Del total de los 42.000 habitantes del municipio de Sant Feliu de Llobregat se invitó a participar en el estudio a los 305 que representaban la totalidad de ciudadanos mayores de 89 años. El índice de respuesta fue del 61%, con 186 participantes. No se pudo evaluar a 119 usuarios, 30 por tener domicilio itinerante con varios hijos, 70 por presentar datos incompletos y no poder ser localizados después de un mínimo de 3 intentos, 10 por fallecer antes de la entrevista y 9 por rehusar participar en el estudio, ya fuera el propio nonagenario o algún familiar. No existían diferencias respecto a edad y género de los pacientes incluidos o no en el estudio. El Comité de Ética local dio su aprobación para el trabajo.

Se recogió el índice de Barthel (IB) para actividades básicas de la vida diaria y para evaluar la habilidad para desarrollar actividades instrumentales, el índice de Lawton (IL). El estado cognitivo se valoró con el miniexamen cognitivo de Lobo (MEC). Se utilizó el índice de Charlson7 para evaluar la comorbilidad, y el riesgo nutricional se valoró mediante la versión abreviada del mini-nutritional assessment (MNA-SF). Para la valoración social en los pacientes que vivían en la comunidad se utilizó el cuestionario de Barber. Se registró la capacidad de visión de cerca con tablas equivalentes de Snellen y la capacidad auditiva con el test del susurro. También se investigó sobre la presencia de factores de riesgo cardiovascular: tabaco, enolismo, hipertensión arterial, diabetes mellitus y dislipidemia. Según interrogatorio y registro en historia clínica se incluyeron los antecedentes de accidente vascular cerebral (AVC) y cardiopatía isquémica, insuficiencia cardiaca (IC), fibrilación auricular (FA) así como el número de ingresos hospitalarios del año anterior y el número de fármacos de prescripción crónica.

Se trataba de 143 mujeres (76,5%) y 43 varones, con una edad media al inicio del estudio de 93,06 años (3,14). La mayoría de ellos (149, 80,2%) eran viudos, 20 (10,7%) estaban solteros y 17 (9,1%) casados. Vivían en su domicilio 137 (74%), mientras que 49 (26%) estaban institucionalizados. La media de fármacos era de 4,3. Existían problemas auditivos no corregidos en 76 casos (41%) y de visión en 71 casos (38%). En el 18% existía un déficit doble, mientras que en el 5,3% existía una doble corrección ortopédica. Existía el diagnóstico previo de hipertensión arterial en el 59%, de diabetes mellitus en el 14% y de dislipidemia en un 18%. Se recogieron antecedentes de cardiopatía isquémica en un 11%, de IC en un 26% y de AVC en un 19,5%. La media del índice de Charlson fue de 1,43. La media del IL fue de 2,1, la media del IB era 60,8 con 6 pacientes (3%) que aún mantenían un IB de 100 y otros 26 (14%) con IB>91. Por otra parte existían 82 (44%) con un IB<61, 53 (28,5%) con un IB<41, y en 31 (17%) nonagenarios el IB era <21. La media del MEC fue de 21. Existía el diagnóstico previo de demencia en 47 pacientes (25%). La media del riesgo nutricional cuantificada con el MNA-SF era de 11,1. Un 28,5% (53 de los evaluados) tenía riesgo de malnutrición con MNA-SF<11. Se valoró el riesgo social en los 137 pacientes que vivían en la comunidad, siendo de 3,04 (1,5%).

Cabe resaltar que la tasa de participación del estudio NonaSantfeliu fue del 61%, que es muy similar a la del 63% previamente descrita en un estudio danés de características similares (The Danish 1905-cohort study)8. Destacaba que un 56% de los mayores de 89 años eran independientes o tenían una dependencia leve, mientras que un 17% eran dependientes severos. Al evaluar la cognición, un 56% de los pacientes tenía un MEC superior a 23. Era probable la existencia de un posible infradiagnóstico de pacientes con demencia previa, puesto que solo se había realizado el diagnóstico en el 25% de los habitantes, aunque el 44% tenían un MEC<24.

En la tabla 1 se muestran los resultados encontrados al comparar las diversas variables evaluadas, entre el grupo de pacientes institucionalizados o no. El análisis de regresión logística mostró que los factores independientes de vivir en residencia eran ser soltero y tener una menor capacidad para las actividades instrumentales de la vida diaria. El estudio NonaSantfeliu pudo comprobar que en nuestro país, en edades extremas de la vida, un porcentaje muy alto (74%) de los habitantes nonagenarios podrían seguir viviendo en su domicilio. Una limitación, debido al diseño del estudio, era el no poder dar el motivo principal por el que el paciente ingresa en una residencia en el momento en que ello había ocurrido.

Se definieron unos criterios propios de envejecimiento satisfactorio que incluyeran un componente de función física, otro de cognición y un tercero social. Así se consideró que los 23 nonagenarios con IB≥91, MEC≥24 y no institucionalizados tenían un envejecimiento satisfactorio, y se compararon con el resto. La tabla 2 muestra las diferencias entre ambos grupos. Mediante el análisis de regresión logística se comprobó que las variables que estaban asociadas a tener un envejecimiento satisfactorio fueron el género masculino y una comorbilidad más baja. Así, el estudio confirmó lo descrito previamente acerca de que las mujeres predominan en los grupos de mayor edad, pero tienen mayor discapacidad11. Entre las limitaciones del estudio destacaba que se evaluaron las discapacidades del momento pero no el tiempo transcurrido desde que las tenían.

La alteración de los órganos sensoriales es, en la práctica clínica real, una situación que se encuentra muy frecuentemente en las personas mayores. Estas limitaciones sensoriales, que en muchas ocasiones son potencialmente tratables, pueden comportar un impacto en la calidad de vida y comprometer el desarrollo de las actividades básicas e instrumentales de la vida diaria de las personas que las sufren. Por ello se evaluaron de manera específica, y se comprobó en el estudio NonaSantfeliu que el único factor que presentaba asociación independiente con un déficit combinado (visual y auditivo) era una peor puntuación en el IL. Realmente parece una asociación lógica ya que para muchas de las actividades instrumentales es básico conservar una correcta función visual o auditiva.

Es conocido que las caídas son frecuentes en las personas muy mayores y por ello fueron evaluadas ampliamente en la cohorte, de manera separada según ocurrieran en la comunidad o en las instituciones.

Se consideró un tema de interés conocer los pacientes que presentaban una arritmia de frecuente diagnóstico en los ancianos como es la FA y comprobar la hipótesis de una posible baja tasa de anticoagulación oral en este grupo de edad. Así, se evaluó el porcentaje de pacientes con FA crónica que recibían tratamiento con anticoagulación oral. Existía el diagnóstico comprobado de FA crónica en 33 (17,7%) y de ellos solo 2 pacientes (6%) estaban con anticoagulantes orales y 16 pacientes (48%) estaban antiagregados. En el 45% de los pacientes no anticoagulados existía algún claro factor de riesgo que podría en parte justificar el no recibir anticoagulación oral. De esta manera, se comprobó que lamentablemente la edad «per se» parecía ser un freno a anticoagular a los pacientes nonagenarios sin otras contraindicaciones.

Conociendo que los trastornos depresivos y de ansiedad constituyen los diagnósticos psiquiátricos más frecuentes en las personas muy ancianas y que pueden ocasionar importantes consecuencias para las personas que pertenecen a este grupo de edad, en el estudio NonaSantfeliu se evaluó el porcentaje (11,8%) de los participantes que recibían algún tratamiento antidepresivo. No se encontraron diferencias entre los pacientes que recibían tratamiento y los que no. Una importante limitación del estudio fue que no se evaluó la presencia de depresión, sino el recibir tratamiento, y es conocido que frecuentemente existe depresión no diagnosticada ni tratada.

La vacunación antigripal se recomienda espacialmente en aquellas personas susceptibles de sufrir complicaciones en caso de padecer la gripe, como son los nonagenarios frágiles, así como para las personas en contacto con estos grupos de alto riesgo, ya que pueden transmitírsela. El objetivo del subestudio fue comprobar si en personas nonagenarios era posible conseguir una alta cumplimentación de la vacunación antigripal, después de una campaña de vacunación en un área básica de salud, en que se intensificaba el seguimiento en dicho grupo poblacional y la información de los nonagenarios y sus cuidadores. Los resultados fueron satisfactorios y se consiguió que prácticamente la mayoría de la población nonagenaria (89%) recibiese la vacunación antigripal.

Conocedores de que ya al inicio había un porcentaje relevante de habitantes con limitaciones funcionales importantes, uno de los objetivosprincipales del estudio fue comprobar la posible nueva pérdida de función para las actividades básicas en estas personas muy ancianas. Así, después de un año de seguimiento, casi la mitad (40%) de los participantes que se reevaluaron habían disminuido más de 9 puntos su IB basal18. Una peor puntuación en el IL basal (p=0,003) y la presencia de alteraciones visuales (p= 0,01) se asociaron con el declive funcional. En el posterior análisis de regresión múltiple solo se asoció la pérdida funcional con el IL basal (OR 0,74).

Posteriormente, a los 2 años, se evaluó la pérdida de función, en este caso se cambió la definición y se consideró como tal una pérdida en el IB de más del 19% respecto al basal. Se realizaron 2 análisis, uno en el grupo entero (41%)19 y un segundo separadamente en el subgrupo de pacientes ya con antecedentes antes de la inclusión de una fractura de fémur o AVC (36,2%)20. En los pacientes con antecedentes de AVC o fractura de fémur existía una peor evolución global (mortalidad o pérdida de funcionalidad) que en los que no tenían (p=0,03).

A los 3 años de seguimiento se pudo reevaluar a 63 nonagenarios21. El BI había disminuido en>9 puntos en más de la mitad de la cohorte superviviente (57,1%) y seguía identificándose el IL como el único factor asociado a ello (OR=0,62).

Conscientes de la importancia de conservar una función cognitiva correcta en las edades extremas de la vida, se reexploró la evolución del estado cognitivo. Así, a los 2 años en el grupo de 78 pacientes que en la evaluación inicial tenían un estado cognitivo considerado correcto (MEC>23), la media del MEC había caído desde 30,3 hasta 23,1 (p<0,0001)21 y 30 sujetos (38,4%) habían pasado a tener un MEC<24. El análisis multivariante mostró como variables asociadas a aparición de deterioro cognitivo el tener un valor más bajo inicial del MEC (OR=1,23) y la presencia de deterioro visual (OR=4,43). Al interpretar nuestros datos hay que tener en cuenta los pocos nonagenarios (1%) con niveles de estudios superiores23.

Siguiendo con la definición global propuesta de no institucionalizados con buena función y cognición, se reevaluó a los pacientes que cumplían dichos criterios a los 2 años y el 43,5% (edad media 95 años) seguían manteniendo un envejecimiento satisfactorio, especialmente los varones24.

En los mayores de 89 años que han sobrepasado los límites extremos de la esperanza de vida, es importante no solo conseguir longevidad, sino que esta vaya acompañada de una buena calidad de vida. A los 3 años de seguimiento de la cohorte NonaSantfeliu se evaluó, en forma de estudio transversal, a los participantes supervivientes, con el único criterio de exclusión de la presencia de deterioro cognitivo (MEC<20). Se valoró a 37 sujetos, con una edad media de 94,3 años y se evaluó la calidad de vida con una escala validada en nuestro entorno como el EuroQol. El índice medio del EuroQol de 5 dimensiones fue de 0,51 y de la escala visual analógica de calidad de vida de 63%. El análisis multivariante mostró como factores asociados a tener una peor calidad de vida el sexo femenino (p=0,01), un peor IB (p=0,01) y mayor riesgo nutricional (p=0,001)7. Los 2 últimos, lógicos y el primero en la línea de que las mujeres que llegan a edades muy extremas de la vida lo hacen con peor estado de salud.

Entre los estudios de seguimiento se analizó la incidencia de nuevas fracturas durante 12 meses en el grupo de nonagenarios de la comunidad, excluyendo a los institucionalizados25. La tasa de nuevas caídas fue alta, del 26,4%. La incidencia de caídas recurrentes (2 o más) fue del 10%. Estas importantes tasas de nuevas caídas apoya la necesidad de aumentar las recomendaciones en este grupo poblacional de máximo riesgo de caídas potencialmente graves como es el de las personas nonagenarias de la comunidad.

Se evaluó la prevalencia e incidencia de úlceras de presión (UPP) en este grupo de población muy frágil, y se comprobó la efectividad de un programa de prevención basado en recomendaciones para prevenir su aparición y en la enseñanza de los cuidados, cuando fuera necesario para conseguir su curación26. Los valores medios de la escala de Braden eran de 15,5±2,4. El año previo a la intervención la prevalencia de UPP fue del 7,1% y al final del período de seguimiento (12 meses), se había conseguido curar todos los casos a excepción de una paciente. La incidencia de nuevas UPP fue del 3,5% y globalmente los resultados del programa se consideraron muy satisfactorios26.

Realmente un peso importante de los estudios de seguimiento en la cohorte NonaSantfeliu fue conocer la tasa de mortalidad de este grupo poblacional de personas que ya por otra parte habían superado sus expectativas de vida al nacer. Un denominador común en todos los cortes es la gran importancia de los factores relacionados con la valoración geriátrica, como función, cognición-demencia, y de la comorbilidad acumulada y la polifarmacia frente a factores de riesgo más clásicos en grupos poblacionales más jóvenes como los factores de riesgo cardiovascular o las enfermedades prevalentes.

En la mayoría de casos la mortalidad se recogió de la entrevista anual al cuidador y en alguna ocasión se confirmó con el censo. Evidentemente, una de las limitaciones comunes es el tamaño muestral, especialmente con respecto a los varones. Otra importante limitación fue el no poder dar el motivo principal de la causa del fallecimiento.

Mortalidad a los 10 años40

Finalmente y como era previsible la tasa de supervivencia a los 10 años de seguimiento fue muy baja. Así, del total de 186 evaluados al inicio, 178 (95,6%) habían fallecido. Esto representaba una tasa anual de mortalidad del 9,5% (fig. 1). Al final del seguimiento la edad media de los 8 supervivientes era de 102,6 años, y destacaba que tenían una baja puntuación para las actividades básicas de la vida diaria (BI de 33,7). El análisis multivariable identificó el LI (p<0,01; hazard ratio: 1,398; CI95%: 1,063-1,839) como el único predictor de mortalidad en este periodo prolongado de seguimiento. Si se repetía el modelo sin incluir el IL entonces era el IB el predictor asociado con alta mortalidad (p<0,03; hazard ratio: 1,061; CI95%: 1,004-1,120). De esta manera aún se hacía más evidente la importancia de las variables básicas de la valoración geriátrica para conocer el pronóstico de los pacientes muy ancianos.

Figura 1.

Evolución de la mortalidad durante los 10 años de seguimiento de la cohorte NonaSantfeliu.

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