Con la aplicación del protocolo propuesto, en tres casos (30%) se detectaron alteraciones o asimetrías de pulso periférico, signos de isquemia o ITB<0,9, en el momento de la valoración inicial.

En dos de estos casos se completó el estudio mediante eco-Doppler que confirmó la lesión de la arteria poplítea en la segunda porción, la cual fue intervenida de urgencia realizándose un bypass femoropoplíteo con autoinjerto invertido de vena safena interna, inmovilización con fijador externo y fasciotomía profiláctica, antes de 8 horas del traumatismo.

En el tercer caso, el paciente presentaba una luxación abierta, con amplia exposición: sangrado activo abundante, pulsos distales débiles, frialdad y palidez del pie. Ante la gravedad de dicha lesión se procedió a la exploración en quirófano, evidenciándose una laceración de la arteria y vena poplíteas que fueron reparadas con autoinjerto de vena safena.

Las lesiones nerviosas fueron identificadas en un 20% de los pacientes. En un caso la lesión vascular se acompañó de neuroapraxia del nervio peroneo común, que fue tratada de forma conservadora con una ortesis antiequino alcanzando una recuperación completa a los 7 meses. Otro de los pacientes presentó una neurotmesis del nervio tibial en el contexto de una luxación abierta de rodilla, realizándose una sutura término-terminal del nervio durante la reparación vascular de urgencia. La recuperación neurológica fue incompleta a los 14 meses, alcanzando fuerza suficiente para la flexión plantar y flexión de los de dedos a favor de la gravedad (grado 2/5), con persistencia de hipoestesia plantar residual.

No se observó ningún caso de síndrome compartimental, aunque en los tres casos en que se intervinieron de urgencia, la lesión de la arteria poplítea, se realizó fasciotomías profilácticas.

En 4 pacientes se realizó una reducción cerrada urgente en quirófano, mientras que el paciente con la luxación abierta se realizó reducción abierta en quirófano (tabla 1). El resto de los casos se redujeron espontáneamente tras el traumatismo. De los casos con complicaciones vasculares, en uno de ellos la reducción fue espontánea tras el traumatismo, y en los otros dos casos fue necesaria reducción bajo sedación, tratándose en un caso de luxación anterior y en otro de luxación posterior.

Los pacientes que requirieron reducción en quirófano fueron inmovilizados con un fijador externo (fig. 2), y el resto de casos (5 casos, 50%) fueron inmovilizados con férulas de yeso que posteriormente fueron sustituidas por ortesis articuladas.

Figura 2.

Varón de 23 años, que sufre luxación anterior de rodilla izquierda tras accidente de tráfico, a su llegada presenta pulso pedio débil, ITB<0,9. Se procedió a bypass femoropoplíteo de urgencia con fasciectomía e inmovilización con fijador externo. Radiología simple: luxación anterior proyección anteroposterior (A) y lateral (B), reducción y fijación externa proyección anteroposterior (C) y lateral (D).

(0.45MB).

Las lesiones ligamentosas se clasificaron según la clasificación de Schenck1: 7 pacientes sufrieron lesión de ambos ligamentos cruzados y al menos uno de los ligamentos colaterales (KD III), dos pacientes con lesión de ambos ligamentos cruzados (KD II) y un paciente con ambos ligamentos colaterales de ambos ligamentos cruzados (KD IV) (tabla 1).

Respecto al tratamiento de las lesiones ligamentosas, en 5 pacientes se realizó un tratamiento conservador con ortesis articulada al rechazar el tratamiento quirúrgico por motivos personales. En el resto se realizó la reparación de las lesiones ligamentosas en el momento en que el estado general y vascular lo permitieron. En dos pacientes se realizó una reparación de la cápsula y complejos posterolateral o posteromedial a las 2-3 semanas siguientes, completándose con la reconstrucción de los ligamentos cruzados en las 6-8 primeras semanas. No se produjo ninguna complicación vascular entorno a estos procedimientos. En los tres pacientes con lesiones vasculares la reconstrucción fue diferida más de tres meses de media, por recomendación del cirujano vascular. Dado que se encuentra fuera de nuestros objetivos en este estudio no se presentan los resultados clínico-funcionales.

En tres casos se añadió lesión tendinosa, presentándose en dos una lesión completa del tendón del bíceps femoral y en uno del tendón rotuliano.

En la mitad de los casos se asociaban otras lesiones óseas: aplastamientos vertebrales, arrancamientos de espinas tibiales, luxaciones de tobillo y fracturas diafisarias de fémur.

La exploración física constituye el paso inicial, y uno de los pilares clave en el diagnóstico de posibles lesiones vasculares5,12,13.

Miranda sugiere que la exploración de los pulsos distales alcanza un valor predictivo positivo del 94% y un valor predictivo negativo del 100%14. Stannard propone un esquema exploración seriada de pulsos distales las primeras 48 horas tras una luxación de rodilla, así como la utilización de la exploración física como método para discriminar los casos en que se realizará arteriografía selectiva15. Por el contrario, otros autores defienden que la exploración física aislada no es suficiente para el diagnóstico de las lesiones vasculares13,16–18.

Existen varios casos publicados de lesiones de la arteria poplítea con pulsos conservados4,18,19. Casañas presenta una serie de 43 luxaciones de rodilla, de las cuales 14 presentaban pulsos distales positivos en la valoración inicial, que se negativizaron horas después19.

Por este motivo, la exploración física se debería complementar de otras pruebas diagnósticas no invasivas como el ITB o eco-Doppler15.

El ITB ha demostrado desempeñar un papel importante como una prueba de cribaje no invasiva para detectar las lesiones vasculares, con el fin de evitar una arteriografía sistemática de todas las luxaciones de rodilla20. Johansen en 1991 defendía el ITB>0,9 como prueba con un valor predictivo negativo de hasta el 99% para descartar lesiones arteriales7.

En la misma línea, Mills ha publicado resultados en los que un ITB<0,90 predice la lesión vascular con una sensibilidad de 87-100%, especificidad de 97-100% y valor predictivo positivo de 91-100%21. Seroyer propone el ITB como prueba útil para el diagnóstico precoz de lesiones vasculares y discriminar en qué casos realizar una arteriografía selectiva12,22.

El ITB es considerada una prueba inocua, barata, reproducible y eficaz, y consideramos que puede ser de gran utilidad a la hora de realizar un cribaje de lesiones vasculares en las luxaciones de rodilla7,21–24.

En caso de encontrar alteraciones de los pulsos distales y/o ITB<0,9, se debe confirmar la sospecha de lesión vascular con otras pruebas complementarias como el eco-Doppler o la arteriografía.

La eco-Doppler constituye una prueba diagnóstica con una sensibilidad del 95% y especificidad del 99% para el diagnóstico de lesiones vasculares, y puede ser de gran utilidad para evitar recurrir a exploraciones invasivas8. El principal problema que presenta es la necesidad de personal entrenado, y de tratarse de una prueba observador-dependiente.

Clásicamente se ha considerado a la arteriografía como el patrón oro en el diagnóstico de las lesiones vasculares2,4, como prueba invasiva que es, presenta un riesgo de complicaciones de 1,7-3,3%, entre los que se encuentran: disección de la íntima, trombosis, pseudoaneurismas, sangrado y fístulas arteriovenosas6,15.

Además, ha presentado una incidencia nada despreciable de falsos negativos de 1,2-6% y falsos positivos de 2,4-7%23.

La arteriografía puede demorar el tratamiento urgente hasta en tres horas, con el riesgo que esto conlleva en la viabilidad del miembro afectado5–7.

Se debe evitar retrasar la revascularización más allá de las 8 horas, dado que el tiempo transcurrido desde la lesión hasta la reparación vascular constituye uno de los principales factores pronósticos2,25–28.

Por todos estos motivos, actualmente existe una tendencia a restringir las pruebas invasivas como la arteriografía a casos seleccionados. Múltiples publicaciones recomiendan la realización de la arteriografía selectiva solo en los casos en que las pruebas no invasivas sugieren lesión vascular9,10,12,20,22,29–32.

De acuerdo con lo expuesto, proponemos el uso sistemático de protocolos de diagnóstico precoz de lesiones vasculares en la luxación de rodilla. Las pruebas no invasivas como la exploración física y el ITB, son importantes para el cribaje inicial.

Las pruebas invasivas como la arteriografía, se pueden realizar de forma selectiva cuando existan pulsos débiles/asimétricos, signos de isquemia, sangrado activo o ITB<0,99,10,12,13,15,20–23,29–31. En cualquier caso, la realización de la arteriografía no debe retrasar la reparación vascular más allá de las 8 horas de la lesión, dado que este constituye uno de los principales factores pronósticos5,7,10,23,33.

Ante signos de isquemia importantes, luxaciones abiertas o irreductibles se debe realizar una exploración en quirófano urgente.

Entre las limitaciones de nuestro estudio, cabe destacar el diseño retrospectivo del mismo, así como el tamaño limitado de nuestra población.