La insuficiencia cardíaca (IC), debido al envejecimiento de la población y a los avances en el manejo de las enfermedades cardiovasculares, tiene una elevada prevalencia, que se incrementa con la edad (6,8% en mayores de 45años y 16% en mayores de 75años)1. Esta enfermedad se asocia a un mayor riesgo de discapacidad y deterioro en la calidad de la vida y con un elevado uso de recursos sanitarios, siendo la segunda causa de ingresos hospitalarios en España y la primera en mayores de 65años2. Además, constituye la tercera causa de muerte de origen cardiovascular1. La supervivencia a 5años es del 50%3, comparable con algunas neoplasias, y se reduce en los ancianos con enfermedad avanzada y en asociación con otras enfermedades graves.

Conocer las variables relacionadas con un incremento de mortalidad en pacientes ancianos con IC es importante para planificar posibles tratamientos e intervenciones, sobre todo porque actualmente se dispone de tratamientos que inciden en la supervivencia, y para optimizar las decisiones terapéuticas. Se han identificado diferentes indicadores pronósticos, como fracción de eyección reducida, clase funcionaliii-iv de la New York Heart Association (NYHA), arritmias sintomáticas resistentes al tratamiento, ausencia de factor desencadenante de la descompensación, elevados niveles de péptido cerebral natriurético (BNP), hiponatremia, insuficiencia renal y anemia3–5. Factores asociados con el envejecimiento, evaluados característicamente en la valoración geriátrica integral, como la comorbilidad, el deterioro cognitivo, la dependencia en las actividades de la vida diaria, la desnutrición y los déficits sensoriales, podrían condicionar el pronóstico y adquirir un significado pronóstico igual o superior a los factores propiamente cardiológicos anteriormente mencionados, y aunque han sido poco estudiados, algunos trabajos6,7 ya destacan la importancia y el valor pronóstico de algunas de estas variables geriátricas.

Este estudio pretende analizar las variables asociadas con la mortalidad al año en pacientes ancianos con IC ingresados en una unidad de geriatría de agudos y, en particular evaluar si parámetros de la valoración geriátrica integral pueden ser factores de riesgo independientes de mortalidad respecto a variables clínicas y cardiológicas clásicas.

Los 101participantes (edad media±DE=85,9±6,3años, 81% mujeres), presentaban una IC con etiología mayoritaria atribuible a la hipertensión arterial (78,2%) y con una infección como causa precipitante de la descompensación (48,5%). Antes de la descompensación, presentaban dependencia moderada en las actividades básicas de la vida diaria (índice de Barthel promedio±DE=52,3±29,5) e importante en instrumentales (Lawton=1,2±2,2). Al ingreso, la función cognitiva resultó moderadamente alterada (Pfeiffer=4,28±3,48). En el análisis bivariado (tablas 1 y 2), las variables asociadas de forma estadísticamente significativa con una mayor mortalidad al año fueron mayor discapacidad previa, al ingreso y al alta, mayor comorbilidad (índice de Charlson), la presencia de inmovilidad previa al ingreso, un peor estado nutricional (albúmina sérica baja) y la presencia de reingresos en los 6meses siguientes al alta. El sexo femenino resultaba protector. En el análisis multivariante los factores que se mantuvieron asociados de forma independiente con un incremento de mortalidad al año fueron una peor situación funcional previa (incremento del 3% por cada punto perdido del índice de Barthel) y un mayor número de reingresos en los 6meses postalta por nueva descompensación de IC (riesgo incrementado por 3). El sexo femenino resultó protector (tabla 3). Las variables de interacción con la edad analizadas resultaron todas negativas.

En nuestro estudio, una peor situación funcional previa al ingreso y los reingresos hospitalarios posteriores al alta fueron asociados de forma independiente con la mortalidad al año; en cambio, el sexo femenino fue un factor protector.

Pocos estudios han explorado la asociación entre variables de la valoración geriátrica y la mortalidad en pacientes con IC. Según un estudio realizado con asegurados por Medicare en Estados Unidos, en una muestra de 62.330pacientes hospitalizados por IC, condiciones geriátricas como el deterioro de la movilidad y del estado cognitivo y funcional, juntamente con variables médicas como la insuficiencia renal o el cáncer, estaban relacionadas con la mortalidad a corto y a largo plazo6,13. Nuestros resultados coinciden en la importancia del estado funcional como factor predictivo de la mortalidad y la importancia de la valoración geriátrica integral, que también han sugerido otros autores13,14.

Sin embargo, en nuestro trabajo el deterioro cognitivo no se asoció de forma estadísticamente significativa con la mortalidad, con la posible limitación de que el test de Pfeiffer es un test de cribado, con baja especificidad y que no discrimina respecto a cuadros como el síndrome confusional, frecuente durante un ingreso por un proceso agudo. Por otro lado, dada la edad muy avanzada de la muestra, el deterioro cognitivo fue muy prevalente en ambos grupos. Otros estudios confirman la asociación entre sexo masculino y mortalidad15-18, hecho que podría estar en relación con el aumento de mortalidad en varones por cardiopatía isquémica, estando está relacionada con la aparición de IC. Sobre los reingresos como factor relacionado con la mortalidad se podría especular que reflejan una patología más grave, aunque el análisis multivariado pueda haber controlado este aspecto. Aunque estudios recientes hayan evidenciado otras posibles variables predictivas, como la malnutrición, estas asociaciones no se han confirmado en nuestra muestra19.

Por otro lado, ni las variables cardiológicas clásicas (como la disfunción del ventrículo izquierdo o la clase funcional de la NYHA, con la limitación de que estas no fueron recogidas sistemáticamente en nuestra muestra), ni las variables de laboratorio analizadas (creatinina, sodio, urea…), se asociaron con la mortalidad en nuestra muestra, posiblemente por su asociación con la mortalidad a corto plazo comparada con la analizada en nuestra muestra, que fue al año del episodio. Finalmente, en relación con la edad, es posible que nuestra muestra, captada en una unidad de geriatría de agudos, fuese relativamente homogénea para revelar diferencias en relación a la mortalidad.

Entre las limitaciones, destacar la falta de una evaluación cardiológica extensa, ya que muy pocos pacientes en nuestro estudio tenían datos de ecocardiografía o determinación de BNP, así como clasificación de la NYHA, y también la falta de datos sobre causa y fecha de la muerte, hecho que podría haber contribuido a incluir fallecimientos no directamente relacionados con la IC y sí, en cambio, con otras condiciones o problemas geriátricos. Como otra limitación, podríamos señalar que en cuanto a la prescripción de fármacos como los IECA o betabloqueadores (tratamiento óptimo de la IC), los pacientes que fallecieron los tomaban en menor frecuencia, y en cuanto a los betabloqueadores, se prescribieron con muy poca frecuencia (solo el 6,93% de los pacientes), hecho que podría explicar que no se encontrara relación estadísticamente significativa con la mortalidad. Como fortalezas, el nuestro se puede considerar un estudio «real world», que refleja las evaluaciones habitualmente realizadas en un servicio hospitalario no específicamente de cardiología. A favor de los hallazgos del presente estudio está el hecho de que las variables recogidas son simples, de bajo coste y se realizan comúnmente en la práctica clínica geriátrica, y que el estudio contaba con una valoración multidimensional suficientemente extensa. Los datos, aunque recogidos mayoritariamente con una finalidad asistencial, están bien cumplimentados y registrados en la base de datos y son relativamente homogéneos, debido a que la muestra se ha recogido en una misma unidad especializada, así como el resultado de las variables analíticas, todas del mismo laboratorio.

Los resultados del estudio parecen indicar que componentes de una valoración integral como la situación funcional pueden discriminar individuos con mayor riesgo de muerte al año y podrían orientar en el manejo de personas mayores con IC y facilitar la toma de decisiones. Además, la utilidad de estos resultados podría resultar aún mayor si se considera que el estadio funcional (nivel de independencia) podría ser susceptible de mejora con programas de valoración e intervención geriátrica. Parece, entonces, necesario que llevemos a cabo ensayos clínicos que nos ayuden a determinar si las mejoras en el estado funcional tras una valoración e intervención geriátrica consiguen influir en el pronóstico del paciente anciano con IC. Como consideración más general, parece oportuno y recomendado estudiar más a fondo la evolución de la IC en pacientes geriátricos ya que, a pesar de la afectación principal en personas mayores en las cuales coexisten muchas condiciones complejas, la mayoría de estudios y de guías de práctica clínica sobre IC no incorporan de rutina a esta población ni la valoración geriátrica.

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.