Los ancianos presentan pluripatología que a menudo precisa polimedicación (más de 5 fármacos por paciente). La polifamacia está directamente relacionada con las reacciones adversas medicamentosas (RAM)1, y estos a un elevado porcentaje de ingresos hospitalarios (4,7%)2. Las principales causas de RAM en ancianos son la prescripción inapropiada (PI) y la mala monitorización de fármacos2. En las últimas décadas se han publicado guías terapéuticas (como los criterios STOPP) dirigidas a la detección de fármacos inapropiados que se asocian a RAM evitables3. Motivos éticos, clínicos y económicos avalan la necesidad de deprescibir fármacos que son más perjudiciales que beneficiosos para el paciente4–6.
Con el objetivo de analizar la prevalencia de fármacos con PI en pacientes institucionalizados mayores de 65 años; así como observar si los médicos responsables proceden a la deprescripción, realizamos un estudio descriptivo, observacional, de carácter retrospectivo en pacientes institucionalizados en 3 centros adscritos a un centro de atención primaria en la zona urbana de Granada. Se excluyeron aquellos con edad <65 años o que siguieran tratamiento no financiado ni administrado por el Sistema Nacional de Salud.
El análisis de PI se realizó mediante un algoritmo de 6 pasos consecutivos y excluyentes (tabla 1), obteniendo los datos de la Historia Digital del Sistema Andaluz de Salud. Como criterios de referencia de calidad se utilizó el modelo START/STOPP 2009. Se entregó un informe con los resultados a los médicos responsables. Estos realizaron las modificaciones oportunas y presentaron un informe describiendo si habían retirado los fármacos descritos como inapropiados. Se obtuvo consentimiento informado verbal previo al inicio del estudio.
Algoritmo de pasos consecutivos y excluyentes para definir la PI
| 1. No indicación válida para el fármaco 2. No eficacia comprobada 3. Más efectos adversos que beneficios 4. Produce signos o síntomas 5. Mejor fármaco alternativo 6. Posibilidad de reducir dosis |
Ítems creados por el equipo investigador, usando como referencia el manuscrito «Índice de adecuación de medicamentos» (la versión española modificada de MAI):
1. La pregunta evalúa si hay razones suficientes para el uso del fármaco según los distintos diagnósticos clínicos descritos en la historia clínica. Para considerar un fármaco como no indicado se han utilizado como referencia los criterios STOP de 2009.
2. Evalúa si el fármaco produce un efecto clínico beneficioso para el problema por el cual estaba indicado.
3. Valora si el fármaco produce más efectos adversos que beneficios.
4. Valora si el fármaco produce efectos colaterales con sintomatología que perjudique la calidad de vida del paciente.
5. Esta pregunta evalúa el coste del fármaco comparado con otros agentes de igual eficacia y seguridad.
6. Considerar posibilidad de reducir a dosis mínima eficaz o dosis geriátrica específica según las características del paciente.
MAI: Medication Appropriateness Index; PI: prescripción inapropiada.
Se evaluaron 87 pacientes, de 85,3 años de edad media, 73,6% mujeres. Presentaban una media de 7,45 diagnósticos clínicos y 5,21 prescripciones farmacológicas por paciente. El 42% cumplía criterios de polifarmacia y un 56,3% de pacientes cumplía criterios de PI (media de 2 fármacos con PI por paciente). De la totalidad de fármacos, un 21,9% sería subsidiario de deprescripción (99 fármacos de 451). Los grupos terapéuticos implicados en el 51% pertenecen a IBP, benzodiacepinas y diuréticos. Incluyendo neurolépticos ascienden al 63% del total. Los pacientes con polifarmacia presentaban un 70% de fármacos con criterios de PI frente a un 46% en el grupo control (p 0,02).
Tras entrega del informe con los resultados a los médicos responsables y posterior intervención se analizaron las medidas tomadas. En la segunda fase se evaluaron solo el 68% de los fármacos considerados con PI (67 de los 99 fármacos implicados), por pérdida de pacientes (causa principal fallecimiento). Se deprescribió el 13,4% del total de fármacos considerados como PI.
Observamos una elevada prevalencia de polimedicación (42%), aunque en la literatura ya se habían descrito cifras de hasta un 61%1. Dato preocupante, considerando que en nuestro estudio se ha relacionado la polifarmacia directamente con la PI, y estudios previos han relacionado la polimedicación con un aumento de la mortalidad1,7.
Más de la mitad de los pacientes (51%), y la quinta parte (21,9%) de sus fármacos, cumplían criterios de PI, cifras similares a las descritas previamente en la literatura8,9. Los fármacos corresponden a grupos terapéuticos concretos (IBP, benzodiacepinas y diuréticos). Utilizando guías de apoyo, y optimizando las estrategias de prescripción se podría mejorar considerablemente la calidad terapéutica.
En la literatura apreciamos procesos de deprescripción llevados a cabo con éxito; (un 58% de los fármacos con PI), sin efectos secundarios significativos, disminuyendo morbimortalidad y mejorando calidad de vida de los pacientes4,5. En nuestro estudio solo se han retirado el 13,4% de los fármacos susceptibles de deprescripción. El conocimiento de las dificultades para la retirada de fármacos, tanto en este como en estudios previos6,10, nos permitiría mejorar las futuras estrategias de deprescripción.
Pese a disponer de guías de apoyo, las cifras de polifarmacia y PI son altas, y la deprescripción sigue siendo un reto. Su relación con la morbimortalidad nos obliga a buscar nuevas herramientas para mejorar futuras estrategias de deprescripción.
A los profesionales de atención primaria que nos han orientado a la hora de enfocar este proyecto y han participado de forma activa en este estudio.
