias leyes directa o indirectamente relacionadas en España y Europa que deben observarse (tabla 5).

Finalmente, la Comisión Central de Deontología del Consejo General de Colegios Oficiales de Médicos ha publicado, como respuesta a la pandemia de COVID-19, el documento titulado: «La telemedicina en el acto médico. Consulta médica no presencial, e-consulta o consulta online», con normas de observancia general regidas por los principios de la deontología médica y que puede consultarse en su web9.

La TM puede aportar numerosas ventajas en el manejo del paciente ambulatorio (tabla 6). Una consulta telefónica o una videoconsulta se pueden realizar desde cualquier punto informático físicamente conectado a la red, por lo que no se requiere un despacho en área de consultas externas del hospital. Esto permite la liberación de despachos de consulta presencial en el área de pacientes externos, pudiendo asignarse a pacientes que sí requieran consultas presenciales, reduciendo listas de espera. De hecho, el médico puede estar ubicado en su propio domicilio si dispone de una conexión de acceso remoto al sistema informático del hospital.

Adicionalmente, la asistencia mediante TM consigue reducir el tiempo de visita. Según un estudio de las consultoras PwC y GSMA, los médicos europeos ahorraron 42 millones de días de trabajo en el año 2017 gracias a la TM, además de reducir el gasto sanitario en casi 100.000 millones de euros, pudiéndose tratar a 126 millones de nuevos pacientes40. Asimismo, la TM respeta más la intimidad del paciente que la consulta presencial, pues este no es visto entrando en consultas de médicos expertos en enfermedades específicas o en salas de espera de servicios concretos. Adicionalmente, también hay un beneficio ecológico, ya que no genera documentos físicos y ello supone un ahorro notable en papel y tinta de impresora.

Pero la TM también tiene inconvenientes (tabla 6). La relación médico-paciente puede ser más impersonal. Por ello, no se considera una vía adecuada para dar malas noticias, como las que se pueden desprender de los hallazgos de una prueba complementaria, por ejemplo. Este sistema tampoco se considera el correcto si se ha de explicar al paciente un tratamiento o una exploración diagnóstica compleja. Si hay algún cambio en el patrón sintomático de la cefalea, la TM no permite realizar una nueva exploración neurológica. Finalmente, podemos encontrarnos con problemas de confidencialidad y suplantación de la identidad del paciente.

Evidentemente, para llevar a cabo la asistencia mediante TM, tanto paciente como médico han de disponer de los dispositivos electrónicos adecuados (ordenador, teléfono móvil, webcam, etc.) y del conocimiento para utilizarlos de forma correcta y óptima. Y, por supuesto, es imprescindible tener acceso a una buena conexión telefónica y/o Internet, así como una red segura que garantice la protección de los datos de carácter personal de los pacientes41–43.

La aplicación de TM puede realizarse de varias formas (tabla 7). Existen dos tipos principales de TM en función de si acontecen de forma sincrónica (en tiempo real) o asincrónica (la información se transmite, pero no se revisa en tiempo real).

El análisis de la actual situación de la TM en la asistencia a pacientes con cefaleas y neuralgias en España deriva en las siguientes conclusiones y recomendaciones:

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  La pandemia por COVID-19 ha empeorado el tiempo medio de espera para ser atendido en las estructuras asistenciales presenciales de cefaleas.

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  La pandemia por COVID-19 ha condicionado un mayor uso de la TM, si bien su implementación y mantenimiento exigen incrementar los recursos humanos y tecnológicos.

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  Teléfono y correo electrónico son las herramientas de TM más usadas en este momento, pero los neurólogos son conscientes de la necesidad de ampliar la oferta de TM tanto con videoconsultas como con otras herramientas de e-health y m-health.

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  Los pacientes con cefaleas y neuralgias tienen, en general, un perfil idóneo para beneficiarse de la TM. Su edad, inferior a la media en nuestra especialidad, facilita que sean más hábiles en el manejo de las TIC.

Desde el GECSEN recomendamos y animamos a todos los neurólogos que asisten a pacientes con cefaleas y neuralgias a que valoren la implantación de recursos de TM, teniendo como objetivo óptimo la videoconsulta. Sin embargo, ante la ausencia de un marco legal que regule la TM en España, es necesario contar con la aprobación y el asesoramiento de los servicios jurídicos e informáticos y de la dirección del centro para implantar un sistema de TM.

Cualquier paciente con cefalea y/o neuralgia estable puede ser candidato, tras una primera visita que debe ser siempre presencial, a su control y seguimiento periódico mediante TM. No se contempla esta modalidad asistencial en aquellos pacientes sometidos a procedimientos semiinvasivos (infiltración con onabotulinumtoxinA y/o bloqueos anestésicos), en tratamiento con anticuerpos monoclonales parenterales (primera visita) o portadores de dispositivos de neuromodulación. Tampoco son candidatos a seguimiento por TM los pacientes con cefalea y/o neuralgia refractaria, aquellos casos en los que hay que explicar procedimientos complejos (por ejemplo, una cirugía) o dar malas noticias diagnósticas o pronósticas (hallazgos graves en una exploración complementaria, por ejemplo). El GECSEN recomienda utilizar la videoconsulta en menores de 60-65 años y la llamada telefónica en mayores de dicha edad, si bien cada caso debe individualizarse y el número de personas mayores con la suficiente competencia digital es creciente.

La TM ha emergido en la práctica médica asistencial por culpa de una enfermedad infecciosa pandémica. Su impulso actual se reducirá en gran medida parejo a la resolución de la pandemia COVID-19 en otros campos de la neurología y demás especialidades médicas, pero, en lo que a las cefaleas y neuralgias se refiere, todo apunta a que la TM ha venido para quedarse. Este cambio debe ser asumido y normalizado cuanto antes. Se abre, además, un fértil campo de investigación clínica.

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.