La telemedicina es una herramienta consolidada dentro de las opciones de atención al paciente de traumatología y ortopedia, por sus ventajas tanto clínicas como económicas1. Para ello, se han exigido determinadas consideraciones para ser implantadas, que afectan tanto al tipo de patología como a las condiciones de derivación de los pacientes2.

Su aplicación en los casos de lesiones traumáticas se ha dirigido principalmente a aquellos con fracturas denominadas de menor variabilidad, no desplazadas de metacarpianos, sin riesgo de desplazamiento de la extremidad distal del radio y de cabeza de radio. Si bien el resultado de estas consultas virtuales tiene reconocidos méritos clínicos, de accesibilidad de los pacientes y económicos, su índice de aceptación es desigual, siendo mayor este en pacientes con responsabilidades laborales, mientras que para estudiantes o personas con ciertas limitaciones de autonomía suponen una mayor necesidad de revisiones3.

De igual manera, su uso se ha consolidado en el seguimiento de los pacientes que han sido intervenidos mediante procedimientos de artroplastia y que se encuentran familiarizados con la cumplimentación de cuestionarios funcionales que, junto con la disponibilidad de los estudios radiológicos pertinentes, pueden satisfacer la consulta tradicional sin el desplazamiento de los pacientes, aunque con determinadas condiciones que afectan a indicaciones de seguimiento y perfil de pacientes4,5.

El papel de esta modalidad de atención médica se ha encontrado positivo cuando se ha aplicado a situaciones de emergencia como han sido las provocadas por los virus SARS-CoV-1, zika y ébola6,7. Si bien no es la solución en todos los escenarios, sí que es una excelente herramienta para la atención del paciente cuando se exige limitación de la exposición de ambos, paciente y profesional. La principal limitación para el uso de la telemedicina es la disponibilidad de personal, así como de un sistema de comunicaciones que reúna las condiciones adecuadas para permitir una interacción suficiente8.

La implantación de las consultas virtuales precisa de una labor de diseño con implicación de todos los niveles que van a participar, disponibilidad de estudios complementarios y capacidad del paciente para entender un nuevo paradigma. No obstante, en situaciones excepcionales se puede proceder a una adaptación del modelo que aporte ventajas adicionales. En la actual pandemia COVID-19 y en el estado de alarma declarado en España el 14 de marzo de 2020, se han producido una serie de recomendaciones que exigen la adaptación de nuestra actividad diaria sin que en muchas ocasiones hayamos tenido el tiempo necesario para promover los cambios pertinentes. La condición impuesta ha sido la necesidad de distanciar a las personas, pacientes, familiares y profesionales, para evitar la posibilidad de contagio en una situación en la que se añade la incertidumbre en torno a una etiología tan desconocida en su patrón como en su evolución. Y el resultado ha respaldado esta capacidad de adaptación9.

La primera indicación, desde el punto de vista sanitario, es la que intuitivamente ha de producir un mejor control de la situación, la suspensión de todas aquellas visitas que no sean urgentes o que afecten a procesos oncológicos. Aunque muchas de las consultas que se hacen en nuestra especialidad pueden ser demoradas en su atención, el retraso de otras podría producir un daño irreparable, vital o funcionalmente, en los pacientes. También en nuestras consultas tienen cabida otros pacientes que, presentando patologías no urgentes, en ocasiones han tenido que soportar una larga lista de espera para ser atendidos. En estos casos, la suspensión de las consultas acarrearía un daño en su estado de salud y en ocasiones en el laboral y económico en el caso de ser procesos que pudieran limitar su desarrollo profesional. La suspensión de las consultas a estos pacientes, si bien no un daño funcional, supondría una merma en calidad de vida y desarrollo profesional, que es nuestra obligación limitar en lo posible.El objetivo principal del estudio es valorar los resultados obtenidos con la aplicación de un plan de consultas que permita la atención a los pacientes en circunstancias de restricción de movilidad, disminuyendo el contacto y que redunde en la seguridad de pacientes, familiares y profesionales durante el «estado de alarma» declarado por la pandemia de COVID-19.

Como objetivos operativos se establecen: proponer un plan paralelo de consultas que permita, con antelación a la consulta presencial, el análisis de las historias de los pacientes y su grado de cumplimentación, conocer la capacidad de limitar la asistencia de los pacientes a las consultas con el esquema que se propone, definir qué patologías dentro de nuestra especialidad son más susceptibles de acogerse a este plan de atención y finalmente analizar los puntos de mejora dentro de nuestra práctica clínica para maximizar la atención telemática de los pacientes (fig. 1).

Figura 1.

Arquitectura para valorar idoneidad de historia clínica y realización de consulta virtual. TR Gral.: traumatología general. CV: consulta virtual. HaCa: historia clínica. IC: interconsulta. MFC: medicina familiar y comunitaria.

(0.38MB).

El Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología (COT) del Hospital Universitario Virgen de la Victoria de Málaga, atiende a una población de 474.000 habitantes con fluctuaciones debidas a contar con un fuerte componente de residencia de tipo vacacional. El servicio ofrece anualmente un total de 2.442 consultas para atender a 74.000 pacientes. Estos se dividen en aquellos que han sido remitidos para ser valorados desde otras unidades hospitalarias de atención especializada, así como desde los centros de salud tributarios del hospital. Un último grupo lo integran quienes han sido atendidos en urgencias y los intervenidos quirúrgicamente.

Las consultas se dividen en

• •

  Consulta de yesos. Se incluyen pacientes que precisan un seguimiento de su patología traumática, tras ser tratada de forma quirúrgica o conservadora en el servicio de urgencias. Son citados para control de reducciones o de evolución de heridas y estado de partes blandas.

• •

  Consultas posquirúrgicas. Atiende a aquellos que han sido intervenidos de forma programada, con el objetivo de vigilar la evolución de la herida, así como del mantenimiento del objetivo de la cirugía.

• •

  Traumatología general. En ella se valoran los pacientes que han sido derivados desde la consulta de medicina familiar y comunitaria (MFC) por cuadro de afectación musculoesquelética, una vez que el especialista de MFC ha agotado opciones de diagnóstico y terapéutica. Estas consultas tienen carácter estructural y circunstancialmente se convocan otras nuevas para dar respuesta en tiempo a las solicitudes que se producen, son consultas de accesibilidad.

• •

  Consultas de unidad. En estas se citan a los pacientes remitidos por las diferentes unidades del servicio de COT tras ser derivados desde aquellas de traumatología general o de otros servicios del hospital, y que, tras su clasificación, se solicita intervención a una unidad específica por haber agotado posibilidades diagnósticas o de tratamiento. Estas consultas se dividen para atender monográficamente a patología de cadera, rodilla, columna, pie, tumores, artroscopia, osteosíntesis, patología condral y miembro superior.

Habitualmente, estos pacientes son citados a consulta acompañados de pruebas complementarias que se han requerido por parte del facultativo que solicita la revisión.

Se propone la creación de una consulta paralela, que se lleva a cabo el día anterior a aquel en el que se ha de realizar la presencial, para analizar la idoneidad en cuanto a entidad nosológica y adecuación de pruebas complementarias para poder ser satisfecha la visita en acto único. El segundo paso pretende que para aquellos pacientes que pueden ser atendidos en acto único y de forma virtual, se complete el acto médico con cumplimentación del protocolo de información, recomendaciones y emisión de informes.

Estas consultas se han diseñado conforme a Tr gral.: traumatología general. CV: consulta virtual. HªCª: historia clínica. IC: interconsulta. MFC: medicina familiar y comunitaria.Esquema 1 donde se recogen las siguientes características:

• 1.

  Se mantiene la consulta presencial.

• 2.

  Creación de una consulta paralela 24-48 horas antes de la fecha prevista para la consulta presencial, cuya agenda es la misma que tendrá la presencial.

• 3.

  Análisis de la documentación disponible y valorar su exhaustividad, clínica, exploración, pruebas complementarias. El resultado puede ser que la historia se considere:

  • •

    Incompleta. En ella, se procede a subsanar los elementos deficientes y a una nueva citación, así como a informar al paciente de que se suspende la cita hasta que se tengan disponibles las pruebas complementarias requeridas.

  • •

    Completa. Estos casos se consideran susceptibles de ser atendidos en consulta virtual.

• 4.

  Valorar la idoneidad para ser atendido por consulta virtual:

  • •

    No idónea. A pesar de encontrarse disponibles todos los elementos para la atención del paciente, se considera necesaria la visita presencial para completar el proceso. Puede ocurrir esto por la particular sensibilidad del diagnóstico o porque se proponga un gesto quirúrgico que exija una explicación detallada o la obtención de documentos con certificación por parte del paciente.

  • •

    Idónea: Se procede a la historia clínica en consulta virtual.

• 5.

  La consulta virtual se realiza mediante contacto telefónico para completar la información clínica y circunstancias que ayuden al diagnóstico. La visita médica se lleva a cabo con la cumplimentación de todas las labores administrativas, así como la solicitud de nuevas pruebas complementarias en aquellos casos que se considera necesaria y la emisión de nueva cita de revisión cuando esté indicada.

• 6.

  Para aquellos pacientes en los que la visita presencial se estime necesaria; se mantendrá ésta.

• 7.

  Para quienes precisan de una valoración en persona o para aquellos en los que se necesita la cumplimentación de documentación, se mantiene la cita presencial prefijada. Tampoco se modifica la cita para aquellos pacientes que desean ser atendidos de forma presencial, así como para los que no han contestado a la llamada telefónica.

La elaboración de esta rutina de trabajo, así como la solicitud de acceso a la identificación de datos de localización de los pacientes han sido aprobadas por la dirección del centro hospitalario.

Se analizan los resultados obtenidos durante las 4 primeras semanas, desde 16 de marzo a 13 de abril de 2020 de implantación de las consultas telemáticas en el Servicio de COT del Hospital Universitario Virgen de la Victoria de Málaga. En este tiempo se han planteado un total de 284 consultas, 71 semanales (tabla 1).

Se ha intentado el contacto telefónico con un total de 5.619 pacientes, de los que se ha obtenido respuesta en un 81% de los casos. Esta tasa de respuesta ha establecido diferencias estadísticamente significativas, (χ2 (gl=3, N=5 619) = 24.6439, p=0.000018). De ellas, se ha obtenido un mayor porcentaje en aquellas de los pacientes que se revisaban en el postoperatorio (87%) y los que tenían cita prevista para las diferentes unidades (85%). El mayor porcentaje de no respondedores ha sido el de las consultas de seguimiento de patología traumática urgente, aquella que tras una primera atención inicial es derivada para control de resultados desde las consultas de urgencias del hospital (22%). Se han demostrado significativas las diferencias en cuanto a mayor asociación entre las consultas de unidad y la no respuesta a la llamada telefónica, respecto a cuando se comparaba con las consultas de yesos (OR = 0,60 [IC: 0,48 a 0,76]) y de traumatología general (OR = 0,67 [IC 0,55 a 0,82]).(tabla 2)De los pacientes que respondieron a la llamada telefónica, se analizó la adecuación de pruebas complementarias para la visita, tanto en cuanto a tipo de estudio, como en calidad y en satisfacción de segmentos anatómicos analizados, según protocolos del servicio. De los 4.527, solo el 80% tenían una prueba de imagen actualizada en el momento de la acudir a la consulta. Así pues, el 20% acudían a una visita que no podía concluir en orientación diagnóstica y propuesta de tratamiento, demostrándose significativa la diferencia estadística entre grupos (χ2 (gl=3, N=4 527) = 98.0395, p=0.00001). Aquellas consultas destinadas a revisión de un traumatismo reciente, consultas de yesos, con el 10%, y las que se llevan a cabo en el postoperatorio inmediato (15%), han sido las que mayor proporción tenían previsto de asistir con pruebas de imagen, en comparación con los que asistían a una consulta de traumatología general (OR = 0,34 [IC 0,27 a 0,43]), consulta de control postoperatorio (OR = 0,49 [IC 0,28 a 0,87]) o consulta de unidades (OR = 0,40 [IC 0,30 a 0,52]). Por el contrario, el 75% de los pacientes con previsión de visita por traumatología general fueron los que menos se acompañaron de pruebas complementarias pertinentes en el momento de la consulta.(tabla 3)

Tabla 2.

Respuesta a la llamada telefónica por consultas

Trauma general. Postop: postoperatorio. Tr gral.: traumatología general. χ2: chi cuadrada. p: valor de p. OR: razón de ventaja. IC: intervalo de confianza.

Tabla 3.

Relación entre tipo de consulta y derivación con pruebas complementarias

Trauma general. Postop: postoperatorio. Tr gral.: traumatología general. χ2: chi cuadrada. p: valor de p. OR: razón de ventaja. IC: intervalo de confianza.

Finalmente, se encontraron aptos para poder ser valorados en consulta virtual 3.606 pacientes. Fueron aquellos casos en los que el tratamiento había sido quirúrgico reciente; los provenientes de atención de urgencias (90%) y los que habían sido intervenidos por patología no traumática (82%), los que satisfacían las exigencias para poder ser resueltos mediante esta vía.

De los pacientes aptos para concluir la asistencia en consultas, el 67% pudo completar la consulta de forma virtual. La diferencia entre grupos se demostró significativa estadísticamente (χ2 (gl=3, N=2 433) = 104.6246, p=0.00001). Eran aquellos pacientes que habían recibido un tratamiento más próximo en el tiempo, pacientes atendidos en urgencias (55%) y aquellos en revisión de postoperatorio inmediato (39%), los que menos pudieron ser resueltos de forma virtual. Los pacientes con patología de traumatología general (78%), tenían más probabilidad de ser resueltos de forma virtual frente a los que eran derivados desde urgencias (OR = 0,50 [IC 0,43 a 0,58]) o que acudían a ser vistos en las unidades (74%), (OR = 0,54 [IC 0,44 a 0,66]) y pudieron ser resueltos de esta forma sin acceder a la visita presencial.(tabla 4)

Tabla 4.

Asociación entre tipo de consulta y atención presencial

Trauma general. Postop: postoperatorio. Tr gral.: traumatología general. χ2: chi cuadrada. P: valor de p. OR: razón de ventaja. IC: intervalo de confianza.

El número de pacientes que no han precisado acudir a la consulta, bien porque han podido ser atendidos de forma virtual (2.433), o porque la detección de la falta de pruebas complementarias que hicieran posible el acto médico se ha solucionado sin la necesidad del desplazamiento hasta la consulta (921), ha alcanzado el 74% de los pacientes citados y que respondieron a la llamada telefónica (4.527).

Aunque las consultas telemáticas son una realidad en nuestra especialidad que ha demostrado su utilidad y su impacto económico, en nuestro medio aún existe la resistencia a un cambio de modelo en el que se supere el contacto directo con el paciente10.

La situación actual, de imposición de distanciamiento entre paciente, familiares y facultativo ha venido a acelerar una experiencia en la que, de forma brusca, ha sido preciso acomodar la visita médica habitual a otra para la que no se habían implantado previamente las correcciones estructurales necesarias11, ni se han podido incluir elementos que faciliten la comunicación. No obstante, ante la duda de poder cumplir con satisfacción el acto médico, cabía la posibilidad de mantener la cita presencial para salvaguardar la seguridad del paciente.

La circunstancia excepcional de esta pandemia nos ha hecho introducir una modalidad de atención que en nuestro medio estaba reservada a revisiones de prescripciones de continuidad que no precisaban de reevaluación médica y se limitaban a la prescripción de material ortoprotésico renovable en patología crónicas, deformidades de pies, alteraciones de la marcha por causa neurológica y donde el seguimiento de las complicaciones, úlceras, se podía hacer desde MFC.

Presentamos los resultados de una modelización para la implantación de una dinámica de revisión de consultas y valoración de idoneidad para poder ser atendidos en forma no presencial, los pacientes citados con anterioridad a los diferentes tipos de consulta en nuestro centro.

No ha sido posible incluir un control para variables epidemiológicas como edad, sexo, nivel de instrucción, toda vez que no se ha podido ofertar al paciente la posibilidad de elegir entre una opción u otra de visita médica, aunque sí se ha respetado el deseo del paciente de ser atendido en una u otra forma de visita médica3. En anteriores publicaciones, se ha constatado una diferencia en la aceptación de este tipo de entrevista médica en cuanto a características demográficas de la población12. Nuestro grupo incluye a pacientes que provienen tanto de núcleos rurales como del entorno de ciudades, así como diferencias en el nivel de instrucción, sin que se hayan incluido en el análisis de respuesta estas variables demográficas.

Hemos encontrado una barrera que afecta a la vía de comunicación. El 19% de los pacientes no atendieron a la llamada telefónica. En el análisis de los pacientes que contestaron a la llamada telefónica, los que estaban pendientes de revisión tras la cirugía fueron los que más respondieron, aunque con variabilidad entre los que debían acudir a revisión tras una reducción de una fractura, 100% de los casos, y aquellos que habían sido intervenidos de patología de columna vertebral, que solo lo hicieron el 68% de los pacientes. Cabe matizar que son pacientes que habían sido intervenidos previamente a la implantación del estado de alarma y se habían de revisar durante ésta, y por lo tanto, tenían una expectativa de visita creada cercana en el tiempo. Pertenecer a este grupo suponía una diferencia significativa estadísticamente frente a aquellos que esperaban atención de una patología general o de aquellos que habían sido atendidos en urgencias en el hospital. Mientras que esta diferencia no fue significativa con respecto a los pacientes que esperaban a ser valorados en alguna de las consultas monográficas.

Aquellos que debían de ser valorados en las unidades específicas han atendido a la llamada en el 85% de los casos, con una mayor respuesta para los que presentaban patología del pie y tobillo, 91%, mientras que los que acudían para valoración por patología de cadera y pelvis, solo lo hicieron en el 81% de los casos.

Este alto número de pacientes que no atendieron a la llamada telefónica puede ser interpretado como de que no habían sido informados previamente de esta posibilidad, disminuyendo con ello su intención de respuesta. También cabe incluir en este porcentaje el que estas llamadas se llevaron a cabo desde terminales con cegado de la identificación y es posible que el uso de esta opción por otras actividades económicas inducidas por la mercadotecnia haya limitado la respuesta.

Los pacientes en espera de valoración por una patología general, tanto en las consultas estandarizadas como en aquellas que se han creado específicamente para favorecer la accesibilidad, son las que menos respuesta han tenido, con un 20% de no respondedores. La implantación de la telemedicina en la atención a pacientes derivados desde niveles asistenciales primarios ha demostrado una efectividad del 69,6%, precisando de una revisión presencial en un número reducido de pacientes, lo que facilita la atención al especialista, sin el consumo en tiempo y su impacto en el desarrollo de las actividades laborales del paciente13.

En el apartado de la adecuación de las pruebas complementarias para ser atendidos, los pacientes que se habían visto en tiempo reciente, traumatismos recientes, 90%, o intervenciones, 85%, son los que acudieron con éstas completadas, y por lo tanto, con mayor posibilidad de cumplir una visita en acto único. Mientras que los que provenían desde atención primaria, 74%, y los pacientes derivados para valoración en las unidades, 80%, eran los que presentaban un menor índice de cumplimentación de las pruebas complementarias. Esto puede tener una justificación, y es que las consultas recientes son más susceptibles de adecuación de las pruebas complementarias, mientras que las que son derivadas desde otras instancias asistenciales, por su retraso en las citas, o en las revisiones de unidad, por precisar de estudios específicos, las pruebas complementarias se encuentran menos actualizadas o precisan de proyecciones que no se encuentran en el petitorio de las consultas de MFC. En ocasiones, estas derivaciones se producen expresamente por limitación en la solicitud de pruebas específicas desde ámbitos extrahospitalarios14.

Son los pacientes que precisan de una vigilancia en el postoperatorio, o de una revisión específica y finalista, como es la atención en las unidades, los que más acaban siendo atendidos en las consultas presenciales. La implantación de la telemedicina en el control de los pacientes en el seguimiento postoperatorio ha sido objeto de revisiones sistemáticas que han demostrado su eficiencia a un bajo nivel de complicaciones15.

Finalmente, de los pacientes que respondieron a la llamada en la consulta telemática, solo el 33% precisó de acudir a una visita presencial. Esto supone que se consiguió el distanciamiento social en uno de cada tres pacientes, y como cabía esperar, fueron aquellos subsidiarios de un seguimiento de la herida quirúrgica o del resultado radiológico de la reducción conseguido, los que precisaron de acudir a esta consulta.

De este análisis cabe concluir que, incluso sin haber implantado las medidas de adaptación a las consultas de tipo virtual, la valoración y atención de los pacientes mediante este esquema puede alcanzar en un alto porcentaje de satisfacción, el objetivo de distanciamiento que se ha conseguido en el 74% de los pacientes citados.

Aquellos pacientes que precisan de un control radiográfico o están en el seguimiento inmediato de algún gesto quirúrgico son los que precisan de vigilancia y acuden a las revisiones. El seguimiento de las fracturas tratadas mediante osteosíntesis, postoperatorio de cirugía artroscópica y vigilancia de partes blandas son las que requieren en mayor grado de atención presencial.

Existe la necesidad de revisión de protocolos de derivación de los pacientes con pruebas complementarias, y que ya sea por falta de prescripción o por falta de idoneidad hace que el 20% de ellos, de haber acudido a una consulta presencial, habrían tenido que ser recitados con pruebas de imagen que permitieran la consulta en acto único

Nivel de evidencia IV

Este trabajo no ha recibido ningún tipo de financiación.

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.