En los últimos años, las artroplastias totales de cadera y rodilla se han convertido en 2 de los procedimientos más comunes en cirugía ortopédica1. En este ámbito, existen diversas medidas que pueden optimizar los procesos perioperatorios2 y la implantación de sistemas multidisciplinarios de recuperación rápida ha permitido disminuir la estancia media hospitalaria, las complicaciones tempranas y el coste global de estos procedimientos, sin modificar el índice de reingresos y complicaciones3,4, la satisfacción de los pacientes intervenidos5, ni las necesidades de rehabilitación6. Sin embargo, en la literatura actual existen escasos estudios que cuantifican el ahorro económico que puede suponer la implantación de estos sistemas respecto a los protocolos convencionales7.

Los objetivos del presente estudio fueron determinar el ahorro económico que representó la implantación de un sistema de recuperación acelerada en cirugía protésica primaria de rodilla y cadera, y analizar las diferencias en el índice de complicaciones al compararlo con un sistema de recuperación postoperatoria convencional.

Se realizó un estudio retrospectivo incluyendo a un total de 200 pacientes. Se seleccionaron de forma aleatoria 50 pacientes intervenidos de ATR y 50 pacientes intervenidos de ATC utilizando el sistema de recuperación convencional durante el periodo enero-diciembre del 2013 (grupo control). En el grupo de recuperación rápida (grupo caso), se incluyó a los 50 primeros pacientes intervenidos de ATR y los 50 primeros intervenidos de ATC desde que se inició el protocolo en nuestro centro en enero del 2014. Las características y las principales diferencias entre ambos protocolos de recuperación se encuentran reflejadas en la tabla 1.

Con el fin de establecer la homogeneidad de la muestra, las variables registradas en ambos grupos fueron la edad, el sexo, el índice de comorbilidad de Charlston y el ASA score. Por otra parte, con el fin de valorar las diferencias obtenidas entre los 2 protocolos de recuperación, las variables registradas fueron estancia media, índice de complicaciones intrahospitalarias, índice de reingresos, requerimiento de transfusiones y complicaciones durante los primeros 6 meses.

El departamento financiero del centro donde se llevó a cabo el estudio, realizó el cálculo de costos según los datos de facturación y determinó el costo por día de ingreso para procesos de artroplastia primaria de rodilla y cadera, cifras en las cuales se engloban los ítems incluidos en la tabla 2.

Se excluyeron los costes directos derivados de los implantes debido a la diversidad de modelos y precios entre ambos periodos. Las actividades de enfermería, trabajo social y rehabilitación, incluyendo la escuela de prótesis, se realizaron mediante reasignación de personal, sin incurrir en gastos derivados de nuevas contrataciones, por lo cual no fueron considerados al calcular el ahorro.

El cálculo del ahorro se determinó posteriormente multiplicando el coste total calculado de un día por la reducción de la estancia media en días encontrada entre los 2 grupos.

El análisis estadístico de todos los datos se realizó con SPSS (v 11.0, SPSS Inc., Chicago, IL, EE. UU.). Para el estudio de las variables continuas se utilizó la prueba de Shapiro-Wilk y de Mann-Whitney cuando la distribución de las mismas no era normal. Para las variables categóricas, se utilizaron pruebas χ2. El nivel de significación fue de p=0,05.

Ambos grupos fueron comparables en cuanto a sexo, ASA e índice de comorbilidad de Charlson. No obstante, se observaron diferencias en cuanto a la edad, que fue mayor en el grupo de tratamiento convencional, con una diferencia media de edad entre los grupos de 3,83 años; en vista de este hallazgo inesperado, se analizó la posible influencia de la edad en la estancia media mediante una correlación de Spearman; el resultado de este análisis mostró que la estancia media fue inferior en el grupo fast-track y que se correlacionaba positivamente con la edad (r de Spearman=0,29, p<001), (tabla 3). Para poder determinar el efecto del tratamiento en la estancia media, con independencia del efecto de la edad, se llevó a cabo una regresión lineal jerárquica con la edad y el grupo de tratamiento como variables predictoras; previamente, se excluyó un participante con un valor extremo en la variable estancia media (estancia media=24 días, 5,84 desviaciones estándar por encima de la media); de este modo, se cumplieron las condiciones de aplicación del análisis. En un primer paso, solo se incluyó la edad en el modelo; este primer modelo explicaba un 7% de la variación en la estancia media (tabla 4); el segundo modelo incluyó además el grupo de intervención; este modelo explicaba un 36% de la variación en la estancia media, siendo la contribución de la variable grupo de intervención considerablemente mayor que la contribución de la variable edad (ambas fueron estadísticamente significativas); por tanto, se demostró que la reducción de la estancia media por parte de la intervención fast-track se dio más allá de la influencia de la edad de los pacientes.

La reducción de la estancia media hospitalaria para el grupo de ATR fue de 4,5 días y de 2,1 días en el de ATC. No se observaron diferencias significativas en cuanto a complicaciones intrahospitalarias (tabla 3). En ambos grupos aparecieron 2 casos de descompensación de patología respiratoria crónica, un caso de insuficiencia renal aguda inducida por antiinflamatorios no esteroideos en el grupo de recuperación convencional de ATR y un caso isquemia del miembro inferior por insuficiencia arterial crónica que requirió endarterectomía urgente en el grupo de recuperación convencional de ATC. No se encontraron diferencias en el número de transfusiones ni de reingresos (tabla 3). En cuanto a las complicaciones, en los primeros 6 meses, tampoco se encontraron diferencias entre los grupos; se observó un caso de infección superficial de herida quirúrgica en ambos grupos de ATR, así como un aflojamiento aséptico en el grupo fast-track de ATR y una infección periprotésica que requirió recambio en 2 tiempos en el grupo de ATR convencional.

El coste calculado por día de ingreso para pacientes intervenidos de artroplastias fue de 277,64 euros. Al multiplicar dicho valor por la disminución de la estancia media, el ahorro calculado para cada procedimiento fue de 1.266 euros para el grupo de ATR y 581 euros para el de ATC.

El primer aspecto a tener en cuenta es la homogeneidad entre los grupos comparados, que resultaron comparables en cuanto a comorbilidades y características demográficas excepto en la edad, donde la diferencia media de edad entre los grupos fue de 3,83 años; consideramos que aunque la diferencia fue estadísticamente significativa, la regresión lineal determinó que la relevancia clínica que esto suponía era mínima y, por tanto, no invalidaba los resultados obtenidos.

La reducción de la estancia media observada en nuestra serie fue de 4,5 días para el grupo de ATR y de 2,1 para el de ATC. Khan et al., en un grupo de 6.000 pacientes incluyendo ATR y ATC, obtuvieron una reducción de 3 días de estancia media (de 6 a 3) al implantar un protocolo de recuperación rápida3. Otras series que incluyeron ATR y ATC, como las de McDonald et al. en un grupo de 1.816 pacientes o Stambough et al. en uno de 1.751, observaron una reducción de 2 y 3 días, respectivamente8,9. Así pues, la reducción observada de la estancia media fue similar al resto de las series publicadas.

En cuanto a la incidencia de complicaciones postoperatorias y durante los primeros 6 meses, no observamos diferencias entre ambos grupos. Diversas series publicadas analizaron las complicaciones, tanto tempranas como tardías, comparando ambos protocolos, sin observar diferencias3,5-8. Khan et al. en su serie no observaron diferencias en cuanto a complicaciones como el accidente cerebrovascular, la trombosis venosa profunda, la neumonía, la hemorragia digestiva o el tromboembolismo pulmonar, pero sí una disminución significativa de la incidencia de infarto de miocardio para el grupo de recuperación rápida3.

En nuestra serie, no observamos diferencias en cuanto a los requerimientos transfusionales. En sus series respectivas, Smitha et al. y McDonald et al. observaron una disminución del índice de transfusiones en el grupo fast-track6,8. Una posible causa de esta diferencia fue el mayor número de pacientes incluidos en estas series.

Si valoramos el índice de reingresos y reintervenciones, no observamos diferencias entre ambos grupos en nuestro estudio. Stambough et al., en una serie de mayor tamaño, encontraron una disminución significativa tanto de la tasa de reingresos como de reintervenciones para el grupo fast-track9, lo que probablemente se deba al tiempo de seguimiento en su serie fue de 13 años.

Todos los pacientes de nuestro estudio pendientes de intervención de ATR o ATC se incluyeron en el protocolo fast-track, independientemente de su riesgo anestésico o comorbilidad añadida. En una serie comparativa, Dwyer et al. observaron una disminución de la estancia media en el grupo fast-track y estudiaron la relación con los niveles de hemoglobina preoperatorios, el ASA y el IMC. Observó que para niveles de hemoglobina ≥ 14g/dl la reducción fue de 7,7 a 5,4 días (p=0,02), para niveles<14 de 7,7 a 6,2 (p=0,02), en pacientes con ASA 1 y 2 de 7,6 a 5,6 días (p=0,01), con ASA 3 de 8,2 a 6,4 (p=0,01), en pacientes con IMC < 30kg/m2 de 8,1 a 6 (p=0,006) y en IMC ≥ 30kg/m2 de 7,5 a 5,9 (p=0,0006)10; así pues, parece que todos los pacientes se pueden beneficiar de su inclusión en el protocolo, aunque las diferentes comorbilidades puedan influir en mayor o menor medida en la estancia hospitalaria media.

El ahorro económico observado en nuestra revisión fue de fue de 1.266 euros para el grupo de ATR y 581 euros para el de ATC. En un estudio de coste-efectividad de un grupo danés, Larsen et al., además de encontrar una reducción significativa de la estancia media, determinaron que la utilización de un sistema fast-track, tanto en ATR como en ATC, resultó ser costo efectiva, suponiendo una reducción de 18,850 coronas danesas (4.000 dólares US) (IC del 95%, 1899 a 38,152) además de encontrar una ganancia de años ajustados a calidad de vida (QALY) de 0,08 (IC del 95%, 0,02 a 0,15) para el grupo de ATC7.

Determinar el costo real total de una artroplastia primaria y el ahorro conseguido al implantar un protocolo de recuperación puede resultar muy complejo; diversos factores influyen en el cálculo y es difícil encontrar una fórmula que se acerque lo más posible a cifras reales; Lavernia et al. analizaron la relación entre los sistemas de financiación y la eficiencia de los programas de recuperación rápida, encontrando que el ahorro depende no solamente de la reducción de la estancia media, sino del sistema de cobro por procesos contratado por las instituciones11; en el presente trabajo, se determinó, junto con el departamento financiero y estadístico del centro donde se llevó a cabo, que la mayor validez interna y externa para el análisis de los costos se obtendría utilizando las cifras utilizadas para facturación, que se calculan según el proceso y los días de ingreso requeridos; en este caso, el proceso fue artroplastia primaria de rodilla o cadera, consideramos que los resultados serían más cercanos a la realidad del objetivo de nuestro estudio si utilizamos estas cifras; a pesar de ello, es cierto que esto puede suponer un cierto sesgo en los resultados.

En primer lugar, se trata de un trabajo retrospectivo, con las limitaciones propias de este tipo de revisiones. Otra limitación a tener en cuenta es que no se realizó una valoración funcional de los resultados; desde este punto de vista, las conclusiones solo se pudieron obtener a partir del análisis de las complicaciones observadas. Por otra parte, el análisis de costos no tuvo en cuenta aspectos más concretos, como los gastos de quirófano, el tiempo quirúrgico o las pequeñas diferencias en costo de la medicación; se asumió que algunos de estos costos modificaban de igual manera ambos grupos y, por tanto, podían influir en el precio final del procedimiento pero no en el ahorro obtenido que era el principal objetivo del estudio. Otra limitación que se debe considerar es que los costos pueden ser sensiblemente diferentes respecto de otros hospitales en nuestro entorno y también respecto de otros países y, por tanto, la validez externa del estudio puede verse disminuida.

La implantación de un sistema de recuperación fast-track representó un ahorro económico significativo, sin aparente repercusión sobre las complicaciones durante los primeros 6 meses.

Consideramos que serían de gran valor científico y económico, en el futuro realizar estudios comparativos entre diferentes protocolos postoperatorios que incluyeran valoraciones funcionales y de efecto sobre la calidad de vida y la satisfacción de los pacientes.

Nivel de evidencia IV.

Ninguno de los presentes autores refiere conflictos de interés para realizar esta publicación.