La depresión perinatal se puede definir en forma pragmática como un episodio de depresión mayor o menor que inicia durante el embrazo (depresión prenatal) o durante los primeros 12 meses después del parto (depresión postparto), en el DSM IV la define como un “estado de ánimo depresivo la mayor parte del día, disminución del interés en casi todas las actividades, insomnio o hipersomnia, pérdida del apetito o pérdida de peso no intencionada, fatiga, agitación o enlentecimiento psicomotriz, disminución de la capacidad para pensar o concentrarse, pensamientos recurrentes de muerte o suicidio, de inutilidad o excesiva culpa”1. Esta definición en el DSM-IV está más relacionada al periodo postparto, (la que inicia después del nacimiento), por el contrario en el DSM-5 ahora incluye la que inicia en el peri parto, es de decir durante el embarazo. Estas definiciones siguen siendo problemáticas ya que durante el postparto inmediato alrededor de un 85% de las mujeres pueden experimentar síntomas melancólicos, en consecuencia se genera desacuerdos en la definición dada por DSM y las definiciones pragmáticas más comúnmente aplicadas en la práctica por los médicos que trabajan en investigación2. Con respecto a la depresión posparto (DPP) se considera de etiología multifactorial, se presenta en las cuatro semanas posparto, aunque puede iniciarse hasta un año o más después de este3. Afecta a 19.2% de las puérperas durante los tres primeros meses posparto, pero su prevalencia puede variar entre 3% y 30% durante el primer año, dependiendo del método de medición y del tiempo transcurrido desde el nacimiento. En los 3 primeros meses posparto ocurre entre 40% y 70% de los casos, con una recidiva si la madre no recibe el tratamiento correcto, aun así hay una proporción de ellos que no mejora, pudiendo incluso seguir un curso crónico4. La DPP es un importante trastorno de salud, con una prevalencia tres veces más alta en los países en desarrollo, siendo más frecuente en los niveles socioeconómicos bajos5. La depresión afecta a millones de personas sin importar su raza, nacionalidad o cultura, se conforma como la forma más común de sufrimiento mental6. Estudios en Colombia (Bucaramanga), muestras tasas de DPP de 0,6 (IC95% 0,07–2,2); 1,0 (IC95% 0,3–2,0) y 1,9 (IC95% 0,3–5,4) por 1.000 días–personas de seguimiento entre adolescentes, gestantes de 21 a 34 años y mayores de 34, respectivamente7. En Cali se encontró que el 57% de las pacientes presentó síntomas depresivos durante el periodo posparto, donde la falta de apoyo social, la baja calidad de vida pudieran ser predictores de sintomatología depresiva8, otro estudio en la misma ciudad encontró una prevalencia de 46,3%9, otro en Medellín encontró una prevalencia de tamizaje positivo para depresión en gestantes de 61,4%10, encontrando además como factores asociados; antecedentes de la misma (OR=7,1; IC 95%: 2,6-19,2); el maltrato psicológico (OR=8,7; IC 95%: 2-38,5); tener pareja disfuncional (OR=5,1; IC 95%: 1,9-13,8), y tener hijos menores de cinco años (OR=4,9; IC 95%: 1,8-13,4).

La DPP afecta tanto el bienestar materno como la salud, el comportamiento y el desarrollo del niño. Hay evidencia de recurrencias de episodios depresivos mayores en aquellas que la han padecido, de la misma manera estudios muestran alteraciones en la relación madre-hijo, del neurodesarrollo, del desarrollo emocional y del desarrollo cognitivo del niño7, menor número de controles de salud, reciben menos inmunizaciones y alteraciones en sus rutinas de cuidados básicos11.

A pesar de la evidencia sobre la importancia de la detección y manejo oportuno, ésta todavía es limitada, la frecuencia de detección es baja, alrededor del 2%12, por lo que los autores recomiendan prestar mayor atención a las pacientes que presenten factores de riesgo asociados a su desarrollo y realizar el debido seguimiento, para lo cual es indispensable estar capacitado en el uso de un método de tamizaje, como por ejemplo la escala de Edimburgo13.

A través de los diferentes estudios se ha reconocido la influencia de los factores biológicos, psicológicos y sociales en el origen de la DPP y sus implicaciones, con diferente prevalencia e incidencia reportadas de acuerdo a las características de la población estudiada, por lo que se planteó la presente investigación que tiene como objetivo determinar su prevalencia en el Hospital Universitario San José de Popayán (HUSJ) y explorar que posibles factores asociados están relacionados con el desarrollo de la misma.

Estudio de corte transversal en el que se incluyeron madres en puerperio de un parto sea vaginal o cesárea, con edades gestacional mayor a 24 semanas atendidos en el HUSJ de Popayán (Colombia) en el periodo comprendido entre Enero a Junio 2015. Esta institución presta servicios de III nivel de complejidad, es centro de referencia del departamento del Cauca, y atiende población perteneciente a ambos regímenes de aseguramiento. Se excluyeron madres cuyo parto fue atendido en otra institución y no aceptación para entrar al estudio. Para el tamaño de muestra (194 participantes) se aplicó la fórmula: n=P x Q/(E/Z)2, para la cual se tuvo en cuenta: la población promedio de nacidos vivos en los años previos en la institución (1.600), una prevalencia esperada mínima de DPP del 15%, un error tolerado del 5%, corrección por población finita y por no respuesta del 10%. Se realizó un muestreo aleatorio sistemático, el tamaño de muestra se realizó para resolver el objetivo primario y no se tuvo en cuenta el objetivo secundario.

Procedimiento: Previamente, las participantes elegibles recibieron por escrito toda la información acerca del estudio, las que firmaron el consentimiento fueron entrevistadas por personal entrenado y se aplicó las diferentes escalas. Para determinar DPP se aplicó la Escala de Depresión de Post-Parto de Edimburgo, existe consenso que esta es el mejor instrumento de tamizaje, diseñada especialmente para reconocer síntomas anímicos en mujeres puérperas2,13. Sus ítems se agrupan en torno a dos elementos: tristeza y ansiedad, tiene una consistencia interna adecuada, 100% de sensibilidad y 80% de especificidad, ha sido validada en diversos países y culturas incluyendo el nuestro13, logrando su mayor sensibilidad con un punto de corte entre 9 y 10 puntos13,14, para el presente se tomó 10 puntos como punto de corte, es de autoreporte, de 10 preguntas con cuatro opciones de respuesta y puntajes que varían de 0 a 3 puntos, según la severidad sintomática. De sus ítems, 5 se relacionan con disforia, 2 con ansiedad, 1 con sentimientos de culpa, 1 con ideas suicidas y 1 con dificultades de concentración. La mayoría de las madres pueden contestar la escala sin dificultad en menos de 5 minutos. El estudio de validación demostró que aquellas que obtienen resultados por encima del umbral del 92.3% es más probable que padezcan de alguna enfermedad depresiva de diferentes niveles de gravedad15. Además se aplicó la escala de apoyo social (cuestionario MOS) Este cuestionario (MOS) fue desarrollado por Sherborne y cols en 1991, es auto administrado de 20 ítems, el primero valora el apoyo estructural o cuantitativo por ejemplo el número de amigos íntimos y familiares cercanos, en los 19 restantes se miden 4 dimensiones de apoyo social o cualitativo (a- apoyo emocional/informacional, como expresión de afecto y comprensión, guía de consejo e información, b- interacción social positiva, como la disponibilidad de otras personas para reunirse, divertirse o pasarla bien, c- apoyo afectivo, con demostraciones reales de amor, cariño, o empatía hacia el sujeto, y d- apoyo instrumental, es decir, la provisión de la ayuda material o tangible que se pueda recibir). las preguntas están en una escala de 5 puntos tipo likert, donde se mira con qué frecuencia está disponible para el entrevistado cada tipo de apoyo va desde 1 (nunca) a 5 (siempre), las sub-escalas pueden tener puntuaciones independientes o sumarlas para un total, esto último se hizo en el presente estudio, entre más alta la puntuación mayor apoyo percibido16, también se recolectaron otras variables según un marco teórico biopsicosocial así; Social: residencia, estado civil, nivel educativo, raza, ocupación, aseguramiento, estrato socioeconómico, ingresos del hogar, atención Preconcepcional, atención prenatal adecuada (número de controles mayor o igual a 4 y edad gestacional de inicio del control en el primer trimestre), Psicológico: curso Psicoprofilactico, consumo de alcohol, cigarrillo, sustancias psicoactivas, planeación del embarazo, lactancia materna, Biológicos: edad, historia de depresión, historia de otras enfermedades psiquiátricas, edad gestacional al nacimiento, vía del nacimiento, presencia de patología neonatal y de hospitalización, y patología materna obstétrica de alto riesgo.

Análisis estadístico: Para determinar la prevalencia de tamiz positivo para DPP se tomaron en cuenta las puérperas con puntaje mayor o igual a 10 (numerador) y el total del tamaño muestral analizado (denominador). Las variables de interés se analizaron individualmente desde el punto de vista exploratorio para mirar la normalidad de su distribución, se identificaron valores extremos y perdidos que pudieran incidir en el resultado, se describió la población, se compararon las distribuciones de las características de interés entre las puérperas con tamiz positivo y negativo para DPP usando la prueba de la ji cuadrado y la exacta de Fisher según corresponda, para las variables continuas con distribución normal se utilizó la prueba de la t de Student, previo análisis de varianza, para variables con distribución no normal, se utilizó la U de Mann-Whitney, previa aplicación de test de normalidad de Shapiro-Wilk. Para el análisis de posibles variables explicativas se realizó un bivariado donde se determinó la fuerza de la asociación (OR) y sus intervalos de confianza del 95% (IC95%), entre las diferentes variables, con lo que se generaron tablas de contingencia. Con base en los hallazgos del bivariado y por medio de regresión logística se generaron tres diferentes modelos multivariados (biológico, psicológico y social). Para seleccionar las variables incluidas en cada uno de estos, se tomaron en cuenta criterios teóricos y estadísticos. Para ello se empleó el procedimiento stepwise con una probabilidad de entrada de 0,2 y de salida de 0,15, se evaluó la colinealidad y finalmente se realizó diagnóstico de los modelos con el estadístico de Hosmer-Lemeshow (HL). Las variables continuas fueron categorizadas para introducirlas en los diferentes modelos, esto se hace para disminuir los errores en la medición, además la dicotomizacion facilita la interpretación de los resultados del modelo y permite cumplir con los supuestos del modelo. El análisis se realizó con STATA 10,0.

El presente estudio está regido por normas bioéticas internacionales vigentes, como el código de Núremberg, la declaración de Helsinki y el reporte Belmont; igualmente, las normas del Código Civil Colombiano, en su artículo 1502, la ley 23 del 1981, decreto 3380 de 1981 y la resolución 8430 de 1993 del Ministerio de Salud, las pacientes que aceptaron participar de manera voluntaria en el estudio firmaron el consentimiento informado, y se obtuvo el aval ético del Hospital Universitario San José de Popayán para su realización.

El análisis final se realizó con un total de 194 puérperas entre Enero a Junio del 2015, se encontró una prevalencia de tamiz positivo para DPP de un 40,20% IC 95%; 33%-47%. No se presentaron rechazos ni pérdidas, la edad promedio fue 26 años con una desviación estándar de 7,14 años, el 81,96% se identificó como raza mestiza, el 50,52% procede de área urbana, el 85,57% pertenece a estratos bajos, el 68,56% pertenece al régimen subsidiado, el 57,73% son amas de casa y en promedio tienen 9 años de escolaridad, con respecto a las patologías obstétricas de alto riesgo, tenemos que el 51,03% presento alguna de estas, la más frecuente tenemos el trastorno hipertensivo del embarazo (41,34%), la ruptura prematura de membranas (18,26%), la Corioamnionitis y restricción del crecimiento intrauterino con 7,73% y 5,15% respectivamente, con respecto al neonato el 19,59% fueron preterminos y el 34,54% estaban hospitalizados al momento del estudio.

En la tabla 1a,b,c, se describen las características generales según tengan tamiz positivo o negativo para DPP. No hay diferencia entre los grupos respecto al antecedente de DPP. Tener una patología obstétrica de alto riesgo, que su hijo sea pretérmino y estar hospitalizado fue más frecuente en el grupo con tamiz positivo, respecto a la dimensión psicológica, ambos grupos manifestaron baja frecuencia de conductas de riesgo. El grupo con tamiz negativo manifestó tener mejor apoyo social, la planeación del embarazo fue similar en ambos grupos, la no lactancia materna fue más frecuente en el grupo con tamiz positivo. Respecto a lo social, variables como el control prenatal, la consulta Preconcepcional y el curso Psicoprofilactico fueron similares estadísticamente en ambos grupos. La raza negra e indígena fue más frecuentes en el grupo con tamiz positivo, al igual que tener una unión no estable, ser de régimen subsidiado, pertenecer a un estrato socioeconómico bajo, menores ingresos y menor nivel de escolaridad.

En la tabla 2 se muestran las OR no ajustadas de las posibles variables explicativas, al ser no ajustadas hay mayor de confusión. Se encontró OR significantes: madres con preterminos están asociados en forma positiva a tener tamiz positivo (OR=2,45; IC95%, 1,12- 5,42), al igual que tener su neonato hospitalizado, o que esté presente alguna patología (OR=2,58; IC95%, 1,34- 4,10; OR= 2,15 IC 95%, 1,13–4,10 respectivamente), presentar una patología obstétrica de alto riesgo (OR=2,67; IC95%, 1,41-5,07), en lo referente al apoyo social, el pobre apoyo está relacionado en forma positiva con tamiz positivo (OR=11,30; IC95%, 3,08-61,49), en lo referente a dar a o no lactancia se encontró que él no poder dar es un factor asociado positivamente con DPP (OR=2,34; IC95%, 1,02-5,44), respecto a la ocupación se encontró que trabajar o ser independiente está asociado en forma negativa con DPP (OR=0,39; IC95%;0,18–0,80) pertenecer a raza indígena o negra (OR 3,99 IC95%; 1,70-9,70), unión no estable (OR =2,03; IC95%, 1,02-4,06), pertenecer al régimen subsidiado (OR= 3,52; IC95%, 1,68-7,73), nivel educativo<a 5 años al igual que un estrato bajo son factores asociado en forma positiva con DPP (OR 3,08 IC 95%; 1,45-6,59, OR 3,61, IC95%, 1,25-12,68 respectivamente). Las demás variables de este análisis no resultaron significativas.

En la tabla 3 se muestran los modelos multivariados desarrollados con sus respectivos OR ajustados (ORa). Para el desarrollo de estos modelos se tomaron en cuenta las variables según la metodología propuesta, varias de estas presentaron colinealidad motivo por el cual no se tomaron en cuenta, por ejemplo patología neonatal y neonato hospitalizado en el modelo biológico, en el social: estrato socioeconómico, y régimen de salud, se dejó el más representativo y confiable. Se encontró: en el biológico que el tener una patología obstétrica de alto riesgo sigue siendo un factor asociado en forma positiva a tamiz positivo para DPP (ORa=2,11; IC95%, 1,11-4,01; p< 0,05), al igual que tener el neonato hospitalizado (ORa=1,95; IC95%, 1,01-3,76; p<0,05), en el modelo psicológico el no tener una apoyo social adecuado es un factor asociado a tamiz positivo para DPP (ORa 12,92 IC 95%, 3,61-46,17; P<0,05), al igual que la no lactancia (ORa =2,85, IC95%, 1,29-6,25; P<0,05). Finalmente, en el social se encontró que no tener pareja estable (ORa=1,65; IC95%, 0,82–3,32; p>0,05) aunque no significativo, se debe en cuenta y aclarar que aunque el OR ajustado señalaría un aumento en el riesgo de DPP si no se tiene pareja estable, el intervalo de confianza no es preciso ya que pasa por la unidad y esto señalaría que el hallazgo no es concluyente. El ser de raza negra o indígena es una factor asociado DPP, al igual que nivel educativo menor a 5 años y pertenecer a un régimen subsidiado (ORa 3,13 IC 95% 1,32-7,41, ORa 2,20; IC 95% 1,03-4,68, ORa 2,61, IC95%, 1,17-5,79 respectivamente).

La evaluación de los modelos, se realizó con el estadístico de Hosmer-Lemeshow (HL) encontrando: biológico HL ji cuadrado=0,32 (gl, 1; p=0,57), psicológico HL ji cuadrado=0,13 (gl, 2; p=0,93) y social HL ji cuadrado=8,92 (gl, 7; p=0,25), con lo que se concluye que los diferentes modelos tienen buen ajuste.

Esta investigación encontró una prevalencia de tamiz positivo para DPP en un 40,20%, con respecto a este hallazgo, una revisión sistemática reporta que vario entre el 10 al 15%17, otra que hasta un 19,2% de las mujeres presentaron un episodio de depresivo en los tres primeros meses posparto18. La prevalencia en el presente estudio es mucho más alta a las internacionales, en Canadá la reportan entre 4,3-15,2%19–21, en Estados Unidos entre 13–22%22,23, en la república de Irlanda, reportan: 13,2% (95% CI=9.8%-16.6%) a las 6 semanas y el 9,8% (95% CI=6.5%-13.1%) a las 12 semanas24 y en Qatar encuentran una del 17,6%25. En países cercanos al nuestro se encontraron prevalencias similares; en Chile varían entre 22 y 50,7%5,26 y en argentina 36,8%27, al igual que nuestro país, 61% en Medellín, aunque con una escala diferente (inventario de depresión de Beck versión II), y durante la gestación a diferencia del presente estudio que fue exclusivamente en el periodo posparto10, en Cali se evidencio que el 57% de las mujeres presentaron sintomatología depresiva en el posparto8, otro estudio en esta misma ciudad encontró una prevalencia de 46,3%9. Se puede hipotetizar que las diferencias respecto a la prevalencia entre países desarrollados y la encontrada en el presente estudio pueden deberse a que en los primeros hay una mejor protección de la gestante desde el punto de vista institucional, mejores redes de apoyo, además se debe tener cuenta el contexto psicosocial de nuestras gestantes, tal como menor nivel educativo, mayor influencia de la violencia socio-política, condiciones socioeconómicas más desfavorables provenir de áreas rurales con problemas de conflicto armado lo cual puede acrecentar el estrés crónico, explicando de esta manera el incremento de la prevalencia. Por otra parte dado que el Hospital es de tercer nivel de complejidad, se pudo introducir un sesgo de selección frente a los casos más graves lo cual también podría en parte explicar la prevalencia alta encontrada, si se compara con la que pueda encontrarse en pacientes atendidas en otro tipo de centros.

Con respecto a los factores relacionados con DPP, estudios muestran como la edad es un factor asociado28,29, en el presente estudio no se encontró esto, al igual que en otro en nuestro país9, en lo concerniente a la historia de DPP no se encontró una asociación, esto talvez relacionado al tamaño de muestra, a diferencia de otras investigaciones donde sí se la encontró9,28. En lo referente a la presencia de alguna patología materna obstétrica el presente encontró una asociación positiva con DPP, hallazgos similares a estudios realizados en nuestro país y en Venezuela10,28, de la misma manera el tener el neonato hospitalizado se encontró asociado con DPP, al igual que en el estudio de Pérez y col28.

En el modelo 2 el no poder lactar es un factor asociado a DPP, en cuanto a esta relación tenemos una revisión donde se muestra que hay cierta asociación en algunos estudios sobre la protección de la lactancia materna frente a la DPP, porque promueve una respuesta hormonal atenuando los niveles del cortisol y así mismo el estrés materno, ayuda además a la regularización del sueño y mejora el desarrollo afectivo-psicosocial entre madre hijo30. En lo referente al apoyo social se encontró que la falta de este es un factor asociado a DPP, punto en el que la mayor parte de estudios están de acuerdo y es el que se presenta con mayor fuerza de asociación3,8–10,24,25,28,31.

Aunque en el presente estudio no encontró asociación entre pareja no estable y DPP, otros estudios si la encuentran8,28 y se debe tener presente, se evidencio que el pertenecer a régimen subsidiado es un factor asociado, este hallazgo es similar a otras investigaciones en nuestro país8,9, al igual que escolaridad menor a 5 años, resultado similar a un estudio realizado en Venezuela y en Qatar25,28

El presente estudio tiene como fortalezas: que se cumplió con el tamaño estipulado, no se presentaron pérdidas ni rechazos, la variedad de factores de riesgo analizados fue amplia, las escalas y los cuestionarios que se utilizaron están validados al español, con buenas propiedades psicométricas y se aplicaron de modo similar en todas las puérperas, se realizaron actividades para asegurar la calidad del dato, es importante anotar que los diferentes confusores se manejaron con regresión logística y además que todos los modelos presentaron un adecuado ajuste y como limitación principal el hecho de que se realizó en una sola institución de referencia en el Cauca, por lo cual no se puede extrapolar a toda la población.

En la presente investigación se encontró una alta prevalencia de DPP con respecto a los países desarrollados y similar a los resultados encontrados en países latinoamericanos incluyendo Colombia, y como posibles factores asociados a esta tenemos, tener una patología obstétrica de alto riesgo, tener el neonato hospitalizado, pertenecer régimen subsidiado, a minorías Étnicas, tener un bajo nivel de escolaridad y en especial la falta de apoyo social, de ahí que el presente estudio sugiere que se debe realizar tamiz para DPP en poblaciones similares a estas y de esta manera realizar una intervención más oportuna.

Propias, se declara que no existe conflictos de interés.

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.