Basándose en el modelo de acumulación de déficits, los IF permiten medir con una variable continua –que va desde la «no fragilidad» hasta una situación de «fragilidad avanzada»– el grado de vulnerabilidad y por tanto la edad biológica de las personas9. A partir de un número concreto de déficits (signos, síntomas, enfermedades, valores de laboratorio…) de diferentes dominios10(funcional, cognitivo, nutricional…) es posible definir un índice a partir del cociente de déficits ya acumulados, respecto del total de déficits potencialmente acumulables.

Han sido múltiples los IF propuestos6,7,11–13, constatando algunas diferencias entre ellos respecto a su contenido, viabilidad y capacidad predictiva7. Todos los IF tienen en común la valoración de distintos tipos de déficits10, con diferencias tanto en el número de variables –de 30 a 7012– como en el porcentaje de variables contempladas para cada dominio.

Cuanto más déficits se acumulan, más vulnerable es una persona, siendo la probabilidad de morir exponencial al número de déficits y la velocidad con que estos se acumulan (aunque algunos déficits por sí solos pueden tener pequeños efectos globales, sus efectos acumulativos pueden ser enormes)11,14,15. Se considera como frágil a toda persona con un IF≥0,25,9, siendo la puntuación submáxima de 0,710,16 –punto a partir del cual nuestra homeostasis no puede hacer frente a más déficits, llegando la muerte–. Este «colapso del sistema» a partir de aproximadamente las 2/3 partes del total de déficits acumulables es una característica constante de los IF17,18.

Los IF comparten su naturaleza multidimensional con la Valoración Integral Geriátrica (VIG) –en realidad un IF no es más que una VIG cuantificada–. La relación entre ambos no es nueva: ya en el año 2004 se percibió que era clínicamente justificable y operativamente factible elaborar un IF basado en la valoración geriátrica (FI-CGA)19; diseñado a partir de una mezcla de datos autorreportados por el paciente con una VIG realizada por profesionales; resultó predictiva de resultados adversos de salud. Posteriormente (2010) se realizó un estudio de validación con un FI-CGA modificado (52 variables)20, que mostró capacidad predictiva de mortalidad del 100% a los 20 meses de seguimiento para personas con un IF>0,5. Recientemente se publicaron experiencias de la utilización del FI-CGA en el marco de hospitalización de agudos21 y urgencias22 para valorar su validez predictiva en contexto hospitalario.

A pesar del consenso en el ámbito de Geriatría de hacer de la fragilidad un elemento nuclear de la práctica clínica, la investigación y en la planificación asistencial23,24, en la realidad aún no se suele realizar una cuantificación de la misma de forma sistemática11. Ante la necesidad de nuevos instrumentos que puedan resultar más factibles y eficientes6, proponemos la elaboración de un nuevo IF basado en la VIG (IF-VIG), que se justificaría por:

• a)

  La necesidad de disponer de un instrumento más sencillo y pragmático25, que pueda ser potencialmente útil en los diversos ámbitos del sistema sanitario26.

• b)

  Las limitaciones –apuntadas por los propios autores del IF-VIG– respecto a su capacidad discriminativa entre los diferentes grados de fragilidad20, probablemente debido al hecho de mezclar mortalidad e institucionalización como resultados principales y la heterogeneidad de las variables obtenidas mediante datos autorreportados.

• c)

  La oportunidad que suponen los IF tanto para el diagnóstico situacional27 como para una aproximación pronóstica no dicotómica a los pacientes con complejidad clínica, enfermedades crónicas avanzadas y en situación de final de vida –la mayor parte de los cuales son de perfil geriátrico28–.

• d)

  A pesar del gran interés en el entorno europeo –dado el envejecimiento de la población y la mayor prevalencia de fragilidad que en otros continentes29– prácticamente no existen estudios en la aproximación a la fragilidad desde la perspectiva de los IF en población europea30.

Los objetivos del presente documento son, pues, describir el diseño de un IF basado en la VIG –más sintético y pragmático que los IF desarrollados previamente–, así como evaluar su capacidad predictiva de muerte.

Se trata de un estudio observacional longitudinal prospectivo. El diseño y análisis de los datos se ha realizado aplicando la metodología STROBE31. Este estudio ha sido aprobado por el Comité de Ética del Consorci Hospitalari de Vic (2014850 PR80).

El estudio ha sido desarrollado en el Hospital Universitari de Vic, hospital de agudos de 200 camas para una población de referencia de 156.000 habitantes. Se incluyeron todos los pacientes que ingresaron en la Unidad Geriátrica de Agudos (UGA) durante el año 2014; los criterios de ingreso a la mencionada unidad son: edad≥85 años y/o deterioro cognitivo y/o con condiciones crónicas avanzadas –identificados mediante el instrumento NECPAL28. No existen criterios de exclusión. En el momento del ingreso se realizó una aleatorización de los pacientes entre 2 equipos de evaluadores (A y B), formados por un adjunto de geriatría y un médico residente.

El diseño y evaluación del IF-VIG (tabla 1) se ha planteado desde un triple enfoque32: en base a la selección de las variables, la elaboración y validación del constructo y la demostración de su validez predictiva:

• a)

  Selección de las variables. Para ser incluidas en un IF, existe consenso en que las variables deben13 a) estar asociadas a la edad, b) estar relacionadas con problemas de salud, c) ser representativas de los diferentes dominios d) no deben saturarse precozmente, y e) no ser ni muy prevalentes (>80% de los individuos a los 85 años) ni muy infrecuentes (<1%). Es también recomendable que el número de pérdidas para cada variable sea<5%33.

  Para el IF-VIG, además proponemos que todas las variables sean obtenidas mediante una VIG clásica17. Para poder disponer de un instrumento lo más pragmático posible –acotado a la realidad de la práctica clínica habitual y no al revés–, la construcción del IF-VIG se ha realizado post-hoc (en el momento de la recogida de datos se desconocía cuál sería el constructo del mismo) y utilizando solo variables registradas durante la VIG rutinaria –con objetivo de valoración clínica y no en el marco de un estudio epidemiológico–.

• b)

  Elaboración y validación del constructo. Aunque teóricamente se recomienda incluir un número mínimo de déficits para mantener la capacidad predictiva –que se sitúa entre 30 y 4013-, en el caso del IF-VIG, y mediante la selección de variables en base a criterios de severidad y progresión de las mismas27 y la agrupación de alguna de ellas (especialmente en el dominio funcional y cognitivo), se acota a solo 22 preguntas para 25 déficits. El IF-VIG se obtiene dividiendo los déficits acumulados por el total de déficits potenciales acumulables, para un resultado comprendido entre 0 (ausencia de déficits) y 1 (presencia de todos los déficits).

  La preservación del enfoque multidimensional en la inclusión de variables se ha realizado a partir de un proceso de validación de contenido7 mediante una comparativa del porcentaje de variables por dominios, respecto a otros 4 IF validados (anexo 1). Globalmente se constata coherencia en su distribución, destacando en el caso del IF-VIG el mayor peso de los síndromes geriátricos y síntomas y la menor relevancia del dominio funcional y la incorporación del dominio social –no contemplado en los IF previos–.

  Además, el resultado del IF-VIG para la cohorte estudiada tiene en consideración las características descritas para los IF10,34:

  • •

    Preservación del límite submáximo para la puntuación del IF (el 99% de las personas con un IF<0,710,16).

  • •

    Incremento de la puntuación del IF con la edad, con una tasa de déficit de acumulación estimada de 0,03 por año17,18,35.

  • •

    Distribución de densidad asimétrica de las puntuaciones del IF9,35.

  • •

    Ausencia de diferencias interobservador.

  • •

    Correlación entre mortalidad y el IF17,18,35.

• c)

  Validez predictiva/mortalidad. La validación de un instrumento se puede realizar mediante la comparación frente a un «gold standard» o a partir de la demostración de su validez predictiva32 –en el caso del presente estudio mediante la mortalidad como resultado dicotómico, relevante y no arbitrario–. Para tal fin se ha realizado seguimiento informático mediante el HC3 (Historia Clínica Compartida de Catalunya), hasta un máximo de un año, contabilizando los resultados posibles como: vivo, exitus o pérdida de seguimiento.

Tabla 1.

Descripción y características del índice frágil-VIG

ABVD: actividades básicas de la vida diaria; AIVD: actividades instrumentales de la vida diaria; ELA: esclerosis lateral amiotrófica; EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica; FG: filtrado glomerular; GDS: Global Deterioration Scale; IB: índice de Barthel.

(+) En caso de presentar criterios de enfermedad crónica avanzada incluidas en el test NECPAL (anexo 2; accesible también en: http://mon.uvic.cat/catedra-atencion-cuidados-paliativos/files/2016/02/NECPAL-3.0-2016-ANEXO-ESP.pdf) se adjudican 2 puntos.

Con el fin de intentar evitar la interferencia de los procesos intercurrentes que precipitaron la hospitalización de los pacientes en el resultado del IF-VIG, todas las variables corresponden a la situación basal previa (al menos un mes antes de la hospitalización y/o inicio del proceso clínico que motivó el ingreso). Se obtuvieron mediante una anamnesis básica con el paciente y/o cuidador principal; el tiempo de administración se ha estimado inferior a 10min. Algunas variables (*) son obtenibles mediante la revisión de la medicación habitual.

Las variables binarias, se puntúan de forma que «0» indica la ausencia y «1» la presencia del déficit. Se evalúan: manejo de dinero, teléfono y medicación como actividades instrumentales de la vida diaria comunes y no condicionadas por diferencias culturales por género; pérdida de≥5% de peso en los últimos 6 meses como marcador de progresión nutricional; presencia de síndrome depresivo* e insomnio/ansiedad* como marcadores emocionales; percepción subjetiva de vulnerabilidad social por parte del equipo asistencial como indicador del dominio social. Como síndromes geriátricos se valoran: aparición de delirium*, caídas, polifarmacia* y disfagia. Como síntomas con criterios de severidad se contemplan el dolor* y la disnea*. Finalmente, la presencia de enfermedades crónicas (oncológica, respiratoria, cardiovascular, neurológica, hepática, renal), en los que en caso de constatar criterios de enfermedad crónica avanzada incluidas en el test NECPAL28 (anexo 2) se adjudican 2 puntos.

Para las variables ordinales, se utilizan puntos de corte reconocidos y utilizados habitualmente en la práctica clínica:

• a)

  Actividades básicas de la vida diaria: se utiliza el índice de Barthel (IB), categorizándose según los criterios de Saha36: no dependencia (IB≥95: 0puntos), dependencia leve (IB 90-65: 1punto), dependencia moderada-grave (IB 25-60: 2puntos), y dependencia absoluta (IB≤20: 3puntos).

• b)

  Deterioro cognitivo: se categoriza en 3 apartados mediante la Global Deterioration Scale (GDS) de Reisberg37 en: ausencia de deterioro cognitivo (0puntos), deterioro cognitivo leve/moderado (equivalente a GDS≤5: 1punto) o deterioro cognitivo grave/muy grave (equivalente a un GDS≥6: 2puntos).

La estadística descriptiva de las variables analizadas se ha realizado mediante SPSS. La significación estadística (intervalo de confianza 95%/p<0,05) para las variables entre los pacientes vivos/exitus se ha realizado mediante contrastes de medias (para la variables cuantitativas) y contrastes de proporciones (para las cualitativas).

Los cálculos de supervivencia se han obtenido a partir del seguimiento de la cohorte durante 12 meses. Para análisis de supervivencia se ha utilizado la librería Survival, pROC y RMS de R, realizando contraste de hipótesis log-rank para comparar las curvas de supervivencia según el valor de IF-VIG y análisis de curvas ROC para determinar la capacidad pronóstica del IF-VIG.

Se incluyeron un total de 590 pacientes, con una edad media de 86,39 años(±5,6) –el 57,5% mujeres–. El 44,1% de los pacientes (n=260) presentaban criterios de cronicidad avanzada según el instrumento NECPAL28. La estancia media fue de 5,88 días(±3,2), siendo los principales motivos de ingreso las enfermedades cardiovasculares (19,7%), respiratorias (19,3%) y la fractura de fémur (17,3%). Durante el ingreso índice murieron 53 pacientes (el 8,9% de la cohorte).

El resultado descriptivo de las variables analizadas se resume en la tabla 2. Destaca una media de IB de 62,81(±29,7), un número elevado de pacientes con deterioro cognitivo (61%), múltiples síndromes geriátricos (polifarmacia en el 80%, caídas en el 58,7%, delirium en el 56,4% y disfagia en el 43,1% de los pacientes), y alta prevalencia de enfermedades crónicas (un 59,5% de enfermedades cardiovasculares, un 49,2% de insuficiencia renal y un 27,7% de neumopatía crónica).

Tabla 2.

Resultado descriptivo de las variables de la cohorte y resultado comparativo de las variables entre el grupo de pacientes fallecidos durante el seguimiento con relación a los vivos

ABVD: actividades básicas de la vida diaria; AIVD: actividades instrumentales de la vida diaria.

Ninguna de las variables (excepto polifarmacia –está al límite–) es excesivamente prevalente (>80%) ni muy infrecuente (<1%); tampoco ninguna de ellas se satura precozmente (no es una variable universal en personas de 85 años25). Todos los déficits incluidos están relacionados con problemas de salud asociados a la edad y son representativos de los diferentes dominios (anexo 1). No ha habido pérdidas de valores para ninguna de las variables.

A pesar de tratarse de una cohorte de población muy añosa y con elevado porcentaje de personas en situación de cronicidad avanzada, se preserva el límite submáximo para la puntuación de los IF (99,33% de pacientes con un IF-VIG<0,7). En la cohorte analizada, solo el 7,5% de los pacientes (n=44) presentaba un IF-VIG<0,2; es relevante constatar que el 92,5% de los pacientes(n=546) de la UGA son frágiles –en la revisión de la literatura no nos constan datos de prevalencia de fragilidad en otras UGA–. No se ha podido constatar un incremento del IF-VIG con la edad.

La distribución de las puntuaciones del IF-VIG tiende a ser asimétrica (coeficiente de asimetría de −0,37) (anexo 3). Aunque estrictamente no es posible calcular las diferencias interevaluador (cada paciente ha sido valorado por uno de los 2 equipos –A y B–), se constata que, a pesar de la aleatorización de los pacientes al ingreso, no existen diferencias estadísticamente significativas (p=0,073) en la distribución de las puntuaciones del IF-VIG entre los 2 grupos (anexo 3).

Se ha realizado un seguimiento de la cohorte hasta un máximo de 12 meses o constatar defunción, observando una mortalidad al año de 274 pacientes (el 46,4%de la cohorte). No hubo pérdidas de seguimiento. En la tabla 2 se pueden observar las diferencias de mortalidad por cada variable y en la figura 1 el porcentaje de personas vivas respecto a exitus por valor de IF-VIG –se constata como hasta un IF-VIG de 0,28; la mortalidad al año es nula, incrementándose entonces exponencialmente hasta una mortalidad del 100% a partir de un IF-VIG de 0,64–.

Figura 1.

Distribución en número (n) y porcentaje (%) de pacientes exitus y vivos a los 12 meses por valor de índice frágil-VIG.

(0.26MB).

Se ha analizado la correlación entre mortalidad y el IF-VIG mediante el contraste de hipótesis log-rank (fig. 2) comparando las curvas de supervivencia según el valor de IF-VIG, que se ha discretizado por intervalos (0-0,15; 0,16-0,25; 0,26-0,35; 0,36-0,45; 0,46-0,55; 0,56-0,65; 0,66-1), encontrando diferencias muy significativas entre los diferentes niveles (X2=445; p<0,001). En el análisis de curvas ROC, el área bajo la curva a los 3, 6, 9 y 12 meses es respectivamente de 0,87 (0,84-0,90); 0,88 (0,85-0,91); 0,89 (0,87-0,92) y 0,90 (0,88-0,92) (fig. 3).

Figura 2.

Curva de supervivencia a los 12 meses con relación al índice frágil-VIG.

(0.1MB).

Figura 3.

Probabilidad de supervivencia por valor de índice frágil-VIG en relación con el tiempo.

(0.07MB).

Constatamos mayor correlación entre mortalidad e IF-VIG que entre mortalidad y edad, con un índice de concordancia de 0,83 y 0,51 respectivamente (diferencia que es estadísticamente significativa) (anexo 4).

En el análisis comparativo de las variables incluidas en el IF-VIG ente los grupos vivos/exitus a los 12 meses destaca la existencia de diferencias estadísticamente significativas para la mayoría de ellas (p<0,05), circunstancia que consideramos como fundamental en el diseño de un instrumento con vocación discriminativa. Las excepciones son la fragilidad social (probablemente explicable por la baja «n» de pacientes) y las caídas (probablemente por el hecho de no diferenciar entre caídas con o sin consecuencias graves). Tampoco existen diferencias significativas en otras variables no incluidas en el IF-VIG como la estancia hospitalaria, la edad o el sexo.

Los resultados obtenidos parecen avalar la propuesta del IF-VIG, según los criterios de validación exigidos previamente9,10,17,18,34,35: así, se cumplen íntegramente tanto los principios de inclusión de variables descritos como los criterios de validación del constructo, excepto el incremento del IF-VIG con la edad. Este hallazgo probablemente se explica por las características de la cohorte, teniendo en cuenta que para personas con puntuaciones elevadas en los IF, la relación entre la fragilidad y el aumento de la edad se atenúa –aproximándose a cero–, dado que llegado este punto estas personas mueren en lugar de acumular más déficits20.

Se constata una excelente correlación entre mortalidad y el IF-VIG en coherencia con la literatura previa11,14,15, que es superior a la correlación entre mortalidad y edad. Este hallazgo avala la necesidad de diferenciar entre los conceptos de edad cronológica –edad en años– y edad biológica –grado de reserva de salud13–.

Con una área bajo la curva de 0,9 a los 12 meses, la capacidad pronóstica del instrumento para esta cohorte es superior a la descrita previamente por otros IF7,11,33; este dato debe ser valorado con prudencia, pudiendo estar relacionado con las características de la muestra.

Aunque serán necesarios más estudios para confirmar los beneficios de la utilización de los IF en la valoración de pacientes geriátricos –especialmente en aquellos con complejidad clínica y condiciones crónicas avanzadas–, creemos que el IF-VIG puede facilitar algunas respuestas a cuestiones tan relevantes como:

• a)

  ¿Es realmente frágil el paciente? En el plano individual, el IF-VIG facilita la discriminación entre pacientes frágiles(IF-VIG≥0,2) y no frágiles(IF-VIG<0,2). A nivel poblacional, esto permite conocer el número de pacientes frágiles en un determinado recurso asistencial –dato especialmente relevante en el diseño organizativo de los recursos–. La elevada prevalencia de fragilidad en recursos específicos como una UGA y dado el impacto de esta en los resultados de salud, hacen aún más necesarios los instrumentos para valorar el grado de fragilidad ante la toma de decisiones.

• b)

  Qué grado de reserva tiene esta persona?, ¿en qué momento de su trayectoria vital está? La valoración multidimensional cuantificada mediante el IF-VIG permite realizar el diagnóstico situacional27 del paciente (fig. 4), punto de partida necesario para conciliar la realidad clínica, las voluntades del paciente y la intensidad terapéutica en coherencia con los objetivos asistenciales acordados. De forma indirecta también puede ser una oportunidad para optimizar el uso de recursos38 mediante la estratificación de pacientes, con el fin de diferenciar a aquellos pacientes que se puedan beneficiar de intervenciones preventivas (por ejemplo, aquellos con un IF-VIG<0,3) de aquellos en los que es preferible realizar un enfoque conservador (por ejemplo, IF-VIG>0,6). Como se puede constatar en la figura 4, resulta especialmente destacable la superposición de la curva de mortalidad con relación al IF, con la propuesta de adecuación progresiva de la intensidad terapéutica. Así, por ejemplo, en un paciente con un IF-VIG de 0,3 (fragilidad leve) –en los que constatamos una mortalidad a los 12 meses<8%– será pertinente proponer medidas destinadas a mejorar su autonomía y supervivencia; pero un paciente con un IF-VIG de 0,64 – con una mortalidad a los 12 meses del 100%–, probablemente se beneficiará de un abordaje más conservador. En medio de estas 2 situaciones paradigmáticas, se propone combinar en las proporciones necesarias el abordaje «activo» con medidas conservadoras, resultando el IF-VIG una buena herramienta para monitorizar el resultado del plan de intervención individualizado del paciente.

  
  

  Figura 4.

  Modelo conceptual que resume gráficamente cómo el índice frágil-VIG facilita el diagnóstico situacional y la propuesta de objetivos asistenciales/adecuación de la intensidad terapéutica.

  (0.19MB).
• c)

  ¿Es su situación potencialmente reversible? Dado que las variables que condicionan la situación de fragilidad son dinámicas y en algunos casos potencialmente reversibles39, cuantificar el grado de reserva de las personas facilita la monitorización del resultado de las intervenciones realizadas. Este planteamiento puede ser de interés tanto desde la perspectiva asistencial como también para la investigación30.

• d)

  ¿Está próximo a la situación de final de vida? Aunque esta no es la finalidad principal del IF-VIG, los resultados descritos también lo avalan como instrumento pronóstico. Así, por ejemplo, el hecho de que la mortalidad al año para pacientes con un IF-VIG≥0,64 sea del 100%, puede ser relevante respeto la planificación avanzada.

Los datos descritos deben interpretarse con cautela, ya que:

• a)

  El valor de las variables utilizadas para la elaboración del IF-VIG corresponde a la situación basal de los pacientes antes del ingreso índice; en el presente estudio no se ha considerado las consecuencias sobre el IF-VIG del proceso intercurrente que comportó el ingreso –que probablemente hubiera podido comportar un incremento del valor del IF-VIG–.

• b)

  Algunas de las variables se obtienen mediante la revisión de la medicación que toma el paciente, asumiendo que la prescripción del fármaco es adecuada; no se puede descartar sesgos derivados de este planteamiento –que por otro lado ayuda a simplificar significativamente la recogida de información de algunos dominios–.

• c)

  El valor de IF-VIG obtenido para cada paciente corresponde a una visión estática de la realidad (en el momento de la recogida de datos); dado que la fragilidad es por definición dinámica, sería interesante realizar IF-VIG secuenciales para valorar el comportamiento de éstos –que probablemente tendría aún mayor valor pronóstico–.

• d)

  La cohorte descrita no es representativa de la población general, resultando imprescindibles nuevos estudios que permitan confirmar tanto los datos descritos como las hipótesis realizadas, especialmente en otras poblaciones (menos añosas y con menor porcentaje de cronicidad avanzada) y en otros entornos (comunitario, residenciales...).