La eficacia de los procedimientos artroscópicos en rodilla, hombro y tobillo es bien conocida y su amplia utilización en los Servicios de Cirugía Ortopédica y Traumatología ha permitido el desarrollo de la instrumentación en las últimas décadas. Esta experiencia se ha extrapolado a la articulación de la cadera, pero la cadera presenta unas características especiales. Se trata de una enartrosis envuelta por cápsula, ligamentos y músculos con localización anatómica en profundidad, que precisa de una instrumentación especial más larga y flexible. La complejidad técnica y larga curva de aprendizaje provocan un rechazo inicial a incorporar la cirugía artroscópica de cadera (CAC) en la cartera de servicios en nuestros hospitales. Inicialmente la CAC se indicaba como procedimiento diagnóstico, pero la mejor comprensión de la patología de cadera y la mejora en la instrumentación han provocado un incremento en los procedimientos terapéuticos1,2.

El choque femoroacetabular (CFA) es el mecanismo más común descrito en la literatura que conduce a la lesión del labrum y del cartílago articular en la cadera no displásica del paciente joven. Su relación con la actividad deportiva en la que se producen movimientos de flexión-aducción-rotación interna y combinados es cada vez mayor. En el tratamiento se han descrito diferentes técnicas quirúrgicas para corregir la deformidad y tratar las lesiones del labrum y del cartílago articular, desde la luxación segura con exposición amplia de la articulación, el abordaje anterior mínimamente invasivo y la CAC3–5. La luxación segura constituye la técnica de referencia en el tratamiento del CFA aunque recientes revisiones sistemáticas que la comparan con la CAC ponen en duda su superioridad6,7.

Nuestra hipótesis de trabajo fue que la CAC es una técnica eficaz en el tratamiento del CFA en deportistas varones jóvenes con alta demanda funcional a corto plazo. Para ello nuestro objetivo principal fue valorar los resultados clínicos y radiológicos de la CAC tras CFA en deportistas varones menores de 40 años. El objetivo secundario fue determinar si la CAC permitía corregir las alteraciones anatómicas características del CFA.

Desde el 2009 se registran en nuestra base de datos prospectiva todos los pacientes intervenidos mediante CAC. De ella se seleccionaron los pacientes que cumplían los siguientes criterios: edad menor de 40 años, sexo varón, actividad física deportiva de alta intensidad, diagnóstico de CFA (tipo Cam, Pincer o mixto) y estadio de Tönnis 0-2. El diagnóstico de CFA se hizo en base a la anamnesis, maniobra de pinzamiento positiva en la exploración y signos radiológicos patognomónicos. Para valoración de resultados de la CAC en este estudio se requería un seguimiento postoperatorio mínimo de 12 meses.

Se excluyeron los pacientes con displasia de cadera determinada por un ángulo centro-borde menor de 25°, enfermedad de Legg-Calve-Perthes, cirugía previa de cadera y edad menor de 18 años. Todos los pacientes dieron su consentimiento informado para la inclusión en el estudio y el estudio fue aprobado por el Comité ético de investigación clínica (CEIC) de nuestra institución.

Evaluaciones

Para la valoración clínica se utilizaron pre y postoperatoriamente la escala modificada de Harris (mHHS)11, el cuestionario de valoración de la cadera con los apartados para actividades de la vida diaria (HOS-AVD) y para la práctica de deportes (HOS-SSS)12, y el cuestionario IHOT1213 de calidad de vida. Los pacientes también respondían en cada valoración a dos preguntas: ¿cómo evaluaría su función en actividades de la vida diaria y actividades deportivas, asignando una puntuación entre 0 y 100, siendo 100 su nivel de función previo a la aparición del problema de su cadera y 0 la imposibilidad para realizar dichas actividades?; y ¿considera que su nivel de actividad es normal, cercana a lo normal, anormal o severamente anormal? Postoperatoriamente los pacientes fueron evaluados a los 3, 6 y 12 meses, y luego anualmente.

Se realizaron radiografías anteroposterior de pelvis en bipedestación y proyección axial de Dunn preoperatoriamente en soporte digital. La lesión tipo Pincer se determinaba por la presencia del signo del lazo o de superposición de ambas paredes anterior y posterior, y por la prominencia de la espina isquiática en la radiografía de pelvis en bipedestación. La lesión tipo Cam se establecía por la presencia del signo de la giba en la unión cabeza-cuello femoral anterosuperior (fig. 1A)5. Se midió la altura de la interlínea articular en la proyección anteroposterior de pelvis en la zona de carga14. Asimismo se midió el ángulo alfa en la proyección axial de Dunn5. La degeneración articular coxofemoral se determinó según la escala de Tönnis15. Para detectar la presencia de necrosis avascular, lesión del labrum o del cartílago articular preoperatoriamente se solicitó RNM en todos los pacientes. En las evaluaciones postoperatorias se solicitaba estudio radiológico anteroposterior en bipedestación para determinar la altura de la interlínea articular y el grado de degeneración articular según la escala de Tönnis, y proyección axial de Dunn para determinar el ángulo alfa.

Figura 1.

A) Proyección lateral de cadera (Dunn) con lesión tipo CAM en varón de 26 años. B) Proyección lateral de cadera (Dunn) con resultado postquirúrgico tras osteoplastia femoral.

(0.13MB).

La eficacia de la CAC en el tratamiento de la patología de cadera por CFA está demostrada y los resultados obtenidos son comparables a la cirugía abierta1,2. El abordaje mínimamente invasivo de las partes blandas y estructuras óseas permite una rápida recuperación con movilización y carga inmediata, evitando la atrofia muscular y el encamamiento prolongado. Los pacientes jóvenes con un nivel de actividad deportiva elevado son más sensibles a estos cambios y podrían obtener un beneficio con la CAC.

El CFA es una patología cada vez más conocida en nuestra especialidad. El cuadro clínico y la exploración permiten un índice alto de sospecha de CFA. En el estudio radiológico podemos encontrar los signos típicos del lazo y de la giba y debe ser la prueba de imagen inicial. Sin embargo, la RNM con y sin contraste presenta una mayor sensibilidad y especificidad en el diagnóstico de patología intraarticular asociada de lesiones labrales y cartilaginosas. En nuestro estudio los porcentajes bajos de detección de lesiones del labrum y del cartílago articular se justifican por la no utilización de rutina de la RNM con contraste2–5.

La rotura del labrum y lesión del cartílago articular se relaciona con las deformidades tipo Cam y Pincer en varias publicaciones en la literatura2–5,18.

La función de sellado del labrum sobre la cabeza femoral es fundamental para la estabilidad de la cadera y protección del cartílago articular19. Se describen mejores resultados con la reparación del labrum a corto y medio plazo comparado con la resección de la lesión labral8. Y estudios más recientes en cadáver muestran una recuperación de los valores normales de presión intraarticular20 y de mayor resistencia articular a fuerzas de distracción cuando se realizan suturas o reconstrucciones del labrum frente a resección parcial o total21. Por el contrario, Farjo22 y Santori23 refieren resultados favorables a 3,5 años; Mehtaf24 a 8,4 años y Byrd25 a 10 años tras la resección de la lesión labral en pacientes sin artritis asociada. La mayoría de las lesiones labrales presentan una localización anterior26. En nuestro estudio se detectó lesión del labrum en el 80,5%, la localización de las lesiones también fue anterior, no había relación significativa con el tiempo de evolución de la sintomatología y los pacientes que no precisaron tratamiento por lesión del labrum presentaron mejores resultados funcionales.

Un porcentaje elevado de pacientes intervenidos mediante CAC presenta lesiones del cartílago articular asociadas, incluso sin signos degenerativos en el estudio radiológico preoperatorio. La lesión del cartílago articular a nivel condrolabral se considera parte de la degeneración articular coxofemoral precoz. El tratamiento de las lesiones cartilaginosas de espesor completo es controvertido dada la limitada capacidad de regeneración del cartílago articular. Los buenos resultados obtenidos mediante microfracturas en el tratamiento de estas lesiones en otras articulaciones han promovido su utilización en la articulación de la cadera, con resultados favorables de reincorporación de los pacientes a su actividad deportiva profesional27–29. Philippon30 realizó una CAC de revisión en 9 pacientes a los 20,7 meses de la CAC previa en la que había realizado microfracturas en la lesión del cartílago articular, observando en 8 de ellos una cobertura de la lesión entre un 95% y un 100%. Karthikeyan31 refiere resultados similares en 19 de 20 pacientes a los 17 meses de la CAC con lesión del cartílago articular tratada mediante microfracturas. En nuestro estudio el 56,1% de los pacientes presentaban lesión del cartílago articular a nivel del acetábulo, de localización anterior mayoritariamente, grado severo en el 91,3% de las lesiones cartilaginosas y con relación significativa con el tiempo medio de inicio de la sintomatología. La presencia de lesión del cartílago articular ha asociado un menor incremento de mejora en los cuestionarios de valoración. Sin embargo, los subgrupos de pacientes con lesión cartilaginosa, e incluso los pacientes con lesión cartilaginosa de espesor completo, han mostrado mejores resultados comparados con la situación preoperatoria; y las microfracturas han permitido a los pacientes volver a su situación funcional previa.

Se describen en la literatura varios cuestionarios de valoración funcional para los pacientes con patología de cadera. Sin embargo no todos han demostrado evidencia para su uso en pacientes intervenidos mediante CAC. El cuestionario de Harris fue modificado y adaptado (mHHS) para la valoración funcional del paciente intervenido mediante CAC11, pero no contempla datos referentes a las actividades deportivas. Por ello, dadas las características de nuestra serie, consideramos conveniente la utilización del cuestionario HOS que incluye datos referentes a actividades de la vida diaria (HOS-AVD) y deportiva (HOS-SSS)12. Y para determinar el impacto de esta patología y el resultado en la calidad de vida del paciente, añadimos el cuestionario IHOT-1213, validado con respecto al cuestionario inicial IHOT-3332. Hemos utilizado la versión traducida al español por la International Society for Hip Arthroscopy (www.isha.net). Los resultados funcionales en nuestro estudio han sido satisfactorios en los cuestionarios de valoración utilizados. Nuestros pacientes realizaban actividades deportivas con alta demanda funcional por lo que presentaban las puntuaciones más bajas en la escala de valoración de la actividad deportiva, con clara afectación en la valoración de la calidad de vida. La CAC consiguió incrementar la puntuación en todos los cuestionarios de valoración, y en particular en los referentes a la actividad deportiva y calidad de vida. Un 83,3% de los pacientes referían su actividad tras la CAC como normal. Estos resultados son comparables a otros estudios publicados en la literatura con series y cuestionarios de función y calidad de vida similares a los nuestros33–35.

La altura del espacio articular es un factor de mal pronóstico para el resultado final si presenta valores preoperatorios menores de 2-3 mm24. Philippon36 realiza la medición del espacio articular en tres áreas, sin embargo, dado que presenta el menor valor en la zona media o de carga, hemos considerado en nuestro estudio realizar la medición solo en dicha área. En nuestra serie todos los pacientes presentaban una altura del espacio articular mayor de 3mm en el estudio radiológico preoperatorio. No hubo disminución significativa de la altura del espacio articular entre el preoperatorio y la última revisión. La radiología anteroposterior de pelvis en bipedestación presenta la limitación para la medición del espacio articular en la necesidad de una técnica radiológica correcta para valorar adecuadamente el espacio articular y la cobertura acetabular. La proyección axial o falso perfil muestra un espacio articular menor pero elimina el efecto de la carga sobre el estrechamiento articular.

El ángulo alfa define la concavidad en la unión cabeza-cuello2,5. Valores mayores de ángulo alfa se han relacionado con la presencia de lesión del labrum y del cartílago articular36, lo cual no se reproduce en nuestra serie. La CAC permitió corregir el ángulo alfa una media de 21° y en todos los pacientes el valor postoperatorio era menor de 50°.

La degeneración articular es otro factor de mal pronóstico para el resultado final tal y como se refiere en la literatura24. La presencia de signos degenerativos avanzados se asocia con peores resultados funcionales y debe ser discutido con el paciente previo a la CAC. En nuestra serie 3 pacientes presentaban degeneración articular grado 2 de Tönnis y uno de ellos mostró progresión de la degeneración a Tönnis 3durante el seguimiento. El grado de degeneración articular preoperatorio se relacionaba significativamente con el tiempo de evolución de la sintomatología.

La RNM posee la capacidad de mostrar cambios en el cartílago, el labrum, la cápsula y el espacio articular37. Se requieren dispositivos de RNM con fuerza de campo mínima de 1,5 Tesla aunque últimamente se han empezado a utilizar fuerzas de campo de 3 Tesla. La artro-RM mejora la resolución de contraste y hace más evidente la patología intraarticular, con una sensibilidad del 90% y una especificidad del 91%; que se incrementa si se realiza en tracción38.

A pesar de ser un procedimiento mínimamente invasivo, la CAC no está exenta de complicaciones. Griffiths1 indica en su artículo de revisión sobre la CAC una tasa de complicaciones de un 1,4%, relacionadas con la tracción la mayoría. Harris39 realiza una revisión sistemática de 92 estudios que incluyen a 6.134 pacientes y establece un 0,58% para las complicaciones mayores y un 7,5% para las complicaciones menores. La mayoría de las complicaciones son menores y se relacionan con la tracción: neuropraxia nerviosa (femoral, ciático o pudendo) y con la experiencia del cirujano. A pesar de ello debe ser comentado con el paciente y precisa de un consentimiento informado que las incluya. En nuestra serie hubo 4 complicaciones menores (9,7%) que se resolvieron espontáneamente.

El objetivo principal del estudio fue valorar los resultados de la CAC en deportistas varones menores de 40 años con alta demanda funcional con diagnóstico de CFA, y nuestro estudio ha demostrado un resultado satisfactorio a corto plazo. Sus fortalezas son el diseño prospectivo, la homogeneidad de la serie y que todas las cirugías fueron realizadas por el mismo cirujano. Su mayor debilidad es el seguimiento a corto plazo y el no disponer de un grupo control. La CAC ha permitido la mejoría clínica de los pacientes con corrección de la deformidad ósea, lesión labral y cartilaginosa, y reincorporación de los pacientes a sus actividades deportivas previas a la cirugía. Es fundamental un mayor seguimiento para confirmar la estabilidad de los resultados clínicos y radiológicos obtenidos.

Nivel de evidencia IV.

Los autores declaran que no han tenido financiación alguna.

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.