La insuficiencia cardíaca (IC) es una enfermedad con una prevalencia creciente conforme avanza la edad, y por ello, es muy frecuente en las personas mayores1. Así, por ejemplo, más del 50% de los pacientes hospitalizados con IC tienen ≥ 75 años2.
En los individuos con IC de edad avanzada, se juntan el envejecimiento, los cambios fisiológicos subyacentes, las enfermedades crónicas y la multimorbilidad que frecuentemente comportan fragilidad y la aparición de síndromes geriátricos3,4. La prevalencia de fragilidad por IC en los países de ingresos altos es de alrededor del 4% en las personas de 50 a 64 años y aumenta al 17% en aquellas de ≥ 65 años5,6.
Así, en el mundo real, es recurrente que los pacientes mayores con IC presenten fragilidad añadida, hecho que puede condicionar, objetiva o subjetivamente, el tratamiento y, consecuentemente, el pronóstico, con un mayor número de ingresos hospitalarios y de mortalidad7,8. Este aspecto junto con las características específicas de este segmento de la población, incluyendo la multimorbilidad y la falta de datos provenientes de los ensayos clínicos, hacen que el diagnóstico de esta patología y especialmente el manejo sean más difíciles que en las personas más jóvenes3,4.
Las vías fisiopatológicas en la IC y la fragilidad tienen factores bidireccionales, ambas parecen involucrar una cascada multisistema que incluye trastornos y desregulación en vías neurohormonales, metabólicas, inflamatorias e inmunológicas9. Esta cascada conduce a un estado catabólico, fallo de energía, estrés oxidativo y la liberación de señales proinflamatorias10.
Es básico que los pacientes de edad avanzada también reciban el tratamiento óptimo para su IC. Este ha cambiado en los últimos años con la introducción de una nueva familia terapéutica, los antagonistas duales de angiotensina y neprilisina. Asimismo, es importante recordar el impacto de los resultados del estudio PARADIGM-HF en que el sacubitrilo-valsartán comparado con el enalapril reducía de forma estadísticamente significativa la mortalidad por cualquier causa en un 16%, la mortalidad cardiovascular en un 20% y el riesgo de hospitalización por IC en un 21% y disminuía los síntomas y las limitaciones físicas de la IC (p = 0,001) en pacientes con IC con fracción de eyección reducida (IC-FEr)11.
Para motivar a que el fármaco se use de manera habitual en los pacientes con IC de mayor edad, desmintiendo la idea de que no es tan seguro, tenemos la fuerza de la evidencia. Así, al analizar la eficacia y la seguridad del sacubitrilo-valsartán, según la edad de los pacientes ([< 55 (n = 1.624), 55 a 64 [n = 2.655], 65 a 74 [n = 2.557] y ≥ 75 [n = 1.563]) los resultados mostraron que la disminución de hospitalizaciones por IC, de mortalidad cardiovascular (CV) y por cualquier causa, no presentaba diferencias entre las categorías de edad12. Asimismo, la proporción de pacientes con hipotensión, insuficiencia renal e hiperpotasemia aumentaron, como era de esperar, en ambos grupos de tratamiento, en relación con la edad, pero sin diferencias entre ambas ramas de terapia, siendo este un mensaje científico claro del estudio PARADIGM-HF11,12, el cual han confirmado las investigaciones del mundo real13.
No obstante, no tenemos datos en ensayos clínicos referentes a la influencia de la fragilidad, pero en un reciente estudio, en lo que podría ser una aproximación, se investigó de forma prospectiva el efecto del sacubitrilo-valsartán en la fragilidad física de 37 pacientes con IC avanzada en lista de espera para trasplante. El estudio mostró que, en el grupo tratado con sacubitrilo-valsartán, la clase de la New York Heart Association (NYHA), el volumen máximo de oxígeno y la prueba de marcha de seis minutos mejoraron significativamente, así como la fragilidad física en todos los dominios. Aunque es un grupo de pacientes distintos al de la práctica habitual del paciente anciano con IC, son resultados muy esperanzadores14.
Por otra parte, en los pacientes con multimorbilidad, los datos que disponemos corresponden a pequeñas series de individuos que han demostrado que el sacubitrilo-valsartán, en la vida real, puede ayudar en el correcto manejo de las personas con IC-FEr y comorbilidad, incluso en estadios avanzados de la enfermedad. Así, en un estudio en nuestro país de 65 sujetos multimórbidos con IC-FE sintomática grave con edad media de 78,6±7,4 años, se apreció que, después del tratamiento con sacubitrilo-valsartán, los pacientes mejoraron en la prueba de la marcha de los seis minutos y en la en la clase funcional de la NYHA15.
En el paciente mayor con IC-FEr del mundo real debemos realizar una completa valoración global, y en general, si no existe contraindicación, iniciar de forma cuidadosa y monotorizada el tratamiento con sacubitrilo-valsartán, independientemente de la edad, de la multimorbilidad y de la fragilidad, ya que es más eficaz y seguro; y el no ofrecer esta alternativa, aunque sea a dosis más bajas, se asocia con un peor pronóstico16.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
