Existen hasta ahora pocos estudios sistemáticos con los nuevos criterios diagnósticos sobre la prevalencia de la sarcopenia en distintos niveles asistenciales geriátricos.
ObjetivoConocer la prevalencia de sarcopenia, aplicando los criterios y el algoritmo diagnóstico propuesto por el European Working Group on Sarcopenia in older People (EWGSOP), en personas mayores que acuden a consultas externas de geriatría y en aquellas que están ingresadas en residencias.
Material y métodosEstudio multicéntrico nacional en 2 muestras de personas mayores: una formada por aquellas que acuden a consultas externas de geriatría hospitalarias, y la otra por aquellas que están ingresadas en una residencia. Se recogen variables demográficas, antecedentes clínicos, medicamentos consumidos, presencia de síndromes geriátricos, situación funcional (valoración de las actividades básicas e instrumentales de la vida diaria), movilidad, situación cognitiva, comorbilidad, calidad de vida, valoración nutricional y parámetros analíticos. Para realizar el diagnóstico de sarcopenia se valora la velocidad de la marcha (4m), la fuerza de prensión de la mano y la composición corporal mediante bioimpedanciometría.
ResultadosUtilizando el algoritmo diagnóstico del EWGSOP se espera obtener datos sobre la prevalencia de sarcopenia en la población mayor española. Además se analizará la concordancia entre los 3 parámetros de la definición (masa muscular, fuerza muscular y rendimiento físico) y se aplicarán los diferentes puntos de corte existentes para cada uno de ellos, explorando el rendimiento diagnóstico de cada uno de ellos. Por último, se analizarán los datos demográficos, antropométricos y funcionales que definen a los pacientes con sarcopenia
ConclusionesEl estudio ELLI permitirá profundizar en el conocimiento de la prevalencia de sarcopenia en los mayores de nuestro entorno.
There are few systematic studies on the prevalence of sarcopenia using the new diagnostic criteria in different geriatric care settings.
ObjectiveTo estimate the prevalence of sarcopenia, using the European Working Group on Sarcopenia in Older People (EWGSOP) criteria in older subjects living in nursing homes and in those who attend geriatric outpatient clinics.
Material and methodsA single country multicentre study in two samples of older subjects: patients cared for in outpatient geriatric clinics, and individuals living in nursing homes. Data collected will include demographic variables, medical history, medication, geriatric syndromes, functional status (assessment of basic and instrumental activities of daily living), mobility, cognitive status, comorbidity, quality of life, nutritional status, and laboratory parameters. For the diagnosis of sarcopenia, 4m walking speed, handgrip strength, and body composition measured by bioelectrical impedance analysis will be assessed.
ResultsUsing the EWGSOP algorithm, the prevalence of sarcopenia in an elderly Spanish population will be estimated. In addition, concordance and correlation between the three parameters included in the definition (muscle mass, muscle strength, and physical performance) will be analysed, using the different existing cut-off points, and examining the diagnostic accuracy of each. Finally, demographic, anthropometric and functional data that define subjects with sarcopenia will be investigated.
ConclusionsThe ELLI study should improve knowledge on the prevalence and characteristics of sarcopenia in older people in our population.
Con la edad se produce una pérdida progresiva de masa y fuerza del músculo esquelético conocida como sarcopenia, que se inicia a partir del máximo alcanzado entre los 20 y 30 años de edad, y se acelera a partir de los 50 años1,2. En los varones este declive se produce de forma gradual, mientras que en las mujeres tiene lugar un brusco deterioro a partir de la menopausia. Los principales cambios del envejecimiento implicados en esta disminución de cantidad y calidad del músculo esquelético son las alteraciones en la síntesis y degradación de las proteínas, la inflamación, las alteraciones hormonales y la disfunción mitocondrial3–7. Además del propio proceso del envejecimiento, se han identificado múltiples factores de riesgo que favorecen su aparición, entre los que destacan un estilo de vida sedentario, el sexo femenino y las enfermedades de órgano diana8–11.
El gran interés que esta entidad despierta en el ámbito de la atención geriátrica se debe a su elevada prevalencia y a las graves consecuencias que la sarcopenia trae consigo, como son la pérdida funcional, aparición de discapacidad, pérdida de la calidad de vida, mayor consumo de recursos sanitarios y sociales, y aumento de la mortalidad12. Está íntimamente relacionada con la fisiopatología de la fragilidad y por todo ello puede ser considerada como un síndrome geriátrico en si misma8,13.
Desde la definición inicial de Rosenberg en 1989 como la pérdida de masa muscular asociada al envejecimiento, se han ido realizando matizaciones y variaciones a lo largo del tiempo14–16. La definición actual de sarcopenia incluye, además de la pérdida de masa muscular, la pérdida de fuerza y los cambios cualitativos del tejido muscular12,17.
Sin embargo, para avanzar en su conocimiento es necesario disponer de una definición operativa de la sarcopenia, tanto para los estudios de investigación como para la intervención clínica. En este sentido, en el año 2010 el Grupo Europeo de Trabajo sobre la Sarcopenia en Personas de Edad Avanzada (European Working Group on Sarcopenia in older People [EWGSOP]) publicó un documento en el que se exponía una definición clínica práctica y unos criterios diagnósticos de consenso de la sarcopenia relacionada con la edad18. Según este documento, el diagnóstico de sarcopenia se basa en la confirmación de una masa muscular baja (criterio 1) más uno de los siguientes: baja fuerza muscular (criterio 2) o bajo rendimiento físico (criterio 3). Además, se propone una clasificación por estadios, distinguiéndose entre presarcopenia (criterio 1), sarcopenia (criterio 1+2 o 3) y sarcopenia grave (criterios 1+2+3).
A pesar del avance tan significativo que supuso dicha publicación, aun no ha sido suficientemente estudiada la solidez de esta definición ni el algoritmo diagnóstico propuesto. El presente trabajo persigue avanzar en la investigación de dicha entidad y propone para ello estudiar la prevalencia de sarcopenia aplicando los criterios y el algoritmo propuesto por el EWGSOP, en un grupo de mayores ambulatorios y en otro de institucionalizados.
ObjetivosEl objetivo general de este estudio es evaluar la aplicación del algoritmo diagnóstico propuesto por el EWGSOP en la práctica geriátrica diaria.
El objetivo principal es conocer la prevalencia de sarcopenia y de sarcopenia grave, siguiendo esta definición, en una población de personas mayores que acude a consultas externas de geriatría hospitalaria y en una población ingresada en residencias de mayores.
Los objetivos secundarios son:
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Conocer la concordancia entre los 3 parámetros de la definición (masa muscular, fuerza muscular y rendimiento físico), tanto entre sí como con el diagnóstico de sarcopenia, en las 2 poblaciones consideradas.
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Evaluar las diferencias en la prevalencia utilizando varios puntos de corte publicados en cada uno de los 3 parámetros de la definición de sarcopenia.
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Valorar si existen diferencias en varios parámetros demográficos, funcionales y antropométricos en los pacientes con sarcopenia respecto a aquellos que no la padecen.
Se trata de un estudio transversal multicéntrico, en el que los sujetos son evaluados en una sola ocasión. El reclutamiento comenzó en marzo de 2012.
Participantes y criterios de selecciónEl grupo de trabajo y la relación de hospitales participantes en el estudio ELLI se reflejan en el Anexo 1. Las personas mayores a estudio pertenecen a las áreas de Madrid y Barcelona. El reclutamiento se realiza en 2 ámbitos, de tal forma que un grupo son sujetos ambulatorios de la consulta externa de geriatría y el otro grupo lo forman mayores que viven en residencias de la zona.
Los criterios de inclusión son: 1. edad mayor de 70 años; 2. ser capaz de deambular sin ayuda, con el uso o no de ayudas técnicas (bastón, muletas, andador); 3. los individuos de residencia deben vivir en la misma desde 90 días o más y tener intención de permanecer en ella al menos un año; 4. aceptar la participación de forma voluntaria y firmar el consentimiento informado.
Los criterios de exclusión son: 1. demencia avanzada (definida como estadio GDS 7); 2. cualquier otra enfermedad en situación terminal (esperanza de vida estimada por el investigador de menos de 6 meses); 3. presencia de edemas o trastornos graves de la regulación hídrica que puedan alterar los resultados de la bioimpedanciometría (BIA); 4. deficiencia sensorial grave que les interfiera para realizar los procedimientos del estudio; 5. existencia de enfermedades musculares; 6. recibir tratamiento con corticosteroides orales durante más de 30 días; 7. existencia de enfermedad grave o inestable que a juicio del investigador impida su inclusión en el estudio o pueda poner al individuo en algún riesgo.
Variables recogidasLa evaluación y recogida de los datos las realiza un geriatra en una única visita. Se recogen:
Datos sociodemográficos: edad y sexo.
Hábitos tóxicos: consumo de alcohol, expresado en unidades por día (unidad básica de alcohol=10g alcohol).
Historia de patologías previas o actuales (según conste en su historia clínica): patología cardiovascular (hipertensión arterial, dislipidemia, cardiopatía isquémica, insuficiencia cardiaca, arritmia, trombosis venosa profunda, accidente cerebrovascular); patología nefrológica (insuficiencia renal crónica), patología respiratoria (enfermedad obstructiva crónica, asma bronquial), patología psiquiátrica (depresión, ansiedad, deterioro cognitivo), patología neurológica (epilepsia, insomnio), enfermedades musculoesqueléticas (artrosis, hiperuricemia/gota, artritis reumatoide, osteoporosis, fractura de fémur), patología gastrointestinal (patología ulcerosa, hepatopatía crónica), enfermedades endocrinológicas (diabetes mellitus, disfunción tiroidea), enfermedades hematológicas (anemia crónica), enfermedad neoplásica no dermatológica.
Medicamentos consumidos durante al menos un mes (activos o suspendidos en los 7 días previos): inihibidores de la enzima convertidora de angiotensina, estatinas, alopurinol, levotiroxina, estrógenos, progestágenos, moduladores de receptores de estrógenos, inhibidores de la 5-alfa-reductasa, antiandrógenos, testosterona, otras hormonas, vitamina D, suplementos polivitamínicos, suplementos nutricionales
Valoración geriátrica integral: parámetros antropométricos (peso, talla, índice de masa corporal); presencia de síndromes geriátricos (según el juicio clínico del geriatra que realiza la evaluación y debe estar documentado en su historia clínica): caídas (una o más en el último año), trastorno de la marcha, episodios de delirium en el último año, malnutrición, incontinencia urinaria o fecal, pérdida de visión o audición, polifarmacia (definida como la toma de 5 o más medicamentos en el momento de la visita), úlceras por presión; situación funcional (índice de Barthel19 para las actividades básicas e índice de Lawton y Brody20 para las instrumentales), situación cognitiva (índice de Pffeifer21), movilidad (Functional Ambulation Clasification22) y la comorbilidad (Modified Cumulative Illness Rating Scale23); evaluación de la calidad de vida (versión en español del cuestionario de salud Euroquol Group EQ-5D-3L)24; estado nutricional (versión en español del Mini Nutritional Assessment-Short Form25).
Datos analíticos (según la analítica más reciente respecto a la fecha de la visita): leucocitos y linfocitos totales, hemoglobina, creatinina, ácido úrico, proteínas totales, albúmina, colesterol total, triglicéridos, ácido fólico, vitamina B12, hormona tireotropa y vitamina D.
Datos para el diagnóstico de sarcopenia:
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Fuerza muscular: se mide la fuerza máxima de prensión de la mano empleando un dinamómetro Jamar® modelo 5030J1 y siguiendo un protocolo estándar26 (paciente en posición sentada, preferiblemente en la mano dominante con el codo a 90°). Se considera fuerza máxima al valor más elevado de 3 mediciones separadas 1min entre sí. Se registra tanto la dominancia como la mano con la que se realiza la prueba.
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Masa muscular: mediante BIA, usando un aparato BIA 101 Bodygram®. Se realizará mediante técnica estándar27 utilizando una monofrecuencia de 50KHz y la colocación de 4 electrodos (2 a nivel de la mano y otros 2 a nivel del pie homolateral), con el sujeto en decúbito supino con los miembros inferiores en abducción de 45° y los miembros superiores en abducción de 30°. Se recogerán los valores de reactancia y resistencia una vez estabilizado el registro de los mismos. Los valores de masa muscular se indicarán según el índice de masa muscular definido como la masa muscular existente corregida por la talla de la persona (kg/m2).
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Rendimiento físico: se registra la velocidad habitual de la marcha en un trayecto de 4m, tomando la menor de 2 medidas y registrándola en segundos.
El presente estudio ha sido aprobado por el Comité Ético de Investigación Clínica del Hospital Clínic de Barcelona. El estudio mantiene la confidencialidad de los datos relativos a la identidad de los sujetos incluidos, cumpliendo con la normativa de la Ley de Protección de Datos Personales.
Tamaño muestral y análisis estadísticoEl tamaño de la muestra se ha calculado en función de los resultados previos publicados en la literatura sobre la determinación de masa muscular en una población normal (ya que en el único estudio publicado este era el parámetro más determinante28). Hemos seleccionado la puntuación en la cantidad de masa muscular para el cálculo de la muestra a partir de las siguientes características: a) desviación estándar del parámetro: 3,25; b) diferencia clínicamente significativa: 1,45 unidades (aproximadamente un 25%); c) nivel de significación (*): 0,05; poder del estudio (1-beta): 0,9. Con estos datos, el número de personas que presenten sarcopenia clínicamente relevante a estudiar debería ser superior a 130 pacientes. Suponiendo una prevalencia de alrededor del 33%, esto supone reclutar un total de 390 sujetos en cada nivel asistencial.
Para el cálculo de la prevalencia de sarcopenia en las 2 poblaciones (consultas y residencia), que se analizarán por separado, se sigue el algoritmo de la figura 1. Cada variable principal se convertirá en una categórica, con los siguientes puntos de corte:
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Velocidad de la marcha habitual: se considerará alterada una velocidad inferior a los 0,8m/s.
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Fuerza de prensión: se considerará alterada cuando sea menor de 30kg en varones y 20kg en mujeres.
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Masa muscular: se realizará utilizando la fórmula de Jansen29 (Masa muscular (kg)=[(altura2/R *0,401)+(sexo*3.825)+(edad * -0,701)+5.102, donde la altura se expresa en cm, la resistencia (R) en ohms, la edad en años, el sexo femenino tiene un valor de 0 y el masculino de 1) y usando como referencia los datos publicados en población española28, se considerará alterada cuando sea menor de 8,31kg/m2 en varones y menor de 6,68kg/m2 en mujeres.
Se calculará con ello la prevalencia de la sarcopenia en cada población. Se estimará también la concordancia de cada una de las medidas entre sí y con el diagnóstico de sarcopenia, y el valor predictivo positivo y negativo de cada una de las variables.
A continuación se estimará la prevalencia de sarcopenia, usando el mismo algoritmo diagnóstico, cambiando los puntos de corte de cada una de las variables (masa muscular, fuerza muscular y función física). La elección de los puntos de corte se realizará en el momento del análisis de los datos teniendo en cuenta los resultados de diferentes estudios que están actualmente en curso.
Por último, se determinarán las diferencias en los distintos parámetros recogidos entre los pacientes con y sin sarcopenia según el análisis de prevalencia principal con los puntos predefinidos descritos anteriormente. Se intentará también evaluar, en los sujetos con sarcopenia, las categorías de la sarcopenia a la que pertenecen según el EWGSOP18, para lo cual se llegará a un consenso de los investigadores en la asignación de cada uno de los sujetos.
ResultadosEl estudio ELLI pretende obtener datos sobre la prevalencia de sarcopenia en las personas mayores españolas según los criterios propuestos por el EWGSOP17, estudiando para ello 2 poblaciones distintas: unos que acuden a consultas externas y otros institucionalizados. Además se obtendrán datos para estudiar la concordancia que pueda existir entre los 3 parámetros de la definición (masa muscular, fuerza muscular y rendimiento físico) y se aplicarán los diferentes puntos de corte descritos para cada parámetro. Por último, se analizarán los datos demográficos, antropométricos y funcionales de los pacientes con sarcopenia.
DiscusiónPresentamos aquí el proyecto del primer estudio que pretende estudiar la prevalencia de sarcopenia en nuestro entorno aplicando los criterios de consenso del EWGSOP. El estudio se ha iniciado reclutando personas mayores ambulatorias e institucionalizadas en residencias de las áreas de Madrid y Barcelona. El estudio comenzó en marzo de 2012.
Para la cuantificación de la masa muscular se ha elegido el análisis de BIA, que calcula el volumen corporal de masa magra y grasa. Frente a otras técnicas de evaluación como la resonancia magnética, la tomografía computarizada, y la absorciometría dual de energía de rayos X, ofrece las ventajas de ser más barata, de fácil y breve realización, consta de un dispositivo portátil lo que facilita la evaluación a pie de cama en personas con dificultad para desplazarse y en la propia consulta, y guarda buena correlación con la resonancia magnética27. Por todo ello se considera como una alternativa portátil a la absorciometría dual de energía de rayos X18. Hay definidos valores de referencia en ambos sexos en adultos de raza blanca, que incluyen personas de edad avanzada. Además, gracias al estudio de Masanés et al. disponemos de valores de referencia para ambos sexos en mayores de nuestro entorno28. Tiene los inconvenientes de mostrar mayor variabilidad que el resto de las técnicas y sus resultados pueden alterarse en caso de existir alteraciones extremas del metabolismo hídrico.
La evaluación de la fuerza muscular se realiza en este estudio midiendo la fuerza de prensión isométrica de la mano, empleando un dinamómetro hidráulico Jamar®. Esta medida guarda una estrecha relación con la fuerza muscular de los miembros inferiores, con el momento de extensión de la rodilla y con el área muscular de la pantorrilla30. Además, guarda una relación lineal con la aparición de discapacidad para la realización de las actividades básicas de la vida diaria31. Es fácil de realizar y de bajo coste. Sus limitaciones principales son la posible interferencia en su realización cuando hay patología osteoarticular de la mano y ante la existencia de deterioro cognitivo.
Para medir el rendimiento físico se ha elegido la velocidad habitual de la marcha. Aunque forma parte del Short Physical Performance Battery32, de forma aislada es una medida muy utilizada en la práctica geriátrica ya que tiene demostrada capacidad predictiva para la aparición de discapacidad y de eventos de salud adversos. Por ello se considera adecuada para ser usada en el ámbito clínico y de investigación18,33.
ConclusionesCon los resultados de este trabajo podremos disponer de datos sobre cómo afecta la sarcopenia a los mayores españoles en la actualidad. Nos permitirá por otra parte profundizar en el conocimiento de esta entidad, al analizar qué relación guardan entre sí los parámetros que la definen y mediante el estudio de aspectos demográficos, antropométricos y funcionales de las personas que la padecen.
Desde el Grupo de Trabajo de Sarcopenia de la SEGG queremos transmitir nuestra ilusión en este proyecto, confiando en que sea el primero de muchos otros en este campo. Os animamos a que así sea.
FinanciaciónEl Observatorio de la Sarcopenia de la Sociedad Española de Geriatría y Gerontología está financiado por la SEGG y el patrocinio de Abbott Nutrición España.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
A.J. Cruz-Jentoft, S. González Blazquez, J. Mateos, L. García Cabrera (Hospital Universitario Ramón y Cajal, Madrid), A. López Soto, F. Masanés, A. Jordan Agud, E. Sacanella Meseguer, M. Navarro López (Hospital Clínic, Barcelona), F. Cuesta, P. Gil, A. Lebreault, I. Carmona (Hospital Clínico San Carlos, Madrid), D. Ruiz, P. Burbano, D. Donniacono (Hospital de la Santa Creu i Sant Pau, Barcelona), J.A. Serra-Rexach, V. Domingo, C.M. Osuna-Pozo (Hospital General Universitario Gregorio Marañón, Madrid), P. Gonzalez Gil (Residencia Los Nogales-Pacífico, Madrid), F. Formiga, A. Ferrer, T. Badia (Hospital Universitari Bellvitge, L’Hospitalet de Llobregat), J. Alburquerque (ICASS-Residència Feixa Llarga, L’Hospitalet de Llobregat). A. Salvá, S. Domenench (Institut de l’Envelliment, Universitat Autònoma de Barcelona), M.C. Gómez-Cabrera, J. Viña (Universidad de Valencia).
