La longevidad, con frecuencia, lleva aparejada la pérdida de capacidades físicas y cognoscitivas que implican mayor susceptibilidad a resultados adversos de salud. En este contexto, investigaciones recientes están destacando el papel de la fragilidad en la identificación de los mayores de riesgo1.

Aunque no hay un claro consenso sobre su definición y evaluación, se admite que la fragilidad es un proceso caracterizado por la disminución de las reservas fisiológicas y la resistencia que hace que los mayores pierdan capacidad de adaptación al estrés ambiental y sean más vulnerables a efectos adversos de salud, tales como mortalidad, discapacidad y hospitalización1,2. Se han desarrollado distintas definiciones, modelos explicativos e instrumentos de medida, sin embargo el constructo que considera la fragilidad como un síndrome biológico2 es el más ampliamente usado y contrastado en la literatura3.

El síndrome de fragilidad se evalúa mediante 5 criterios clínicos: pérdida de peso no intencional, debilidad muscular, baja energía, marcha lenta y escasa actividad física; clasifica a los mayores como frágiles si presentan 3 o más criterios, prefrágiles si presentan 1 o 2 y robustos si no presentan ninguno2. Los estudios que utilizan estos criterios aportan evidencias de la asociación entre fragilidad y ser mujer2,4, sin embargo, los factores que la propician están siendo objeto de debate. Se apunta que los criterios clínicos que identifican este síndrome están muy vinculados a la condición física y esta suele ser peor en las mujeres, lo que podría explicar al menos en parte, la mayor prevalencia de fragilidad asociada a ellas5.

La fragilidad así entendida se refiere fundamentalmente a los aspectos físicos, pero es un concepto multisistémico que afecta a varias dimensiones de la salud de los individuos mayores6. Los aspectos psicosociales suelen ser infravalorados a pesar de que pueden tener una importancia crítica sobre la experiencia de envejecimiento. Por lo tanto, es necesario mejorar el conocimiento sobre las relaciones entre fragilidad y variables biopsicosociales, diferenciando los análisis por sexo, ya que la experiencia y consecuencias de ser frágil pueden ser distintas entre varones y mujeres; especialmente, en lo que se refiere al impacto y contribución de cada criterio clínico a la dependencia.

En España, recientemente, se está evaluando la fragilidad en los estudios comunitarios7–11. Pero apenas hay estudios sobre fragilidad en mayores institucionalizados8 a pesar de que son una población muy vulnerable por presentar peores condiciones físicas y psicosociales.

Por ello, nos propusimos analizar en una población de mayores institucionalizados sin deterioro cognitivo grave, las diferencias entre varones y mujeres respecto a la prevalencia del síndrome de fragilidad, su asociación con factores biopsicosociales de salud y las relaciones del síndrome con dependencia identificando el papel de cada criterio clínico en ella.

Estudio descriptivo transversal, multicéntrico y polietápico. En una primera etapa se seleccionaron las residencias. Al inicio del estudio los recursos residenciales en la provincia de Cuenca eran 35. De ellos, fueron excluidos las viviendas tuteladas, las mini-residencias y las residencias que tenían menos de 60 plazas (18 residencias). Las 17 restantes, fueron invitadas a participar en el estudio, una de ellas rechazó la invitación, por lo que finalmente se recogieron datos de 16 residencias (9 en el entorno urbano y 7 en entornos rurales; en cuanto a la titularidad 5 eran públicas y 11 privadas, aunque la mayoría con plazas concertadas), todas ellas estaban acreditadas y disponían de servicios sanitarios continuados.

En la segunda etapa se seleccionaron los mayores mediante un muestreo aleatorio y proporcional al tamaño de la residencia. Los criterios de exclusión para este estudio fueron: diagnóstico de demencia o puntuación menor de 18 en el examen cognitivo (este punto de corte, es el que se utilizó en el estudio original de Fried «Cardiovascular Health Study», en el que se testaron los marcadores del síndrome de fragilidad2), estar hospitalizado durante la fase de recogida de datos en la residencia, presentar procesos neoplásicos y estar encamados durante el último mes. Aunque se recogieron datos de 602 mayores, para este estudio resultaron excluidos 319 mayores. La causa principal de exclusión (86,2%) fue el diagnóstico de demencia o el deterioro cognitivo; la elevada prevalencia de estos problemas en esta población ya ha sido destacada en el estudio RESYDEM, que la estima en un 61% de los mayores institucionalizados12. Le sigue en importancia los mayores encamados (6,3%), los mayores hospitalizados durante la fase de recogida de datos (4,7%), y los que no desearon participar en el estudio (2,8%). Cumplieron criterios de inclusión y dieron su consentimiento informado 281 mayores.

Resultaron incluidos 281 mayores, con un 55% de mujeres. El rango de edad fue de 63-94 años, con una media de 81,2 años en los varones y de 82,6 en las mujeres. Fueron frágiles el 53,7%, prefrágiles el 25% y robustos el 21,1%. Las mujeres presentaron la prevalencia de fragilidad más alta (60 vs 46%). Respecto a los criterios clínicos asociados a fragilidad, afectaron a más de la mitad de los mayores la lentitud en la marcha (68,6%) y la escasa actividad física (60,1%) y, a excepción de la pérdida de peso, todos ellos fueron más frecuentes en las mujeres aunque esta diferencia solo fue significativa en el caso de la debilidad muscular (tabla 1).

Se observó que varones y mujeres frágiles son significativamente más ancianos y, en general, presentan peores resultados de salud. Así, se observa una mayor prevalencia de enfermedades respiratorias, incontinencia de orina y de heces y déficit visual y auditivo. Igualmente, más mayores frágiles de ambos grupos fueron hospitalizados y presentaron dolor más de 3 veces en semana. Finalmente, toman una media de fármacos diarios superior y presentan puntuaciones significativamente peores en su estado cognitivo, estado de ánimo y calidad de vida (tabla 2).

Las mujeres frágiles presentan un porcentaje significativamente mayor de enfermedades vasculares y osteoarticulares, cosa que no ocurre en los varones. Además, la presencia de más de una enfermedad y más de un síndrome geriátrico y el dolor estuvieron presentes en un porcentaje claramente superior de mujeres. Lo contrario ocurre en el caso de la hospitalización: más varones frágiles fueron hospitalizados, un 56,9 frente a un 39,8% de las mujeres frágiles.

En cuanto a la relación entre fragilidad y dependencia para las ABVD, los resultados muestran que entre los mayores frágiles existen un porcentaje significativamente alto de dependientes (tabla 3).

Para estimar la influencia independiente de la fragilidad sobre la dependencia se llevaron a cabo modelos de regresión logística para la muestra general y para varones y mujeres diferenciadamente, controlando en todos ellos: la edad, la comorbilidad, los síndromes geriátricos y el estado cognitivo (tabla 4). En primer lugar, se utilizó como variable predictora «ser frágil» y los resultados mostraron que ser frágil incrementa el riesgo de ser dependiente (OR=5,1; IC del 95%=2,7-9,9) independientemente de la influencia del resto de variables introducidas, especialmente entre los varones (OR=7,3; IC del 95%=2,7-19,6 en ellos; y OR=3,6; IC del 95%=1,4-9,0 en mujeres). En segundo lugar, se introdujeron los 5 criterios de fragilidad con objeto de determinar la posible influencia de cada uno de ellos sobre la dependencia; encontramos que la escasa actividad física es el criterio que supone un riesgo significativo en los varones (OR=12,3; IC del 95%=2,3-65,0), mientras que la percepción de pérdida de energía lo es en las mujeres (OR=4,7; IC del 95%=1,5-14,9).

La fragilidad entendida como síndrome biológico, es muy prevalente entre los mayores institucionalizados, especialmente entre las mujeres. Además, la expresión de la fragilidad, así como sus consecuencias difieren entre mujeres y varones mayores institucionalizados.

La prevalencia del síndrome de fragilidad encontrada fue de un 53,7%, una cifra sensiblemente superior a los datos de estimación que ofrecen los estudios comunitarios realizados en España, que la sitúan entre el 8,5 y el 27,3%7–11. Estas diferencias pueden ser explicadas por las particularidades de nuestra población: mayor edad, comorbilidad y discapacidad; factores todos ellos que se asocian con fragilidad2,5,7,12,20,21. Por otro lado, y aunque no disponemos de evaluaciones de los criterios de fragilidad al ingreso, entre los mayores de nuestro estudio que habían ingresado en el último año, el porcentaje de frágiles es alto (43,1% en varones y 48,4% en mujeres); lo que apoya, en cierta medida, lo sugerido en otros estudios longitudinales que asocian fragilidad e institucionalización2.

Respecto a la mayor prevalencia de fragilidad en las mujeres, nuestros resultados son consistentes con las aportaciones de otros estudios nacionales e internacionales2,5,7–10. Las manifestaciones del síndrome de fragilidad son fundamentalmente físicas y se vinculan con la fuerza motriz y la movilidad2,4,22 y, en este aspecto, las mujeres tienen varias desventajas. Biológicamente las mujeres tienen menor masa muscular que los varones y, además, el hecho de que dispongan de mayor infiltración de grasa en su composición muscular también puede influir en la fuerza muscular. Por otro lado, y por motivos culturales, las mujeres de edad avanzada se han dedicado mayoritariamente al cuidado de la familia y del hogar, han desarrollado su vida fundamentalmente en el espacio privado, más restringido que el público y suelen presentar peor condición física5; los distintos patrones de actividad y funcionamiento físico de varones y mujeres propician menor fuerza y masa muscular en las mujeres4,22. Pero la mayor fragilidad encontrada en las mujeres de nuestro estudio puede también ser explicada porque estas presentan mayor comorbilidad, y se ven afectadas de forma significativa por una mayor presencia de dolor y de enfermedades osteoarticulares que afectan a la movilidad7,14,21.

A pesar de que la fragilidad puede considerarse fundamentalmente como un síndrome biológico, también se considera un fenómeno ligado a pérdidas2, de hecho, entre los criterios de evaluación se incluye la pérdida de energía autorreferida y evaluada mediante ítems vinculados a escalas de depresión. En este sentido, nuestros resultados indican que tanto en varones como en mujeres, ser frágil se asocia con un peor estado de ánimo, esta relación que también han destacado otros estudios21 estaría en la línea que recientemente ha propuesto que el paso a la fragilidad supone un proceso de crisis de identidad que se manifiesta en síntomas de malestar psicológico como tristeza y depresión23. Según sus autores esta crisis de identidad complica la evolución de la fragilidad, empeora la calidad de vida de los mayores y aumenta la carga de los cuidadores23. A pesar de ello, se ha prestado poca atención a los aspectos psicológicos vinculados al mayor frágil, razón por la que la Sociedad Geriátrica Americana propone incluirlos de forma sistemática en futuras investigaciones1.

La asociación entre deterioro cognitivo y fragilidad que aparece en nuestros resultados, también ha sido destacada en otros estudios que incluso proponen incorporar el deterioro cognitivo entre los criterios de fragilidad para mejorar la capacidad predictiva de efectos adversos de salud13. Ambas afecciones, concurren con frecuencia entre los mayores a pesar de tener distintas causas y tratamiento. Estudios recientes establecen una asociación entre el síndrome de fragilidad y la enfermedad de Alzheimer24 y otros encuentran que el síndrome de fragilidad puede constituir un factor de riesgo para la demencia, especialmente por la asociación entre criterios aislados de fragilidad tales como la velocidad en la marcha y el deterioro cognitivo25.

Con respecto a la relación entre la fragilidad y la dependencia, los resultados muestran que ser frágil se asocia con dependencia para las ABVD; pero también, que fragilidad y dependencia son fenómenos independientes, de tal manera que algunos mayores pueden ser frágiles, pero independientes para las ABVD y viceversa26,27.

En la línea con otros trabajos encontramos que los mayores frágiles tienen un riesgo superior de presentar dependencia2,7; pero llama la atención que el riesgo sea muy superior en los varones respecto de las mujeres (OR=7,3 vs OR=3,6). A pesar de la mayor prevalencia de fragilidad en las mujeres, parece que en ellas ser frágil influye de forma diferente, de hecho, son hospitalizadas con menor frecuencia que los varones frágiles. Esto puede deberse a los distintos patrones de morbilidad en varones y mujeres, los varones presentan con más frecuencia enfermedades cardiacas, respiratorias y accidentes cerebrovasculares que si se complican, requieren de atención especializada.

La fragilidad entendida como un síndrome biológico vinculado con la movilidad se expresa mejor en los varones, de hecho, la escasa actividad física es el factor que en ellos tiene una mayor contribución a la dependencia (OR=12,3). Un estilo de vida más sedentario se atribuye con más frecuencia a las mujeres4,22 y puede estar en la base de su peor condición física, pero aunque este es un factor de riesgo de fragilidad, no parece tener un papel tan determinante sobre la dependencia de las mujeres como lo tiene en los varones.

Las mujeres viven más, a pesar de presentar mayor morbilidad, discapacidad y fragilidad4; parecen mejor adaptadas a una peor condición física. En ellas los criterios de fragilidad más representativos son: la debilidad muscular28, que puede ser una señal temprana que alerte sobre la vulnerabilidad y el desarrollo de fragilidad y, la pérdida de energía o sensación de agotamiento5,7. Este último criterio, que en nuestro estudio se asocia a dependencia, tiene un componente subjetivo; lo que induce a pensar que en la fragilidad de las mujeres, además de los aspectos físicos, subyacen aspectos psicológicos que pueden estar interfiriendo de forma solapada y que convendría investigar; los recursos psicológicos pueden influir en como la persona afronta su vida cotidiana22.

Nuestro estudio presenta algunas limitaciones. Para determinar la fragilidad se han seguido los criterios elaborados por Fried2, pero su evaluación ha sido modificada respecto a la propuesta original de forma similar a otros autores10–13 para adaptarla a las características de nuestra población; lo que puede implicar variaciones en la estimación de las tasas de prevalencia. Por otra parte, podría darse un sesgo en la selección de los mayores a estudio; en este sentido y desde nuestra perspectiva, la prevalencia de fragilidad en mayores institucionalizados podría ser incluso superior al 53,9% indicado ya que se excluyó del estudio a los mayores con demencia y procesos neoplásicos. Sin embargo, pensamos que estas limitaciones no restan importancia a los resultados ya que estos contribuyen a mejorar el conocimiento sobre las características de los mayores frágiles y los aspectos biopsicosociales asociados a fragilidad, a la vez que apuntan las diferencias en la expresión y consecuencias de la fragilidad entre varones y mujeres. Finalmente, considerar que las características de un diseño transversal hacen que se precise investigación adicional para examinar la contribución de la fragilidad y otras afecciones geriátricas a la dependencia.

El síndrome de fragilidad puede ser un constructo clínicamente relevante, su estudio permite mejorar la comprensión de los procesos que condicionan la pérdida en la capacidad de adaptación y que favorecen que las personas mayores se vuelvan dependientes. Los mayores institucionalizados representan una oportunidad para investigar distintos aspectos de la fragilidad. En ellos se espera una mayor vulnerabilidad, pero son un grupo heterogéneo, por lo que las acciones dirigidas a identificar a los mayores de riesgo, combinándolas con intervenciones preventivas o paliativas puede maximizar la independencia y la calidad de vida29.

El diseño de programas integrales dirigidos a prevenir y mejorar la fragilidad, debería ser un objetivo prioritario en las instituciones de mayores, el entorno es fundamental para el mantenimiento de la competencia diaria ya que la estimulación se asocia con mantenimiento o aumento de dicha competencia y en este sentido, el entorno residencial es un espacio vital restringido que favorece la inactividad y, por lo tanto, puede tener un efecto debilitador sobre la condición física30. Además, junto con las intervenciones dirigidas a tratar o evitar la desnutrición27, el sedentarismo25 o el deterioro cognitivo13 se debe prestar atención a las dificultades de los mayores frágiles, que deberán afrontar su situación física y la crisis de identidad23, que les acompaña en un entorno que no favorece ni la actividad ni la percepción de control.

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.