En el año 2007 se crean 2 índices: el Índice de Daño de la Enfermedad del SSp (del inglés, Sjögren's Syndrome Disease Damage Index [SSDDI]) y el Índice de Actividad de la Enfermedad del SSp (del inglés, Sjögren's Syndrome Disease Activity Index [SSDAI]). Para este fin se recolectaron datos en 12 centros clínicos de Italia, desde el 2004 hasta el 2006. Se analizaron los pacientes para seleccionar las variables clínicas individuales y la combinación de algunas que representan los predictores más válidos del daño y la actividad de la enfermedad. Cada síntoma, signo y prueba se definió con precisión, como lo especificaba el American College of Rheumatology10,12.

El SSDDI se construyó utilizando variables seleccionadas mediante un modelo de regresión lineal multivariante, en donde el puntaje asignado a cada elemento se derivó del peso que la variable correspondiente tenía en el modelo. El puntaje máximo de 16 puntos consiste en 9 ítems que se tienen en cuenta como predictores del nivel de daño de la enfermedad.

El SSDAI consiste en un modelo de regresión lineal multivariado con 11 variables, en donde la variable dependiente fue la puntuación numérica para la actividad de la enfermedad (0-10) asignada por el investigador, derivada del peso que la variable correspondiente tenía en el modelo.

Finalmente, en el estudio, las variables del SSDDI no estaban o estaban débilmente correlacionadas con el estándar de oro (Evaluación global del médico [PhGA] del estado de enfermedad) para la actividad de la enfermedad, mientras que el SSDAI sí lo hizo. Un puntaje ≥5 puntos en el SSDAI presentaba una sensibilidad del 86,5% y una especificidad del 87,6% para identificar pacientes con enfermedad activa o muy activa, quienes serían candidatos a una terapia farmacológica más intensiva.

La limitación geográfica (un solo país) del desarrollo del SSDDI y el SSDAI planteó dudas sobre su validez10. Estas, al igual que otras que se desarrollaron posteriormente, utilizaron herramientas ya validadas para la evaluación de la actividad en otras enfermedades autoinmunes (principalmente para el LES) basándose en el European Consensus Lupus Activity Measurement (ECLAM)13, dado el compromiso sistémico que se observa en ambas. Esta última medida, sin embargo, presenta marcadas desventajas respecto al SSDAI, ya que las características puntúan si están presentes, mas no establece ninguna distinción entre lo que empeora, mejora o se mantiene; limitando su aplicación en la práctica clínica14.

Posteriormente, el Índice de Daño por Síndrome de Sjögren (SSDI) se desarrolló en el 2008 para evaluar el daño longitudinal en pacientes con SSp, utilizando variables similares a la cohorte que se utilizó para el SSDAI y el SSDDI. Un total de 104 pacientes de 8 hospitales del Reino Unido, quienes cumplían con los criterios del Consenso Americano-Europeo (AECG) del 2002 para SSp12,15, fueron evaluados por reumatólogos en la primera consulta y a los 12 meses siguientes. En cada ocasión se recolectaron los datos respecto a daño, actividad de la enfermedad, además de pruebas bioquímicas, hematológicas e inmunológicas (Anti-SSA/Ro y Anti-SSB/La). Para este proceso, se completaron los cuestionarios SF-36, Sjögren's Systemic Clinical Activity Index (SCAI) y el Perfil de Fatiga y Malestar-Inventario de síntomas Sicca (PROFAD-SSI)16.

El índice proporcionó una evaluación objetiva y adecuada para el uso, por parte de personal especializado o no, de la progresión de la enfermedad. Por ejemplo, una ventaja del SSDI con respecto al SSDDI es que reconoce enfermedades cardiovasculares, gastrointestinales y musculoesqueléticas, con una metodología basada en los índices de daño del LES (SLICC/ACR)17. Esta herramienta consiste en 10 dominios con un puntaje máximo de 27 puntos, que se tiene en cuenta como predictor del nivel de daño de la enfermedad en la población del estudio.

El SSDDI y el SSDI son índices de cronicidad que, aunque se pueden utilizar en la práctica clínica, presentan limitaciones como baja validez externa y validación cruzada; ya que son índices que se desarrollaron en cohortes de una sola nacionalidad, y por lo tanto pueden no cubrir completamente el amplio espectro del SSp18. Además, a pesar de que el SSDAI contaba con la ventaja de ser muy simplificado, la falta de exhaustividad ocasionaba que se subestimaran los pacientes con ciertos grados de actividad de la enfermedad19.

Anteriormente no existían herramientas para evaluar el compromiso sistémico del SSp, y el tratamiento para presentaciones severas de la enfermedad se realizaba empíricamente con altas dosis de corticosteroides. Dada la necesidad de herramientas de evaluación en ensayos clínicos, se creó el SCAI en el año 2007 utilizando los principios del índice BILAG (British Isles Lupus Activity Group) para LES, modificado para SSp.

Este índice consta de 8 dominios que incluyen: fatiga, síntomas constitucionales, artritis, músculo, cutáneo/vascular, pulmonar, hematológico e inflamación glandular. La mayoría de los ítems se puntúan como 0 cuando es ausente, 1 cuando hay una mejora, 2 cuando permanece igual, 3 cuando empeora, o 4 cuando aparece nuevo, durante las últimas 4 semanas en comparación con la actividad previa de la enfermedad.

Los hallazgos del estudio que permitió su realización sugieren que este índice es de utilidad en estudios terapéuticos del SSp20. Sin embargo, al ser sumamente exhaustivo, se dificulta su aplicación en la práctica clínica diaria19.

El ESSDAI (del inglés, EULARSjögren's Syndrome Disease Activity Index) fue desarrollado en 2009 por el consenso de un grupo de expertos europeos y norteamericanos, apoyados por el EULAR (European League Against Rheumatism)21, con el propósito de obtener un instrumento estandarizado para la evaluación de la actividad sistémica de la enfermedad, que pudiera ser en la práctica clínica y en ensayos clínicos. Este índice ha sido validado en múltiples estudios, confirmándose que es reproducible22-24. Su uso es cada vez más prevalente, al punto que se considera actualmente el estándar de oro para la medición de actividad de la enfermedad. Adicionalmente, se ha visto correlación con biomarcadores de actividad de los linfocitos B22, así como con el riesgo de linfoma25,26. De hecho, las decisiones en torno al seguimiento, tratamiento y pronóstico de pacientes con mayor grado de actividad de la enfermedad al momento del diagnóstico del SSp se basan en el ESSDAI26, ya que su amplio rango de valores permite discriminar entre pacientes con enfermedad activa e inactiva27.

El ESSDAI incluye 12 dominios, que hacen referencia a los sistemas afectados por la enfermedad (cutáneo, respiratorio, renal, articular, muscular, nervioso central, nervioso periférico, hematológico, glandular, constitucional, linfático y biológico) y cada uno se divide en 3 o 4 grados de actividad28. Para garantizar un puntaje correcto, se debe descartar otra patología diferente al SSp como causal de los signos y síntomas, al igual que excluir las características de daño que son irreversibles (presente por 12 meses o más).

El seguimiento de pacientes con SSp que se encuentran estables clínicamente tiene un valor clínico limitado con esta herramienta29. Sin embargo, se ha descrito un uso de forma acumulativa, es decir, que al aplicarse en estos pacientes, se adiciona valor clínico al describir la severidad de la enfermedad y se calcula sumando el máximo puntaje por dominio que haya alcanzado el individuo en cualquier momento de su vida29.

Aunque se ha visto que el dominio biológico se ve afectado en dos tercios de los pacientes24,26,30 y que las puntuaciones altas en la escala se correlacionan con este dominio y no con las demás manifestaciones de actividad, esto induce falsamente a la asociación entre estos 2 aspectos. Por esto, en 2017 se creó el ClinESSDAI, en el cual se eliminó el dominio biológico31 y se determinó que es capaz de detectar los cambios, con una sensibilidad cercana a la del ESSDAI, por lo que provee una evaluación acertada de la actividad de la enfermedad independiente de los biomarcadores de activación de linfocitos B31,32.

La PhGA es un sistema de puntuación realizado por el especialista para recopilar datos de los resultados clínicos y estimar la gravedad de la enfermedad33. Hace parte del conjunto básico de medidas de la actividad de la enfermedad del Colegio Americano de Reumatología, incluyendo tanto la Evaluación Global del Paciente (PGA/PtGA) como la PhGA34.

En estudios clínicos, los médicos evalúan a los pacientes utilizando la PhGA en 2 escalas: una numérica y otra nominal. Para la primera, cada paciente recibe una puntuación para el daño y la actividad de la enfermedad desde 0 (sin daño o sin actividad) hasta 10 (máximo daño o actividad de la enfermedad). Para la segunda, se evalúa el cambio de la actividad de la enfermedad, respondiendo a preguntas como: «¿En comparación con la visita previa, la actividad del SSp de este paciente, ahora cómo se encuentra?». Las respuestas se clasifican en 5 categorías (enfermedad inactiva, actividad baja, moderada, alta y muy alta) y el proceso de evaluación se realiza en al menos 2 visitas a los 3 o 6 meses10,24,35.

Se ha evidenciado que la opinión del médico con respecto al estado de la enfermedad puede diferir de la opinión del paciente36,37, conllevando una correlación baja entre la PhGA y la PGA, donde se pone en manifiesto cómo las variables que son importantes para los médicos no son las mismas que son importantes para los pacientes38.

Suponer que la PhGA o la PGA pueden representar el «estándar de oro» para evaluar un aspecto de la enfermedad, como el daño o la actividad, puede introducir varios sesgos metodológicos ya que, sin importar cómo se formulen las preguntas, siempre incorpora implícitamente su propia opinión en la evaluación de la actividad sistémica y los síntomas del paciente39.

EULAR insiste constantemente en la necesidad de trabajar en conjunto con los pacientes, en particular en las enfermedades reumatológicas40; es por esto que surge la PGA, como medida para disminuir el sesgo en escalas que son evaluadas por los clínicos únicamente41.

Tal como con la PhGA, la PGA se evalúa por medio de escalas numéricas de 0-10 puntos o con escalas análogas visuales, en donde los resultados más altos indican un peor estado de la enfermedad. Sin embargo, otras formulaciones de PGA que se usan en la consulta frecuentemente son: «¿Cómo calcula que se encuentra la actividad de su enfermedad hoy?» y se clasifica y evalúa igual que la PhGA37.

Diferentes estudios han comparado la eficacia de estas evaluaciones en enfermedades diferentes al SSp, encontrando significativas discordancias en las variables consideradas para establecer la evolución global de la enfermedad por parte de los pacientes y médicos42-44; sin embargo, la evidencia en SSp es limitada.

Por ejemplo, los pacientes con discapacidad prolongada pueden informar una buena calidad de vida (a pesar de lo que externamente puede parecer paradójico) debido a factores como la adaptabilidad a la discapacidad, lo que contribuye a la disconcordancia médico-paciente37.

La fatiga en SSp es considerada como un síntoma altamente incapacitante, presente hasta en un 75% de los pacientes y con la capacidad de afectar sustancialmente la calidad de vida45. Por lo tanto, se creó el Perfil de Fatiga y malestar (del inglés, Profile of Fatigue and Discomfort - Sicca Symptoms Inventory [PROFAD-SSI]) y el más reciente: EULAR-SS Índice Informado por el Paciente (del inglés, EULARSjögren's Syndrome Patients Reported Index [ESSPRI])46,47.

En el 2004 se publica el PROFAD-SSI; para el que se recolectaron datos de pacientes con diagnóstico de SSp que cumplían con los criterios de clasificación AECG12, reclutados de diferentes clínicas reumatológicas de Reino Unido48. Fue creada a modo de autoinforme de los pacientes sobre sus síntomas de fatiga, incomodidad y dolor49,50.

Este puntaje consta de 64 preguntas puntuadas en una escala de Likert de 8 puntos (0-7). Su desventaja es que al ser tan largo se torna difícil para los pacientes, particularmente al usarse como evaluación de resultados en ensayos clínicos. Por esto, se desarrolló el PROFAD-SSI-SF (SF: short form), que consta de 19 preguntas agrupadas en los mismos 8 dominios con una puntuación para el PROFAD y otra para el SSI18. Así, el PROFAD tiene 9 elementos divididos en 4 dominios: fatiga física, fatiga mental, artralgia y vascular; y el SSI tiene 10 elementos divididos en 4 dominios: sequedades ocular, oral, vaginal y cutánea. Su ventaja es la distinción de la fatiga en física y mental, así como de los sitios de sequedad, que no siempre aparecen concomitantemente y en la misma intensidad50. Al utilizarlas juntas en varios estudios, se establece un perfil que logra capturar el componente sintomático del SSp14.

El índice informado por el paciente del síndrome de Sjögren del EULAR (ESSPRI) fue desarrollado en el año 2011 con una colaboración multinacional de pacientes provenientes de países de Europa, Norteamérica y Sudamérica48. Para la realización del estudio, se utilizó como índice comparador la PGA, estándar de oro en su momento. Fue desarrollado con el propósito de evaluar las características de sequedad, fatiga y dolor que afectan la calidad de vida; y ser utilizado tanto en ensayos clínicos como en la práctica clínica rutinaria.

Está compuesto por 3 dominios: sequedad, dolor o disconfort y fatiga. La sequedad incluye 6 componentes que aquejan al paciente con SSp: ocular, oral, cutánea, nasal, traqueal y vaginal. Cada uno se califica del 0 al 10, según la severidad48.

Comparado con métodos clinimétricos previos, el ESSPRI es una herramienta corta y fácil de utilizar que permite medir la severidad de cada síntoma sin perder la validez. Además, tiene en cuenta las características sicca, en orden de importancia puesto que en su estudio la sequedad oral y ocular tiene más importancia que la nasal, traqueal o vaginal48,51. Tiene una sensibilidad para detectar cambio mucho mayor que otros cuestionarios de calidad de vida, como el SSI y el PROFAD. La tabla 1 muestra las herramientas de clinimetría más utilizadas en el SSp y los ítems que evalúa cada una de ellas. La tabla 2 hace un resumen de las escalas.