Existe una coincidencia bastante uniforme en las guías, de que todo paciente con sospecha de fractura de cadera debe ser atendido en el área de urgencias e ingresado lo más pronto posible, entre 2 y 4 horas desde la FC. En urgencias se recomienda no solo establecer el diagnóstico, sino también obtener analítica y electrocardiograma, e iniciar analgesia y fluidoterapia intravenosa.

A todo paciente que sufre una fractura de cadera se le debe valorar de manera integral, aspecto en lo que coinciden las 4 guías más recientes. Esto incluye indagar en la causa de la caída, evaluar la comorbilidad y la estabilidad clínica, las medicaciones previas, el dolor, el estado de nutrición e hidratación, la continencia y la situación cognitiva, funcional y social.

Uno de los aspectos en los que existe controversia es la presencia de soplos cardiacos sistólicos, siendo a veces difícil distinguir entre un soplo benigno o el causado por una estenosis aórtica significativa, el cual sería una contraindicación relativa para la anestesia. Sin embargo, la realización de un ecocardiograma no siempre es posible antes de la intervención, por lo cual la guía BOA-BGS recomienda que si se puede realizar antes de la cirugía sin que cause retrasos sería útil, pero no debe demorarse la intervención quirúrgica a la espera de esta prueba.

Las personas con FC están en riesgo de deshidratación e hipovolemia. Todas las guías hacen referencia a este aspecto y recomiendan la valoración cuidadosa de las posibles alteraciones en fluidos y electrolitos, así como su reposición individualizada. Debe evitarse tanto la deshidratación como la sobrecarga de volumen. Aunque la guía BOA-BGS recomienda administrar suero salino desde urgencias, no existen, hasta el momento, evidencias sobre el tipo de infusión intravenosa más adecuado o generalizable.

La retención aguda de orina (RAO) suele ocurrir con cierta frecuencia en las personas después una operación de FC. Sin embargo ninguna guía recomienda el sondaje vesical (SV) rutinario. En el caso de presentar RAO, la guía SEGG-SECOT recomienda realizar cateterismo vesical intermitente con una frecuencia regular (cada 8 horas), durante 48 horas.

La guía SIGN reconoce ciertas condiciones en las que puede estar indicado el SV. Estas son: incontinencia urinaria, traslados largos, RAO y necesidad de control de diuresis. En el caso de que el paciente precise ser sondado durante el postoperatorio, esta guía recomienda administrar antibiótico profiláctico para cubrir una posible infección por el catéter.

En muchos hospitales se practica de rutina la colocación de tracción en la extremidad afectada hasta la cirugía, con la intención de obtener cierto grado de reducción de la fractura, aliviar el dolor y evitar lesiones vasculares, nerviosas y de tejidos blandos ante posibles desplazamientos de los fragmentos fracturados. No obstante, no es una práctica inocua ya que puede favorecer la aparición de úlceras por presión, lesiones cutáneas por estiramiento mecánico, compresiones nerviosas, compromiso vascular, interferencia con los cuidados de enfermería y aumento del dolor mientras se procede a su colocación.

Ninguna de las guías recomienda esta práctica en la actualidad

La guía GEIOS revisa los diferentes estudios publicados sobre este aspecto incluyendo la última revisión Cochrane, concluyendo que desde la evidencia disponible, el uso rutinario de la tracción esquelética o cutánea previa a la cirugía tras una fractura de cadera no aporta beneficios, puede acarrear complicaciones y además tiene un coste, teniendo en cuenta el número de fracturas de cadera que se originan al año. Si bien, reconocen que la evidencia tampoco descarta las potenciales ventajas de la misma y recomiendan nuevos estudios.

La FC se asocia a una incidencia elevada de enfermedad tromboembólica venosa (ETEV). Sin profilaxis, se produce trombosis venosa profunda en el 50% de los pacientes y embolismo pulmonar hasta en el 7,5% de los casos. La movilización precoz y la correcta hidratación de los pacientes son medidas esenciales en la prevención de la ETEV.

Las 2 guías españolas son las que más claramente recomiendan el uso rutinario de las heparinas de bajo peso molecular (HBPM) y relegan la aplicación de otras medidas, como la compresión intermitente del miembro inferior (SEGG-SECOT) o los mecanismos de bombeo plantar (GEIOS), para los casos en los que la anticoagulación esté contraindicada.

Las guías NZCG y BOA-BGS no son tan rotundas y mencionan otros procedimientos de profilaxis sin una recomendación tan clara, mientras que la guía escocesa se decanta por la profilaxis mecánica y el uso de ácido acetil salicílico (AAS) como primera elección, reservando el empleo de las HBPM a los casos en que exista contraindicación para el uso de AAS o presencia de múltiples factores de riesgo de ETEV.

Otras alternativas son la heparina no fraccionada, el fondaparinux o los inhibidores de la vitamina K para el postoperatorio (SEGG-SECOT).

Todos los pacientes con FC tienen un riesgo elevado de presentar úlceras por presión, debido principalmente a la inmovilización. Por ello, las guías coinciden en que se debe hacer una evaluación precoz y tomar medidas preventivas para minimizar el riesgo. En las diferentes guías se recomienda el uso de superficies de apoyo especiales durante los periodos de inmovilización de estos pacientes, bien con colchones de espuma o de aire alternante. También son medidas recomendadas la protección de los talones (BOA-BGS, SEGG-SECOT), la evaluación frecuente del estado de la piel (2 veces al día según la guía BOA-BGS) y el control de los factores de riesgo como son la fricción, la incontinencia, el dolor y la desnutrición (BOA-BGS). La guía GEIOS recomienda detectar a los pacientes de mayor riesgo mediante la aplicación de la escala de Norton y Braden.

Para prevenir esta frecuente complicación se recomiendan las medidas de intervención multidisciplinarias (detección temprana y orientación a la realidad −SEGG-SECOT−) y multifactoriales (medidas ambientales y adecuación del entorno −GEIOS−). La administración preventiva de haloperidol a dosis bajas (1,5mg/día), aunque no reduce la incidencia, sí puede reducir la intensidad y la duración del delirium (SEGG-SECOT) y su administración individualizada se recomienda para tratar los síntomas propios del mismo (GEIOS).

En la guía SIGN se sugiere que el realizar una adecuada atención a diferentes aspectos como la saturación de oxigeno, tensión arterial, balance hidroelectrolítico, control del dolor, medicación, función intestinal y vesical, ingesta nutricional, movilización temprana y detección y tratamiento de enfermedades intercurrentes, ayudará a prevenir algunos episodios y minimizará la severidad de otros.

El estreñimiento es uno de los problemas habituales que, si bien no suele llegar al extremo de provocar complicaciones serias, sí que deteriora la calidad de vida de los ancianos hospitalizados por una FC. Las guías SEGG-SECOT y SIGN proponen su prevención mediante la movilización temprana, la hidratación, la ingesta de fibra y el uso de laxantes osmóticos.

La aparición de eventos cardiacos, muchos de ellos no diagnosticados, es un hecho frecuente en los pacientes muy ancianos, como son los que padecen una FC. Para su prevención, 4 de las guías revisadas recomiendan el aporte de oxígeno en gafas nasales a bajo flujo durante las primeras 6 a 72 horas del postoperatorio, especialmente durante la noche, momento en que se ha comprobado que dichos eventos aparecen con mayor frecuencia. Se recomienda la monitorización mediante pulsioximetría. La oxigenoterapia debe prolongarse si se detecta hipoxia.

Todas las guías recomiendan la intervención quirúrgica (IQ) como el tratamiento de elección. El tratamiento conservador tiene unos resultados muy pobres, provoca persistencia del dolor, es causa de dependencia y requiere una estancia hospitalaria prolongada.

Algunas guías (BOA-BGS y GEIOS) especifican las excepcionales situaciones en las que puede aceptarse el tratamiento conservador. Estas situaciones son:

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  Pacientes con una esperanza de vida muy corta y que no van a recibir ningún beneficio o el riesgo sea mayor con una intervención quirúrgica.

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  Pacientes inmovilizados (la guía BOA-BGS reconoce que, incluso en estos, la cirugía ofrece alivio del dolor y facilita los cuidados del paciente, especialmente las movilizaciones).

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  Pacientes con FC subagudas que presentan signos de consolidación.

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  Pacientes que no quieren ser operados.

La SIGN aporta afirmaciones tajantes sobre este aspecto. Propone que todos los pacientes con FC deben ser intervenidos quirúrgicamente, salvo en 2 situaciones excepcionales: la primera es que exista contraindicación médica para la cirugía (lo que es muy infrecuente) y la segunda, en el caso de portadores de FC intracapsular en que el paciente estuviera inmovilizado previamente.

Todas las guías recomiendan realizar una IQ temprana, algunas en las primeras 24 horas (NZCG, SIGN), 14 a 36 horas (SEGG-SECOT) o 48 horas (BOA-BGS, GEIOS). Parece más seguro que la IQ tenga lugar durante el horario de trabajo diurno del hospital.

Las 5 guías revisadas coinciden también en que se debe iniciar una movilización postoperatoria precoz del paciente intervenido por FC, permitiendo la sedestación y la carga progresiva con apoyo desde el día siguiente de la IQ. El progreso de la rehabilitación será variable y dependerá de cada paciente y del tipo de fractura.

Conviene recordar aquí que las guías clínicas no son protocolos estrictos, sino ayudas para el manejo de pacientes de características similares. Por tanto, establecen las directrices del tratamiento óptimo a la luz de las evidencias actuales, que deben ser aplicadas de forma individualizada, adaptándolas a las condiciones del enfermo y al resultado quirúrgico de cada caso.

La anemia es una complicación habitual en los pacientes con FC, tanto por las pérdidas que provoca la propia fractura, como por las que tienen lugar durante la IQ. Varias de las guías recomiendan la monitorización de las cifras de hemoglobina. Sin embargo, reconocen que no se dispone de evidencias sobre cuál es el mejor procedimiento de uso de las transfusiones en estos casos. La recomendación más explícita de algunas de ellas es que la transfusión no suele ser necesaria si los valores de hemoglobina son superiores a 10g/dl. Con valores entre 8 y 10g/dl es preciso individualizar. Se debe valorar la presencia de enfermedad cardiaca o pulmonar asociada y la posible presencia de clínica secundaria a la anemia de forma continuada durante el ingreso. La guía GEIOS sugiere además que los suplementos postoperatorios de hierro, ácido fólico y Vit B12 pueden ser necesarios en los primeros meses tras la intervención quirúrgica.

Las 5 guías revisadas concuerdan en que debe realizarse una evaluación individualizada del dolor en cada paciente con FC, preferiblemente con escalas de cuantificación del mismo. El adecuado control del dolor desde el preoperatorio provee confort. La guía SIGN concreta que la analgesia debe ser la suficiente para permitir al paciente realizar cambios posturales. En el postoperatorio, el control del dolor reduce la confusión y la agitación y ayuda a conseguir un inicio temprano y favorable de la movilización y la recuperación funcional.

Con respecto a los analgésicos a emplear para el manejo del dolor, existen escasas diferencias en las recomendaciones particulares en las guías. Casi todas recomiendan la prescripción de paracetamol pautado como el analgésico básico a emplear de forma sistemática. Como complemento al paracetamol, si es necesario, la mayoría mencionan los opiáceos menores como codeína y tramadol y, si es preciso, el uso de morfina. La guía GEIOS menciona el uso del metamizol, analgésico de amplio uso en nuestro entorno.

Respecto a los bloqueos nerviosos, algunas (NZCG) reconocen que su uso puede reducir la necesidad de analgesia sistémica, mientras que otras (BOA-BGS) consideran que existen todavía pocas evidencias para su uso.

La desnutrición está presente en un porcentaje alto de los pacientes previamente a la FC y se suele agravar tras esta, como consecuencia del aumento de las necesidades energéticas por la situación de estrés e hipercatabolismo derivados de la fractura y la cirugía. Además, durante la hospitalización la ingesta se ve reducida en muchos ancianos, lo que empeora el problema y obstaculiza la recuperación. Aunque en alguna guía (SEGG-SECOT) se menciona que las evidencias sobre la eficacia del uso de suplementos nutricionales en pacientes con FC son débiles, casi todas (NZCG, BOA-BGS, SIGN, GEIOS) recomiendan su uso, porque es probable que con ello se reduzca el riesgo de muerte, la aparición de complicaciones (úlceras por presión, pérdida de peso, pérdida de masa ósea) y la estancia media hospitalaria.

La BOA-BGS señala que la nutrición debe ser una preocupación interdisciplinar y que medidas tan sencillas como el empleo de cuidadores que ayuden al paciente en el momento de la alimentación, sería una medida eficaz que ha demostrado reducir la mortalidad.