Las enfermedades cardiovasculares siguen siendo la primera causa de morbimortalidad en los países industrializados. Además de un importante porcentaje de mortalidad son generadoras de deterioro funcional y/o cognitivo y, en consecuencia, de dependencia. Por ello es importante que los profesionales de la geriatría estén familiarizados con el manejo de los factores de riesgo vascular y que en el momento de interpretar los múltiples estudios tengan en cuenta algunos aspectos diferenciales1.
El primero y aunque parezca evidente es consensuar de que grupo de edad estamos hablando. Los objetivos terapéuticos y como conseguirlos seguramente serán distintos en un paciente de 70 años respecto a otro de 85. Actualmente existe clara evidencia científica sobre los beneficios del tratamiento de los factores de riesgo cardiovascular en el anciano más joven2. No obstante, la extrapolación de estos resultados y sus objetivos terapéuticos a la población de 80 y más años no es tan evidente debido a la mayor heterogeneidad de estos pacientes y la complejidad de su estado de salud. Suele ser un grupo de sujetos que presentan características fisiopatológicas y epidemiológicas diferenciales, y por ello se requerirán objetivos terapéuticos distintos3. Es por ello, que donde actualmente deberían centrarse los estudios de riesgo vascular es en este grupo de edad de mayores de 80 años.
Un segundo aspecto importante es el que en el momento en que el profesional quiere buscar evidencia científica, se suele ir a las guías de práctica clínica, que basándose especialmente en resultados de ensayos clínicos y metaanálisis dan sus niveles de evidencia. En los casos en los que no se dispone de esta información se recurre a los resultados de los estudios de cohortes y a la opinión de los expertos. En el grupo de edad de 80 o más años en la mayoría de ocasiones, las guías de práctica clínica recurren a estos segundos niveles de evidencia. Además son guías basadas en la enfermedad más que en el paciente, y por ello no se tienen en cuenta aspectos de comorbilidad e interacciones farmacológicas4. Así por ejemplo en un estudio en el que se incorporaba las recomendaciones de las guías en un paciente bastante habitual, hipertenso, diabético, con artrosis y osteoporosis además de enfermedad pulmonar obstructiva crónica, acaba tomando 12 principios farmacológicos (19 tomas) además de bifosfonatos semanales y broncodilatadores a demanda. Y solo en relación con los 2 factores de riesgo vascular existían 3 interacciones farmacológicas graves y 5 leves5.
Un tercer aspecto diferencial es que si en riesgo vascular en el momento de decidir las prevenciones primarias se utilizan las tablas de riesgo, estas, ni las americanas europeas o españolas pasan de los 75 años de edad. Además en este grupo de edad, seguramente los factores de riesgo clásicos perderán peso y se incorporan otros nuevos como la proteína-C reactiva o la homocisteína6, y seguro que también la velocidad de la marcha7 u otros marcadores de fragilidad.
Finalmente, y no menos importante, es el hecho de que en los factores de riesgo vascular, especialmente para la hipertensión y para el colesterol, en edades más tempranas de la vida estamos habituados al concepto de que a menores cifras mucho mejor. Y esto está en duda en el grupo de personas mayores de 80 años, donde parece clara la existencia de una paradoja de estos factores de riesgo8,9. Se escapa a esta editorial la revisión del porqué ocurre este fenómeno de curvas en J o U para este grupo poblacional, pero se mezclarían teorías fisiopatológicas (se necesitaría una presión arterial elevada para superar la rigidez arterial y asegurar la perfusión en órganos diana) con conceptos más globales (los pacientes más vulnerables a los efectos adversos de la presión arterial o del colesterol probablemente murieron antes)10. Respecto a la diabetes eran ya conocidos los efectos nocivos de la hiperglucemia crónica y en la última década diversos estudios han confirmado que no son necesarios controles muy estrictos por el riesgo de las hipoglucemias.
Estos 4 aspectos son importantes en el momento de conocer estudios que nos comentan aspectos de riesgo vascular en el anciano. Así, por ejemplo, en un reciente artículo de metaanálisis11 podemos leer que sí es útil la prevención primaria de la hipercolesterolemia en paciente «anciano», cuando unas guías recientísimas lo dejaban solo para valorar en individuos con otros factores de riesgo añadido12. Al leer con detenimiento dicho metaanálisis11 podemos apreciar que la media de edad era de 73 años (DE 2,9), y que los estudios incluidos en el mismo eran de personas más jóvenes de 80 años, excepto las del estudio PROSPER que incluía personas hasta 82 años13.
Creemos, que la línea iniciada desde las diversas sociedades sobre el abordaje de la diabetes mellitus en el paciente anciano14–16 con la incorporación de una evaluación global del paciente (comorbilidades, esperanza de vida, función cognición, etc.) en el momento de decidir los objetivos de tratamiento y el cómo alcanzarlo es el camino a seguir, a la espera de que los pacientes mayores de 80 años también estén representados en los ensayos clínicos.
