Después de la aparición en mayo del 2016 de las nuevas guías de insuficiencia cardíaca (IC) de la European Society of Cardiology (ESC) parecía un buen momento para reflexionar sobre el abordaje de la información en las guías de práctica clínica de 3pilares claves de la cardiogeriatría como son la propia IC, la cardiopatía isquémica y la estenosis aórtica.
Insuficiencia cardíacaLa IC es una enfermedad del anciano y la mayoría de las hospitalizaciones por esta enfermedad corresponden a pacientes mayores de 75 años1. Las recientes guías europeas para el diagnóstico y tratamiento de la IC nos aportan algunas novedades importantes que también afectan al anciano con dicha dolencia2. La principal novedad es la aparición de una nueva clase terapéutica que actúa en el sistema renina-angiotensina aldosterona y la inhibición de endopeptidasas neutras: la primera molécula de este grupo, LCZ696, combina sacubitrilo (inhibidor de la neprilisina) y valsartán. La utilización de este fármaco tiene un grado de recomendación IB, y se basa en un único ensayo clínico (estudio PARADIGM-HF)3 que demuestra claramente su superioridad frente a enalapril en cuanto a la reducción de la mortalidad cardiovascular, mortalidad global y tasa de reingresos por empeoramiento de IC. En dicho estudio se incluyó a pacientes ambulatorios con fracción de eyección de ventrículo izquierdo reducida (<40% inicialmente, que luego se cambió a <35%), que continuaban sintomáticos con tratamiento óptimo para la IC y que habían tolerado una dosis de enalapril de al menos 10mg cada 12 h durante un periodo estable. Aunque los pacientes del estudio tenían una edad media de 63,8 años, muy inferior a la media de los pacientes que habitualmente vemos en las consultas y, sobre todo, en los ingresos por IC, no hubo interacción significativa con la edad y la magnitud del efecto fue similar en el subgrupo de pacientes >75 años, si bien y probablemente por falta de poder estadístico, el hazard ratio para muerte cardiovascular o rehospitalización en este subgrupo fue 0,86 (0,72-1,04)4. Las guías recomiendan el uso de sacubitrilo/valsartán en pacientes con el perfil de los incluidos en el estudio PARADIGM-HF, perfil que también existe entre los pacientes ancianos con IC, aunque no sean la mayoría, y que pueden, por tanto, beneficiarse del tratamiento. El principal riesgo con dicho fármaco es el de hipotensión, ligeramente superior al riesgo con enalapril, aunque por otra parte existe menor riesgo de hiperpotasemia. Existe alguna incertidumbre de interés en el campo de la geriatría y es el efecto del fármaco en la reducción de la degradación de la proteína betaamiloide en el cerebro, que no parece asociado a mayor agregación de dicha proteína, pero cuyo efecto a largo plazo se desconoce5 y deberá ser evaluado.
También hay algunas novedades sobre el manejo de la anemia y del déficit de hierro en el paciente con IC, comorbilidad muy frecuente en el anciano. Se recomienda la utilización de hierro carboximaltosa intravenoso, si existe déficit de hierro, con o sin anemia, en pacientes con fracción de eyección reducida para mejorar su capacidad de ejercicio (FAIR-HF)6, su calidad de vida (CONFIRM)7 y el riesgo de rehospitalización8. La utilización de darbopoetina, sin embargo, no está recomendada en el paciente con IC y anemia, por el riesgo de aumentar los eventos tromboembólicos9.
Con respecto al paciente con IC y diabetes, las nuevas guías recomiendan el control paulatino de la glucemia con fármacos seguros y efectivos: es de elección la metformina, salvo en casos de insuficiencia renal avanzada asociada. Las glitazonas no deberían usarse por su riesgo cardiovascular ya conocido y las gliptinas o inhibidores DPP4, aunque efectivos en el control glucémico, no han demostrado beneficios cardiovasculares o podrían incluso empeorar la IC10,11. Un reciente un estudio ha demostrado el beneficio de la empaglifozina en la reducción de la mortalidad y hospitalización por IC12. También novedosa es la definición de IC con fracción de eyección en rango medio que abarca a los pacientes con IC y fracción de eyección de ventrículo izquierdo en la banda del 40-49%.
Un aspecto especialmente reseñable desde el punto de vista de la cardiogeriatría es que por primera vez las guías europeas hacen referencia a la importancia de evaluar la existencia de fragilidad en el anciano con IC y proponen la utilización de medidas objetivas para su evaluación, como la velocidad de la marcha, los criterios de Fried, el «get up and go test» o la Short Physical Performance Battery. Presente hasta en el 70% de los ancianos ingresados por IC, la fragilidad confiere mayor riesgo de muerte y rehospitalización13 e identifica a los pacientes que pueden beneficiarse de un seguimiento más estricto y un tratamiento más personalizado. También las guías proponen la importancia de evaluar la función cognitiva y el riesgo de delirium, especialmente durante el ingreso por IC.
Es importante destacar cómo las guías, basadas en la evidencia científica, incluyen cada vez más recomendaciones no centradas solo en el corazón sino en aspectos globales y esenciales en la enfermedad del anciano como la funcionalidad14, la fragilidad, la función cognitiva o los cuidados y decisiones al final de la vida. Es un reflejo de la progresión de la investigación en estos aspectos más geriátricos. A pesar de todo, todavía falta investigación que incluya a pacientes con múltiples comorbilidades crónicas, físicas y mentales, que acompañan a la IC y representan a los pacientes que consumen mayor número de recursos. Falta también incluir, entre los objetivos para medir el beneficio de un tratamiento y de un modelo de cuidados, aspectos como la función, la supervivencia libre de discapacidad o el uso de transiciones por el sistema de salud. Es un reto diseñar estudios que incluyan a pacientes heterogéneos con múltiples condiciones crónicas, porque no puede ser que la investigación y, por lo tanto, las guías clínicas excluyan a la mayoría de los pacientes ancianos que padecen IC en el mundo real15,16 o no les sean aplicables.
Cardiopatía isquémicaCardiopatía isquémica crónicaLas guías europeas vigentes17 sobre cardiopatía isquémica estable dedican un apartado específico al manejo del paciente anciano. Se menciona la mayor severidad y complejidad de la enfermedad coronaria en este subgrupo, así como la mayor dificultad para la evaluación del dolor torácico debido a la atipicidad de los síntomas y a la presencia de comorbilidades.
Se destacan, asimismo, las particularidades de los test de estrés (por ECG o ecocardiografía), debido a la coexistencia de debilidad muscular y mala capacidad funcional, lo que puede conllevar —junto con la mayor prevalencia de coronariopatía— una mayor tasa de falsos negativos. A pesar de eso, y dada también la mayor frecuencia de complicaciones relacionadas con los procedimientos de revascularización, se destaca la importancia de los test de estrés (de ejercicio o farmacológico) como primer paso en la evaluación del dolor torácico en el paciente anciano con sospecha de enfermedad coronaria.
Se menciona asimismo la mayor frecuencia de efectos adversos de los fármacos antianginosos, su frecuente sobredosificación y el peor cumplimiento terapéutico en este grupo de edad. Se aconseja, para minimizar las complicaciones derivadas de la revascularización, priorizar la vía radial en la coronariografía y utilizar medidas para prevenir la nefrotoxicidad asociada al contraste yodado.
En lo referente a la revascularización, se menciona la mayor utilización, en la práctica clínica cotidiana, del intervencionismo percutáneo que de la cirugía en el anciano, en comparación con los pacientes jóvenes. Se destaca que las escalas de riesgo no incluyen la valoración de la fragilidad, por lo que se propone la valoración geriátrica integral como parte de la estratificación de riesgo y de la selección de la estrategia de revascularización en el paciente anciano. Se menciona, asimismo, la complejidad en la elección del tipo de stents en este escenario. La utilización de stents farmacoactivos puede ofrecer una reducción en la necesidad de reingresos y revascularizaciones, aunque por otro lado estos pacientes presentan mayor riesgo hemorrágico, más frecuente indicación concomitante de anticoagulación oral, mayor necesidad subsiguiente de procedimientos invasivos por motivos no cardiológicos y peor cumplimiento terapéutico a medio plazo.
Infarto de miocardio con elevación del segmento STEn las guías de infarto con elevación del segmento ST18 hay solo un pequeño párrafo dedicado al paciente anciano. Se resalta la mayor dificultad diagnóstica en este subgrupo, lo que puede conllevar retrasos y mayor mortalidad. Por ello se recomienda un alto índice de sospecha en este perfil de paciente, con síntomas frecuentemente atípicos. Se menciona, asimismo, su mayor riesgo hemorrágico, debido a la mayor frecuencia de insuficiencia renal y otras comorbilidades (por lo que se prioriza en mayor medida la reperfusión mediante intervencionismo coronario percutáneo sobre la fibrinólisis), así como la frecuente sobredosificación de fármacos antitrombóticos.
Síndrome coronario agudo sin elevación del segmento STLas guías europeas de SCASEST19 dedican un apartado al manejo del paciente anciano. Se menciona su mayor mortalidad, la menor adecuación —en general— de su manejo a las recomendaciones de las guías y la importancia de tener en cuenta las variables vinculadas al envejecimiento (fragilidad, comorbilidades, calidad de vida, expectativa vital, preferencias del paciente) a la hora de guiar la estrategia más o menos invasiva en este escenario clínico. Este último aspecto ha adquirido una especial relevancia a lo largo del último año con la publicación de 2 importantes trabajos con resultados dispares al respecto. En el ensayo After eighty20 la estrategia invasiva mostró beneficio pronóstico en comparación con la estrategia estrictamente conservadora en octogenarios altamente seleccionados con SCASEST. En contraposición, en el ensayo clínico MOSCA21 no se apreció beneficio pronóstico con la estrategia invasiva en pacientes de 70 años o más con abundantes comorbilidades (definido como 2 o más de los siguientes: insuficiencia renal, accidente vascular cerebral con focalidad residual, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, vasculopatía periférica, demencia y anemia). Dado que ninguno de ambos trabajos reportó datos sobre fragilidad, discapacidad ni otros referidos a la valoración geriátrica integral y dado que las guías no concretan qué herramientas deben utilizarse ni qué medidas específicas deben ser tomadas en función de los datos obtenidos, la valoración geriátrica integral en el anciano con SCASEST está siendo objetivo de varias iniciativas a nivel nacional22,23 dirigidas a progresar en el manejo del SCA en el anciano con comorbilidades, frecuentemente excluido de los estudios clínicos generadores de guías24,25.
Estenosis aórticaLas guías europeas que se refieren al implante valvular aórtico transcatéter (transcatheter aortic valve implantation [TAVI]) son las guías de valvulopatías, publicadas en 201226. Sus homólogas americanas se publicaron en 201427. A nuestro juicio, este es el motivo por el cual todavía no destacan de forma clara el TAVI como el tratamiento de elección en el anciano con estenosis aórtica severa sintomática. Los distintos estudios publicados después de la aparición de estas guías28–33 han ido aclarando las ventajas del TAVI, en particular en la población de edad avanzada y en aquellos que presentan comorbilidad relevante29. En la situación actual lo más difícil es determinar cuándo un anciano con importante comorbilidad o fragilidad cruza la frontera que separa la utilidad de la futilidad del implante de la prótesis percutánea. Posiblemente los resultados de un registro europeo en marcha en la actualidad ayuden a despejar esta incógnita34.
Los demostrados beneficios del TAVI en población anciana no deben hacernos olvidar que la edad se asocia a una mayor frecuencia de complicaciones periimplante, en particular a las vasculares y a la posible aparición de un bloqueo auriculoventricular, y a la necesidad de implante de un marcapasos definitivo, estos últimos más frecuentes en el caso de las prótesis «Corevalve»35. En el caso de la insuficiencia aórtica, la preocupación no es tanto su mayor incidencia como la mayor repercusión que tiene dicha enfermedad en los pacientes de edad avanzada, con relación a la presencia de una mayor rigidez vascular36. Por último, cabe señalar que la enorme difusión que está teniendo el uso de este tratamiento ha tenido como consecuencia, en alrededor del 1% de los pacientes, la aparición de una nueva dolencia: la endocarditis post-TAVI37. Dado que son pacientes de altísimo riesgo quirúrgico, en la mayoría de los casos el tratamiento es conservador y el diagnóstico precoz es fundamental. La mayoría de los casos se ven en el primer año tras el implante, por lo que, en ese periodo, debemos destacar la necesidad de tener un umbral bajo para realizar hemocultivos y ecocardiograma transesofágico en cualquier paciente que presente fiebre.
Los registros realizados en nuestro país muestran que la mayoría de los ancianos con estenosis aórtica severa sintomática se siguen tratando de forma conservadora28,29,31 lo que, en nuestra opinión, es un error ya que este manejo se debería reservar solo para los pacientes en los que la valoración geriátrica integral muestre una situación clínica tan avanzada que haga improbable el beneficio del implante38. Para terminar, debemos señalar la básica necesidad de adecuar las recomendaciones de las guías a las características de cada centro39 y remitir a los ancianos candidatos a TAVI a centros terciarios lo antes posible.
ConclusionesAunque con diferencias según la enfermedad revisada, la utilidad de las guías de práctica clínica queda aún lejos de un ideal por no incluir aspectos geriátricos básicos como la información específica sobre qué hacer en los pacientes ancianos con comorbilidad o fragilidad, pacientes cada día más frecuentes en la práctica clínica habitual24,25,40. Es básico que se incorpore previamente a estos pacientes a los ensayos clínicos y a otros estudios y, con ello, disponer de información para posteriormente adaptar las guías de práctica clínica. Incorporar información sobre cómo actuar en los pacientes con respecto a la función, cognición, fragilidad, esperanza de vida, etc. debería ampliarse a todos los aspectos de la cardiogeriatría41.
