El número de artroplastias totales de rodilla sigue aumentando y, como consecuencia de ello, la incidencia de revisiones de las mismas1, las cuales suponen uno de los más importantes desafíos en la cirugía ortopédica en la actualidad.

Morgan-Jones et al.2, introdujeron el concepto de fijación por zonas en la cirugía de revisión de rodilla. Describieron 3 zonas anatómicas en fémur y tibia, cada una de las cuales sirve como soporte para la fijación del implante: la zona 1 es la epífisis, la 2 la metáfisis y la 3 la diáfisis (fig. 1). Mientras en la artroplastia primaria de rodilla la fijación depende principalmente de una buena superficie articular sin defecto óseo, en las revisiones en la zona 1, esta fijación está comprometida y ha mostrado una gran tasa de fracasos por los defectos a este nivel y la pobre vascularización3. La pérdida ósea en las revisiones supone un importante problema para conseguir una interfase entre el implante y el hueso lo suficientemente estable.

Figura 1.

Fijación por zonas en cirugía de revisión de rodilla. Fuente: Morgan Jones et al.2.

(0.16MB).

La clasificación Anderson Orthopaedic Research Institute (AORI) de la pérdida ósea es la más usada en las revisiones protésicas4 (los valores de dicha clasificación vienen descritos en la figura 2). La fijación en la zona 1 es posible con componentes de revisión convencionales con o sin vástagos, solo cuando estos defectos pueden ser rellenados con cemento o pequeñas cantidades de injerto óseo5. En los casos de defectos tipo 2 y 3 una fijación adicional en las otras zonas es necesaria para alcanzar una superficie de carga estable y así un buen resultado de la cirugía.

Figura 2.

Clasificación Anderson Orthopaedic Research Institute (AORI) de defectos óseos. Fuente: Engh et al.4.

(0.74MB).

Buscando fijación en la zona 3 (diáfisis), inicialmente se propuso el uso de vástagos, tanto cementados como no cementados que permitían transmitir la carga a la diáfisis y combinar la fijación a ambos niveles6–9.

En los últimos años, se ha mostrado interés sobre la fijación en la zona metafisaria (zona 2)10. La fijación a este nivel surgió como una opción para evitar los problemas anteriormente mencionados ya que es una zona con teórico menor daño y defecto óseo que la epifisaria, estando, además, mejor vascularizada, lo cual supone una ventaja biológica con respecto a las otras zonas de cara a cualquier tipo de fijación. Las vainas metafisarias y los conos de metal trabecular surgieron como alternativa para el manejo de estos grandes defectos en la cirugía de revisión de rodilla.

Las vainas metafisarias (Depuy, Warsaw [Indiana]) fueron introducidas ya en los años 70 para su uso con prótesis bisagra11 y se fueron desarrollando y modificando hasta permitir su uso en implantes semiconstreñidos, donde además de servir de relleno de defecto óseo, permiten fijación y estabilidad inmediata en la zona metafisaria, con crecimiento óseo y una menor reabsorción ósea y stress shielding que otros sistemas12.

Nuestro objetivo es realizar una revisión sistemática de la literatura atendiendo a los siguientes criterios PICO:

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  La población (P) de estudio se corresponde con todos aquellos pacientes sometidos a una artroplastia de revisión de rodilla.

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  La intervención (I) serían aquellos pacientes en los que en la cirugía de recambio fuesen empleadas vainas de fijación metafisaria.

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  No se realizó comparación (C) con otros sistemas de fijación.

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  Los resultados (O) a analizar serían las indicaciones, complicaciones, la supervivencia de los implantes y el resultado clínico y funcional de la cirugía de revisión protésica en donde se empleasen vainas metafisarias.

En los 19 artículos seleccionados se analizaron un total de 1666 rodillas en 1568 pacientes. La edad media de los mismos fue de 68,4 años y el seguimiento medio de los artículos de 58,4 meses. En cuanto a la causa de la cirugía de revisión, 730 fueron indicadas por aflojamiento aséptico (el 43,8%) de uno o varios componentes de la prótesis, siendo esta la principal indicación de recambio protésico. La segunda causa más frecuente fue la infección, siendo 437 prótesis revisadas por este motivo (el 26,5%). El 15,9% de las revisiones fueron realizadas por inestabilidad (265), y como causas ya menos frecuentes se encontraban la PTR dolorosa, rigidez, desgaste de inserto de polietileno, mala alineación, fractura periprotésica y osteólisis severa (tabla 2).

Fueron implantadas 2544 vainas metafisarias (en los artículos en los que se especifica la región anatómica, 1568 eran tibiales y 976 femorales). Los defectos óseos identificados en la cirugía de revisión fueron: 296 defectos AORI 1, 276 AORI 3 y 1463 tipo AORI 2, siendo estos los defectos más frecuentes analizados en los artículos (tabla 3).

En nuestra revisión el porcentaje de reintervención global fue de un 16,2% y la supervivencia global de los implantes de un 92,2%, considerando cualquier causa para el recambio de los mismos. Se observó un 4,9% de reintervenciones por causa infecciosa y una tasa de recambio de componentes por esta misma causa de un 3,8%. En cuanto al aflojamiento aséptico y fracaso mecánico del implante como causa de revisión, se reportaron en los artículos analizados 29 casos, siendo un 1,9%, suponiendo una supervivencia libre de aflojamiento aséptico de un 98,2% (tabla 4).

No se consiguió una puntuación máxima en la escala MINORS en ninguno de los artículos analizados, no pudiéndose considerar ninguno de bajo riesgo, sin embargo, en todos se obtuvo una puntuación mayor o igual a 11 puntos (tabla 1).

En todos los artículos analizados, excepto en 4, se obtuvo una mejoría con respecto al preoperatorio en las puntuaciones de alguna de las escalas funcionales analizadas, con mejoría en la movilidad de unos 13,5° (de 96,4 a 108,1°) (tabla 5).

Los principales hallazgos de esta revisión es que los recambios de prótesis total de rodilla con vainas metafisarias es una opción segura en casos complejos con defectos AORI 3 y AORI 2A o B, siendo estos últimos los defectos principales tratados en los artículos incluidos, y está asociada con una alta supervivencia del implante y una muy baja tasa de aflojamiento del mismo: 1,6% en los datos recogidos en los 19 artículos. Además presenta un buen resultado funcional con mejoría en las escalas analizadas con un seguimiento medio de los artículos de 58,4 meses (5 años).

La supervivencia para el aflojamiento aséptico en los 19 artículos varió del 93,6% analizado por Wirries et al.25, al 100% de Algarni et al.28 y Martín et al.21. El buen funcionamiento mecánico de este tipo de implante puede atribuírse a la alta capacidad de las vainas para facilitar el crecimiento óseo en la metáfisis debido a su alta porosidad29. Incluso algunos autores propugnan ya una menor relevancia de la fijación a nivel de zona 3 (diáfisis), considerándola únicamente una guía para la alineación y una estabilización temporal hasta la integración de las vainas, pudiendo con ello reducir la longitud, el diámetro de los vástagos y las complicaciones derivadas de ello3,7,8,10,38,39.

En cuanto a los resultados funcionales, el uso de vainas metafisarias también se asoció a buenos resultados en los artículos analizados en esta revisión. Hannon et al.18 encontraron una mejoría estadísticamente significativa en el KSS a los dos años de la intervención, pasando de una media de 39 que se corresponde con una capacidad funcional pobre, a una media de 73 en el postoperatorio, que se corresponde con una buena capacidad funcional. Esta mejoría funcional también ha sido analizada por distintos autores utilizando diferentes escalas. Wirries et al.25 y Martin et al.21 encontraron también mejoría en la escala funcional analizada (WOMAC) y varios autores como Gurel et al.17 o Algarni et al.28 hallaron también mejoría estadísticamente significativa en el rango de movilidad con el uso de vainas metafisarias.

A pesar de ser una cirugía efectiva, la cirugía de revisión tiene unos resultados en general más desfavorables que la artroplastia primaria de rodilla. De esta manera, la supervivencia del implante de revisión es significativamente menor que la de una prótesis primaria, que es superior al 95% a los 15 años40 y además los mecanismos de fracaso de implante en el caso de las revisiones son diferentes a los típicamente mencionados en la literatura en artroplastia primaria. Suarez et al.41 reportaron una tasa de fracaso del 12%, siendo la causa más frecuente de los mismos la infección (46%), aflojamiento aséptico (19%) e inestabilidad (13%). Estos fracasos se encontraron con una probabilidad 4 veces mayor cuando la causa del recambio primario era la infección y la tasa de supervivencia del implante que encontraron fue de un 82% a los 12 años. Años más tarde, Geary et al.42 analizaron 1632 rodillas con resultados similares y también con infección como causa principal de fracaso de las revisiones realizadas.

Los datos encontrados en nuestra revisión sistemática se asemejan a los aportados por otros autores. A diferencia de otras publicaciones similares, se restringió la búsqueda a un tiempo mínimo de dos años, el cual se ha considerado el necesario por los autores para evaluar la supervivencia y el resultado funcional de la cirugía de revisión protésica de rodilla, además de aportar nuevos datos con respecto a lo publicado en un tema que está de actualidad y que cada vez se utilizan más este tipo de implantes para la cirugía de revisión de rodilla. Además esta revisión ha sido registrada en PROSPERO, a diferencia de las revisiones publicadas hasta la fecha. Zanirato et al.39 analizaron 13 artículos que incluían 1079 cirugías de revisión de rodilla con un seguimiento medio de 4 años y encontraron una tasa de supervivencia aséptica del 97,7%. En otra revisión de Bonangiza et al.43, en los 10 artículos analizados, encontraron 928 rodillas con un seguimiento medio de 45 meses, de las cuales se revisaron por causa infecciosa 36 rodillas (un 4%), encontrándose un aflojamiento de las vainas en 5 de esos casos (un 0,35%). A su vez se revisaron por causa no infecciosa 27 casos (un 3%) en las cuales se evidenció un aflojamiento del implante en 10 casos (tasa de aflojamiento aséptico de un 0,7%). En este caso también se evidenció una mejoría en el resultado clínico final. Roach et al.44 en una revisión sistemática que incluía el uso de conos y vainas, en los 12 artículos seleccionados en el caso de las vainas metafisarias, encontraron una tasa de reintervención global de un 9,7% y una tasa de aflojamiento aséptico de 0,8%. Cabe destacar aquí que la tasa tanto de reintervención, como de aflojamiento aséptico en el caso de los conos de tantalio, era prácticamente el doble que en el caso de las vainas metafisarias (18,7% y 1,7% respectivamente).

Es importante mencionar las limitaciones de esta revisión: los estudios recogidos son únicamente en inglés y, además, no son series largas de pacientes y existe gran variabilidad y heterogeneidad en los datos recogidos por cada uno de los estudios: tanto en población, como seguimiento, indicaciones de revisión, tipo de defecto óseo y medición de resultados funcionales.

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  El uso de vainas metafisarias es una opción segura en revisiones de rodilla complejas, sobre todo en defectos AORI tipo 2 y 3.

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  Se asocian además a una muy baja tasa de aflojamiento aséptico, una baja tasa de reintervención y buenos resultados clínicos y funcionales (tabla 5).

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  Debido a la heterogeneidad entre los estudios, se precisan más estudios y de mayor calidad para sacar conclusiones definitivas.

Nivel de evidencia II.

La presente investigación no ha recibido ayudas específicas provenientes de agencias del sector público, sector comercial o entidades sin ánimo de lucro.

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.