La demencia grave representa uno de los mayores problemas de salud pública, ya que es una de las principales causas de dependencia en el momento actual1. Estudios recientes señalan que dos terceras partes de las personas mayores que viven en residencias de ancianos en España presentan demencia, pero que hay una elevada tasa de infratratamiento de este proceso, y se estima que cerca de la mitad de las demencias en este contexto asistencial no se diagnostican2. La valoración de las capacidades cognitivas de los pacientes con demencia avanzada está despertando interés, dado que estos pacientes constituyen una población creciente. Diferentes estudios estiman que entre un 30 y un 50% de la población de personas que presentan demencia se encuentra en estadios avanzados3,4, una cifra que es aún más alta en pacientes institucionalizados donde se estima que tres de cada cuatro pacientes con demencia en residencias se encuentran en estas fases5. Uno de los principales problemas en la evaluación de las capacidades cognitivas en la demencia avanzada es la escasez de escalas creadas específicamente para ese propósito. Un mejor conocimiento de la trayectoria clínica de la demencia avanzada es un paso fundamental para la mejora del cuidado de esos pacientes6.

Es habitual que para el seguimiento de pacientes con demencia se utilice el test de cribado Mini-Mental State Examination (MMSE)7. De hecho, se ha tratado de definir la demencia de Alzheimer en fase grave como una alteración cognitiva inferior a 10-12 puntos en el MMSE1,8. Sin embargo, en el caso específico de la evaluación cognitiva de la demencia en estadios graves, diferentes estudios refieren problemas en la aplicación del MMSE. Hay autores que han hallado que el MMSE utilizado en fases avanzadas de demencia no tiene una buena validez9,10 y otorga puntuaciones inferiores a personas con un nivel educativo menor. Otros autores11 han encontrado que los individuos con puntuaciones de MMSE cercanas a 13, inicialmente considerados «demasiado demenciados para ser entrevistados de forma consistente», son capaces de proporcionar respuestas fiables a otro tipo de cuestiones ajenas a la prueba. En un metaanálisis reciente12, realizado con el fin de identificar y cuantificar los estudios que hablan de la precisión diagnóstica del MMSE, se expone una serie de limitaciones entre las que destaca el «efecto suelo» (que consiste en que un grupo amplio de pacientes puntúan el mínimo en la prueba, sin permitir diferenciar niveles inferiores de ejecución), tanto en las demencias graves como en los individuos con poca educación formal.

Los problemas que se presentan en el examen cognitivo de personas que se hallan en fases avanzadas de una demencia hacen necesario dar pasos hacia la consecución de herramientas de evaluación más específicas, con el objetivo de obtener una mayor precisión en la valoración de sus recursos y déficits cognitivos13.

Ha habido diversas aproximaciones a la evaluación de las capacidades de los pacientes con demencia avanzada, entre otras, la Modified Ordinal Scales of Psychological Development14, el Test for Severe Impairment15, la Severe Impairment Battery (SIB)16, y la Severe Cognitive Impairment Profile (SCIP)17. Aunque todas estas pruebas han mostrado su validez, fiabilidad y aplicabilidad con este tipo de pacientes presentan la dificultad de requerir de bastante tiempo, personal entrenado y material específico para su aplicación, por lo que no resultan útiles en entornos clínicos o residenciales, donde la brevedad y sencillez de la aplicación de las escalas son factores fundamentales.

Ante la evidencia del «efecto suelo» presente en el MMSE cuando se administra a personas con demencia avanzada, y las dificultades de aplicación de las escalas de evaluación amplias del deterioro cognitivo grave antes mencionadas, se ha señalado18 el Severe Mini Mental State Examination (SMMSE)19 como una de las alternativas para la evaluación cognitiva breve en los estadios avanzados de demencia. El interés por instrumentos como el SMMSE se acrecienta en contextos en los que se haga imprescindible una valoración rápida, que pueda realizarla personal no especializado, y que no requiera de un material específico para su administración. Los creadores de la herramienta19 concluyen que el SMMSE, que extiende el rango inferior del MMSE, podría ser un buen instrumento para la evaluación de pacientes con MMSE menor de 10 cuando no se dispone de demasiado tiempo para una evaluación más extensa.

El presente artículo presenta los trabajos preliminares de la adaptación al castellano y de su validación con población española de la escala SMMSE como alternativa al MMSE. Los resultados de este estudio pueden ayudar a mejorar el conocimiento y la precisión de la valoración de la demencia en estadios avanzados.

En este artículo se presentan los resultados de la validación al castellano de una escala de evaluación breve del deterioro cognitivo grave. En estos análisis se ha encontrado que su consistencia interna es alta (α=0,88). Este alto nivel de fiabilidad está en la línea de los resultados obtenidos por otros autores15,31, por lo que resulta apropiado usar esta escala como escala breve unificada en la valoración del deterioro cognitivo grave. Asimismo, su fiabilidad interjueces y test-retest son muy altas32.

En cuanto a los coeficientes kappa encontrados en el análisis de las puntuaciones interjueces, se ha visto que son de 1,00 para todos los ítems, menos para los de escribir el nombre, el apellido, dibujar un círculo, un cuadrado y decir animales, en los que la concordancia encontrada es alta, pero no llega al 1,00. Esto se puede deber a que los ítems en los que se les pide escribir y dibujar son los que se prestan a una corrección más subjetiva debido a los propios criterios de corrección y a la imposibilidad de otorgar puntuaciones intermedias (p. ej., no hay disponible una puntuación intermedia si el paciente realiza parcialmente la tarea), como sí lo hacen otras pruebas como la SCIP o la SIB33. Resulta más curiosa la no concordancia en el ítem referido a la cantidad de animales en un minuto, que se puede deber a razones como no controlar bien el tiempo, o no contar como repetición un resultado que lo ha sido.

Asimismo, se observa que en las correlaciones test-retest de cada uno de los ítems, sólo el ítem de decir nombre y apellido es el que no varía entre los dos momentos temporales. Esto indica, que incluso en personas gravemente deterioradas el conocimiento de sí mismos está preservado incluso cuando casi todas las otras habilidades cognitivas están deterioradas17. Además, en algunos de los ítems se encuentran altas correlaciones significativas, pero que no llegan al 1,00. Estas correlaciones se encuentran en los ítems que miden el funcionamiento del lenguaje básico (repetición, denominación, deletrear y seguimiento de órdenes sencillas) y fluidez semántica (nombrar animales). Una de las razones por la que las que no se han encontrado correlaciones significativas test-retest en algunos de los ítems puede deberse al gran intervalo que ha pasado entre ambas mediciones. Cuando se trabaja con pacientes con avanzado estado de deterioro cognitivo, la segunda evaluación no debe retrasarse más de 7-10 días, mientras que en este estudio la media de intervalo entre las dos evaluaciones fue de 18,82 días. Tal como han encontrado algunos autores, estas funciones son las que más pueden variar en deterioro cognitivo grave, ya que son más sensibles al declive cognitivo30,32,34.

Todos los ítems que componen la prueba son diferenciadores, por lo que no se plantea eliminar ninguno de ellos.

La validez de constructo se ha analizado mediante las correlaciones entre el MEC y el SMMSE, y mediante las relaciones entre la escala GDS y el SMMSE. La correlación encontrada entre MEC y SMMSE no es muy alta, habiéndose encontrado, además, que esta correlación se da exclusivamente en el grupo de sujetos que puntúan por debajo de 6 en el MEC, es decir, los más gravemente deteriorados. Este resultado se explica porque ambas escalas están midiendo un mismo constructo (funcionamiento cognitivo), pero en niveles de ejecución diferentes (leve a moderado en el MEC y moderado a grave en el SMMSE). Estos resultados apoyan la validez de constructo de la escala SMMSE frente al MEC para la evaluación de sujetos con deterioro avanzado. Cuando los sujetos con deterioro cognitivo moderado a grave hacen «efecto suelo» en el MEC, es decir, cuando sus puntuaciones son menores de 11 en esta escala, se considera más adecuado comenzar a utilizar el SMMSE, que ofrece una extensión de las puntuaciones hacia abajo, de manera que puede seguir evaluándose el mismo constructo de una manera más sencilla adaptada a los sujetos con mayor deterioro. Se ha encontrado, que varios de los ítems que componen el MEC no son diferenciadores para los sujetos con puntuaciones por debajo de 11, en ellos se observó para el 100% de la muestra un «efecto suelo». Estos ítems fueron los referidos a escritura y copia de pentágonos. Por lo tanto, los análisis de validez de constructo para la escala SMMSE apoyan la idea de que el MEC no es un instrumento adecuado para la evaluación de estos pacientes, y que en cambio el SMMSE presenta un mayor rango de puntuaciones «hacia abajo» que permite valorar a los sujetos con demencias avanzadas a medida que progresa el deterioro.

Respecto a las correlaciones encontradas entre las distintas funciones cognitivas medidas por ambas escalas, MEC y SMMSE, debido a la construcción de ambas escalas y a los ítems que las componen, sólo se han podido realizar comparaciones entre algunas funciones cognitivas (lenguaje, memoria a corto plazo, memoria de trabajo y visuoconstrucción). Esto se debe a que ambas escalas están construidas con un objetivo diferente: el cribado de casos de posible deterioro cognitivo en el caso del MEC, y la evaluación breve del estado cognitivo en sujetos con deterioro avanzado en el caso del SMMSE. Por esta razón, las funciones cognitivas que se tienen en cuenta en una y otra prueba son en parte diferentes, ya que en el SMMSE, por ejemplo, no se tienen en cuenta funciones como por ejemplo la orientación temporo-espacial, o el razonamiento y la memoria reciente, que se consideran gravemente deterioradas en estos sujetos. Por otra parte, en algunas de las funciones que han resultado comparables debido a que tenían ítems que medían la misma función en las dos escalas, no se han podido realizar los análisis estadísticos debido a que en el MEC se producía «efecto suelo» en esos ítems, por lo que todos los participantes se situaban en una misma categoría de respuesta. Estos resultados apoyan la importancia de contar con una prueba breve, como es el SMMSE, que tenga ítems capaces de medir funciones cognitivas que aún se encuentran conservadas en las personas con deterioro cognitivo avanzado, de manera sencilla, evitando el «efecto suelo» que estos sujetos realizan al ser evaluados con las pruebas habituales, como por ejemplo el MEC.

Por otra parte, en el estudio de la relación entre la puntuación en GDS y en el SMMSE se ha encontrado que las puntuaciones en este último son diferentes para GDS 5, 6, y 7, mientras que no se encuentran tales diferencias con las puntuaciones en el MEC, datos que apoyan la validez de constructo del SMMSE como instrumento específico para la evaluación de demencia avanzada.

En una segunda fase del estudio, y apoyado por los resultados encontrados en los análisis realizados entre MEC y SMMSE, se ha comenzado a completar la muestra para realizar un análisis más exhaustivo de las relaciones entre SMMSE y SCIP. Los resultados preliminares muestran una alta correlación entre la puntuación total del SMMSE y la de la SCIP (r=0,89; p<0,001). Esto indica que ambas escalas están midiendo el mismo constructo (funcionamiento cognitivo general en sujetos con demencias en estadios avanzados).

Sin embargo, al tratarse éste de un estudio preliminar, el tamaño de la muestra participante debe considerarse a la hora de interpretar estos resultados. Es necesario utilizar una muestra más amplia y más representativa para poder conseguir una validación más precisa de la escala, así como para determinar cuáles de los ítems en este instrumento son los más sensibles a los cambios cognitivos, y analizar la sensibilidad al cambio de la escala. Otro aspecto a mejorar es el de reducir el intervalo de tiempo que pasa entre las mediciones test y retest, ya que debe ser como máximo de una semana.

A la vista de estos resultados preliminares, se puede decir que el SMMSE puede ser una herramienta de valoración válida y útil, que puede utilizarse en nuestro entorno para la evaluación de las capacidades cognitivas residuales en los pacientes con deterioro cognitivo grave, donde otras escalas convencionales pierden su sensibilidad y muestran un «efecto suelo». Tiene la ventaja de ser breve, fácil de administrar y no requiere de un equipo especializado.

No obstante, es necesario seguir desarrollando pruebas que permitan la evaluación correcta de las capacidades cognitivas, pero también afectivas y funcionales, de las personas con demencia en estadios avanzados, así como programas de intervención adecuados y adaptados a estas personas, que permitan mejorar su calidad de vida. Como han señalado algunos autores35: «Se debe caminar hacia un mayor conocimiento en la caracterización de estos pacientes, y una mejora sustancial de las herramientas que nos permitan evaluar sus habilidades. Con estas premisas, se podrá ahondar en la clasificación de este grupo en diferentes tipologías muy diferenciadas y, por tanto, crear intervenciones y modelos de atención más adaptados a sus necesidades y características».

Los autores declaran que no existen conflictos de interés.