El ejercicio físico es una actividad clave en la intervención de la fragilidad, por lo que mantener una buena condición física es parte esencial para la prevención o mejora de la misma. El objetivo de esta revisión fue examinar los beneficios del ejercicio físico sobre la condición física en personas mayores frágiles. Se realizó una extensa búsqueda bibliográfica de las bases de datos electrónicas, incluyendo ensayos clínicos aleatorizados (ECA) de los últimos 15años. La calidad metodológica se obtuvo mediante la escala PEDro. Fueron incluidos 10 artículos, obteniéndose una muestra de 1.130 sujetos. La puntuación en la escala PEDro osciló entre 5 y 8/10. El entrenamiento multicomponente de la condición física, al parecer, es la mejor estrategia para mejorar la condición física. Son necesarios más estudios para clarificar cuáles deben ser las características más adecuadas de estos programas de ejercicios, al mismo tiempo que incrementar la evidencia científica a nivel hospitalario y de institucionalización.
Performing exercise to maintain a good physical condition is crucial to improve and prevent frailty in older adults. The aim of this review was to assess the beneficial effects of physical exercise on fitness in frail older adults. A thorough literature search of randomised clinical trials (RCT) in the last 15 years was performed on different electronic databases. The methodological assessment of studies was obtained using the PEDro scale. Ten RCT were included, providing a final sample of 1,130 individuals. Scores on the PEDro scale ranged from 5 to 8/10. Multicomponent training programs seem to be the best strategy to improve fitness outcomes. Further studies should be performed in order to optimise the design of supervised exercise programs, and further research is needed in hospital and institutionalised settings.
La fragilidad es un síndrome biológico asociado al envejecimiento que presenta una disminución de la reserva fisiológica en múltiples áreas o sistemas (capacidades físicas y sensoriales)1. Al mismo tiempo que está asociada a numerosas alteraciones de salud2, es un buen predictor de riesgo de discapacidad y de efectos adversos de salud a corto, medio y largo plazo1,3-5 y de aumento de la mortalidad6.
La condición física se adquiere mediante el ejercicio físico, definido como la realización de actividad física de forma planificada, estructurada y repetitiva7. En general, pero en concreto en las personas mayores, cuanta más actividad física realicen, mejor es su condición física8,9. Esto se debe a las adaptaciones de los sistemas fisiológicos, como son el sistema neuromuscular, el cardiopulmonar y los procesos metabólicos10. En el caso de personas mayores frágiles, el ejercicio físico debería prescribirse de forma progresiva, con un plan individualizado y con la misma exactitud que otros tratamientos médicos11.
Existen algunas revisiones sistemáticas relacionadas con los beneficios del ejercicio físico sobre los parámetros o capacidades que componen la condición física en las personas mayores frágiles. Referente al entrenamiento de fuerza o de resistencia progresiva, en la revisión de Giné-Garriga et al.12 se pudo demostrar que, después de participar en un programa de ejercicio físico, los pacientes mayores frágiles encontraron una mejoría en la marcha y en la capacidad funcional medidas con la Short Physical Performance Battery (SPBB). En otra revisión realizada por Theou et al.13, los autores concluyeron que el ejercicio físico fue la única intervención capaz de mejorar la sarcopenia, la función física, el rendimiento cognitivo y el estado de ánimo, componentes todos importantes en el proceso de fragilidad. Además, algunos estudios que han utilizado la combinación de ejercicio aeróbico y de fuerza en la población mayor frágil han demostrado mejorías en los parámetros funcionales de la fragilidad, tales como la velocidad de la marcha y valores de la SPBB11. Por otro lado, Villareal et al.14 observaron que después de 9meses de entrenamiento de fuerza y de ejercicio mediante caminata, el volumen de oxígeno consumido durante ejercicio aeróbico máximo (VO2 pico) aumentaba un 14%, mientras que otros autores observaron que con un ejercicio similar en personas mayores frágiles con obesidad, el aumento del VO2 pico podía llegar hasta el 10%15,16. Por último, señalar que el entrenamiento multicomponente que combina fuerza, resistencia y equilibrio es el tipo de ejercicio más beneficioso en las personas mayores frágiles, demostrando mejorías en la capacidad funcional, que es un elemento fundamental para el mantenimiento de la independencia en las actividades básicas de la vida diaria (ABVD) de las personas frágiles11. En diversos estudios se ha comprobado que un programa de ejercicios multicomponente, mejoraba la velocidad de marcha, el equilibrio y la fuerza muscular en las personas mayores frágiles17-19. Por otro lado, Daniels et al.20 estudiaron las intervenciones que podían prevenir la discapacidad en las personas de edad avanzada frágiles de la comunidad, llegando a la conclusión de que los estudios de intervención de ejercicio revisados mostraron una mayor superioridad de los programas multicomponentes frente al entrenamiento de fuerza aislado de la extremidad inferior, particularmente en los mayores moderadamente frágiles.
Parece ser que la fragilidad no es una contraindicación para realizar actividad física, sino que tal vez sea una de las indicaciones más importantes para prescribir el ejercicio físico15, siendo la efectividad de este en la condición física un aspecto a tener en cuenta a la hora de programarlo. Es por ello que el objetivo de esta revisión es examinar los beneficios del ejercicio físico y su efectividad sobre la condición física en personas mayores frágiles.
MetodologíaFuentes de datos y estrategia de búsquedaLa selección fue realizada por 4 revisores que trabajaban en parejas e independientemente y que revisaron los títulos y resúmenes de los trabajos extraídos por la búsqueda teniendo en cuenta su relevancia. Cuando ambos revisores lo consideraron pertinente, se recuperó el texto completo. Cualquier desacuerdo entre los revisores se resolvió por consenso.
Se realizó una extensa búsqueda bibliográfica de las bases de datos electrónicas en inglés y en español de los últimos 15años, incluyendo Medline/PubMed, CINAHL (Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature), EMBASE, PsycINFO, SciSearch, Web of Science y Cochrane Library, introduciendo los términos de búsqueda «envejecimiento», «fragilidad», «ancianos frágiles», «condición física», «capacidad física», «ejercicio aeróbico», «ejercicio de fuerza». Estos criterios de búsqueda se combinaron con variaciones de los siguientes términos: «beneficios», «efectos», «eficacia», «impacto».
Extracción de datosCuatro investigadores trabajaron en parejas para extraer los datos relevantes de los estudios incluidos. Los datos extraídos de los documentos fueron: 1)características de la muestra; 2)identificación de la fragilidad; 3)características de la intervención; 4)medida de resultado, y 5)resultados de mejora.
Criterios de inclusiónSe incluyeron ensayos clínicos aleatorizados (ECA) en donde la fragilidad debía estar especificada con una clara definición/medida operativa. El grupo control (GC) no debía recibir ningún tipo de tratamiento, manteniendo un estilo de vida habitual o realizando como máximo un programa de ejercicios de bajo nivel. Los estudios que se examinaron debían tener como resultado primario medidas de condición física como la fuerza muscular máxima y el equilibrio, y como resultados secundarios, otras medidas relacionadas con el estado de fragilidad como son las caídas, la dificultad en la realización de las ABVD, la movilidad, el estado cognitivo y emocional y la calidad de vida.
Calidad metodológicaLa calidad metodológica de cada ECA fue calificada utilizando la base de datos de la Escala de Evidencia de Fisioterapia (PEDro)21. La escala PEDro es un instrumento para la evaluación de la calidad metodológica de los ECA en terapia y ejercicios. La puntuación de cada estudio se obtiene de la información disponible de la versión publicada. La escala evalúa 11 diferentes criterios, teniendo en cuenta que el criterio 1 (eligibility criteria) no contabiliza en la puntuación.
ResultadosResultados de búsquedaEn la figura 1 se muestra el diagrama para la selección de los artículos incluidos en la revisión sistemática. Finalmente se incluyeron 10 artículos19,22-30.
Calidad metodológica
Los resultados de la evaluación de los diferentes ECA según la escala PEDro se exponen en la tabla 1. La puntuación osciló entre 5 y 8, siendo la puntuación media de 6,7. Todos los estudios seleccionados menos uno22 obtuvieron una puntuación de 6 o más, lo cual indica una buena calidad metodológica de los artículos seleccionados. Solamente un ensayo no se encontró incluido en dicha escala29.
Evaluación según la escala PEDro
| Primer autor/criterios | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | Total |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Binder (2005)22 | − | 1 | 0 | 1 | 0 | 0 | 1 | 0 | 0 | 1 | 1 | 5/10 |
| Cadore (2014)19 | − | 1 | 1 | 1 | 0 | 0 | 1 | 0 | 0 | 1 | 1 | 6/10 |
| Fairhall (2012)23 | − | 1 | 1 | 1 | 0 | 0 | 1 | 1 | 1 | 1 | 1 | 8/10 |
| Giné-Garriga (2010)24 | − | 1 | 1 | 1 | 0 | 0 | 1 | 0 | 0 | 1 | 1 | 6/10 |
| Latham (2003)25 | − | 1 | 1 | 1 | 0 | 0 | 1 | 1 | 1 | 1 | 1 | 8/10 |
| Lustosa (2011)26 | − | 1 | 0 | 1 | 0 | 0 | 1 | 1 | 0 | 1 | 1 | 6/10 |
| Ng (2015)27 | − | 1 | 1 | 1 | 0 | 0 | 1 | 1 | 1 | 1 | 1 | 8/10 |
| Tarazona-Santabalbina (2016)28 | − | 1 | 0 | 1 | 0 | 0 | 1 | 0 | 1 | 1 | 1 | 6/10 |
| Zhan (2014)20 | − | 1 | 1 | 1 | 0 | 0 | 1 | 0 | 1 | 1 | 1 | 7/10 |
La muestra de los 10 artículos estudiados para esta revisión sistemática fue de 1.130 personas mayores frágiles. La media de edad de la población estudiada fue de 80,3±4,7años, de las cuales el 53,4% eran mujeres. En cuanto al ámbito de los estudios, 6 se realizaron en la comunidad23,24,26-28,31, uno en el hospital29, uno en una residencia de ancianos19, uno en un hospital de rehabilitación30 y uno mixto, en un hospital de rehabilitación y domicilio25.
Las intervenciones realizadas a los grupos control fueron la atención sanitaria habitual a nivel comunitario (50%)23,24,26-28, programas de ejercicio de baja intensidad en el domicilio (10%)22, atención habitual con terapia física en el hospital de rehabilitación (10%)30, ejercicios de movilidad en nonagenarios institucionalizados (10%)19, llamadas telefónicas y visitas domiciliarias de asesoramiento general (10%)25 y atención farmacológica habitual en personas mayores con EPOC hospitalizadas (10%)29.
Para medir la fragilidad en la mayoría de los estudios se utilizó el criterio de fragilidad de Fried19,23,24,26-28,30. Las otras medidas de fragilidad utilizadas fueron el Brief Frailty Index29, la Escala de fragilidad de Edmonton28, los Criterios de fragilidad de Winograd25 y distintas medidas de fragilidad física en 2 de los estudios consultados22,24.
En cuanto al tipo de ejercicio físico, en 5 de los estudios se realizaron programas de entrenamiento multicomponente (MCN)19,22,23,27,28. En el artículo de Binder et al.22, el programa de intervención incluyó el entrenamiento progresivo de resistencia (PRT). En los otros estudios se realizaron programas de entrenamiento de circuitos funcionales24, de ejercicios de fuerza muscular máxima25,26, de pedaleo29 y de vibración en todo el cuerpo30. En 3 de los estudios el periodo de intervención fue de 12semanas19,24,27. El más largo fue de 12meses23, mientras que el más corto fue de 8semanas30. En uno de los estudios29 no se especifica el periodo del ejercicio porque depende del tiempo de hospitalización. Con relación a la frecuencia de la intervención, en la mayoría de los estudios era de 219,24,27 o 3 sesiones22,25,26 a la semana.
Efecto del ejercicio físico sobre la condición físicaEn el apartado de la tabla «Resultados de mejora» solo se han considerado los resultados significativos.
Fuerza muscularDe los 10 artículos analizados (tabla 2), 9 midieron la fuerza muscular19,22,24-30. Dos de los estudios examinaron la fuerza de las extremidades superiores mediante la fuerza de agarre: uno de ellos mostró mejoras significativas tras la intervención19 y el otro no28. La fuerza de las extremidades inferiores fue medida en 8 estudios19,22,24-27,29,30, obteniendo resultados significativos en todos ellos excepto en el estudio de Latham et al.25. La herramienta mayormente utilizada fue el dinamómetro para medir la fuerza muscular isométrica (MVC) de la extensión de la rodilla19,22,24-27,29,30, de la flexión de la rodilla22 o de la cadera19. La medición de la fuerza dinámica muscular máxima de extremidades inferiores fue utilizada en 5 estudios19,22,25-27 mediante la prueba de una repetición máxima (1RM), obteniéndose mejoras significativas tras el programa de ejercicios en todos ellos menos en el de Latham et al.25.
Características de los estudios incluidos en la revisión sistemática (n=10)
| Autor | Características de la muestra | Identificación de fragilidad | Características intervención | Medidas de resultado | Resultados de mejora |
|---|---|---|---|---|---|
| Binder, 200522 | n=91 − EEUU − Media edad±DE: 83,0±4,0 − 54% mujeres − Lugar: comunidad | − Medidas de fragilidad física: 1. Prueba de rendimiento físico modificado con puntuación entre 18 y 32 2. Pico aeróbico de potencia entre 10 y 18ml/kg/min 3. Autorreporte de dificultad o ayuda con una actividad ABVD o 2 AIVD | Programa MCN, PRT 3 sesiones/semana, 60-90min, durante 9 meses Extremidades inferiores: − 1 fase: 1-3 meses: ejercicios suaves de flexibilidad, fuerza y equilibrio − 2 fase: 4-6 meses (PRT): fuerza dinámica máxima: inicialmente 1-2 series de 6-8 repeticiones al 65% de 1RM hasta progresar a 3 series de 8-12 repeticiones al 85% y al 100% de 1RM inicial − 3 fase- 6-9 meses: combinación de la primera y segunda fase | Condición física: fuerza muscular isométrica (dinamómetro) y dinámica máxima (1RM) Otras: composición corporal (DEXA) y dieta | GI pre-post: − ↑ composición corporal: masa magra (FFM) GI vs GC: − ↑ fuerza isométrica y dinámica máxima en extensión y flexión de la rodilla |
| Cadore, 201419 | n=24 nonagenarios −España. − Media edad±DE: 91,9±4,1 − 70% mujeres − Lugar: Institucionalizados | − Criterios de fragilidad de Fried | Programa MCN 2 sesiones/semana, 40min, durante 12 semanas − Fuerza dinámica máxima: 8-10 repeticiones, al 40-60% de 1RM combinado con el equilibrio y reentrenamiento de la marcha | Condición física: − Fuerza muscular isométrica y dinámica máxima. Velocidad de la marcha (TUG y 5MWT); fuerza extremidades inferiores (test levantarse silla); equilibrio estático (FICSIT-4T) Otras: − Incidencia de caídas; ABVD (Barthel) | GI pre-post: − ↑ flexión isométrica cadera y extensión rodilla − ↑ velocidad de la marcha − ↓ incidencia de caídas GI vs GC: − ↑ fuerza isométrica agarre de la mano, flexión de la cadera y extensión de la rodilla − ↑ fuerza dinámica máxima extremidades superiores e inferiores − ↑ fuerza extremidades inferiores en el test de levantarse de la silla − ↑ velocidad de la marcha − ↑ equilibrio estático − ↓ incidencia de caídas |
| Fairhall, 201223 | n=241 personas con discapacidad − Australia − Media edad±DE: 83,3±5,9 − 67,5% mujeres − Lugar: domicilio | − Criterios de fragilidad de Fried | Programa MCN 10 sesiones fisioterapia, 45-60min, durante 12 meses − 1-3 meses: 5 sesiones − 4-12 meses: 5 sesiones | Condición física: − Velocidad de la marcha (4MWT) Otras: − Movilidad (AMPAC); ABVD (Barthel), AVD (NEADL); Participación en la movilidad (LSA, RNLI) | GI vs GC: − ↑ velocidad de la marcha − ↑ movilidad autorreportada − ↑ Participación en la movilidad Fragilidad − ↑ velocidad de la marcha en los más frágiles |
| Giné-Garriga, 201024 | n=51 − España − Media edad±DE: 84±2,9 − 60,78% mujeres − Lugar: comunidad | − Medidas de fragilidad física: 1. Si requerían más de 10 s para realizar una prueba de marcha rápida 2. Incapacidad de levantarse de una silla con los brazos cruzados 5 veces 3. Criterios de Fried: 2 preguntas incluidas en la CES-D Se consideran frágiles con una puntuación entre 2 y 3 | Programa FCT 2 sesiones/semana, 45min, durante 12 semanas Circuito de entrenamiento funcional: − 1 día/semana actividades de equilibrio+ejercicios funcionales − 1 día/semana ejercicios de fuerza+ejercicios funcionales | Condición física: fuerza muscular isométrica (dinamómetro); velocidad de marcha (4MWT); equilibrio y marcha (MTUG); equilibrio estático (FICSIT-4T) Otras: − IMC; ABVD (Barthel) | GI vs GC: − ↑ fuerza muscular isométrica en extensión de la rodilla − ↑ velocidad de la marcha − ↑ equilibrio y marcha − ↑ equilibrio estático − mejoran todos los marcadores de fragilidad − mejora de las ABVD Todas las mejoras se mantuvieron 6 meses después del programa de entrenamiento funcional |
| Latham, 200325 | n=243 − Nueva Zelanda y Australia − Media edad±DE: 79,1±6,9 − 53% mujeres − Lugar: hospital rehabilitación y domicilio | − Criterios de fragilidad de Winograd | 3 sesiones/semana durante 10 semanas − Fuerza dinámica máxima: 60 a 80% de 1RM para los extensores de la rodilla (sesión 1 y 2 en el hospital y el resto de las sesiones en casa, supervisadas por un fisioterapeuta por teléfono y visitas domiciliarias) | Condición física: − Fuerza muscular isométrica (dinamómetro) y dinámica máxima (1RM); velocidad de la marcha (TUG y 4MWT); equilibrio (Berg) Otras: − Calidad de vida (SF36); caídas; estado cognitivo (MMSE); ABVD (Barthel); AIVD (AAP); miedo a caer (MFES); grado de dolor y de fatiga (escala Likert) | − ↑ Vitalidad grupo intervención − ↑ Velocidad de la marcha en grupo control |
| Lustosa, 201126 | n=32 mujeres pre-frágiles − Brasil − Media edad±DE: 72.0±4.0 − Lugar: comunidad | − Criterios de fragilidad de Fried | Tres sesiones/semana de 60min, durante 10 semanas − Fuerza muscular isométrica máxima (mano y extremidades inferiores) y dinámica máxima (intensidad de 70% de 1RM para las extremidades inferiores) − Evaluación pre, post (semana 10) y post (semana 20) | Condición física: − Fuerza muscular isométrica (dinamómetro) y dinámica máxima (1RM); velocidad de la marcha: (10MWT y TUG) | GI vs GC: − ↑ velocidad de la marcha − ↑ fuerza muscular extensores de la rodilla |
| Ng, 201527 | n=246. − Singapur − Media edad±DE: 70,0±4,7 − 61,4% mujeres − Lugar: comunidad | − Criterios de fragilidad de Fried | Programa MCN 2 sesiones/semana de 90min durante 12 semanas Cuatro grupos de intervención: 1. Entrenamiento físico. Fuerza dinámica máxima: conjunto único de 8 a 15 RM o 60 a 80% de 10 RM, comenzando con <50% 1RM con 8-10 grupo de músculos principales; ejercicios de resistencia integrados con tareas funcionales; ejercicios de entrenamiento equilibrio, fuerza funcional, entrada sensorial y atención adicional con 3 niveles de demanda creciente 2. Suplementos nutricionales 3. Entrenamiento cognitivo 4. Combinación de los 3 anteriores Evaluación a los 0, 3, 6 y 12 meses | Condición física: − Fuerza dinámica máxima (1RM); velocidad de la marcha (6MWT). Equilibrio 3 niveles | GI vs GC: − ↑ fuerza muscular extensores de la rodilla − ↑ velocidad de la marcha − ↑ fuerza muscular (grupo tratamiento combinado) Fragilidad: − Reducción de la puntuación de la fragilidad en los 4 grupos a los 12 meses, siendo el OR mayor en el grupo de entrenamiento físico y en el combinado |
| Tarazona-Santabalbina, 201628 | n=100 sedentarios − España − Media edad±DE: 79,9±3,8 − 54% mujeres - Lugar: comunidad (hogar de jubilados) | − Criterios de fragilidad de Fried − Escala de fragilidad de Edmonton | Programa MCN. 5 sesiones/semana de 65min durante 24 semanas Ejercicios de resistencia, coordinación, equilibrio, flexibilidad y fuerza muscular | Condición física: − Fuerza de agarre; equilibrio y marcha (Tinetti); velocidad de la marcha (TUG, y 6MWT); capacidad funcional (SPPB); rendimiento físico (PPT); consumo de energía (PAEE) Otras: − ABVD (Barthel) y AIVD (Lawton y Brody); habilidades motoras (FAC); estado cognitivo (MMSE); soporte social (Duke); calidad de vida (EQ-5D); estado emocional (Yesavage) | GI vs GC:: − ↑ equilibrio estático y durante la marcha − ↑ rendimiento físico − ↑ consumo de energía asociado con el ejercicio − ↑ capacidad funcional − ↑ ABVD, AIVD, estado cognitivo, estado emocional, soporte social y calidad de vida Fragilidad: − La puntuación de la fragilidad se redujo en el grupo de intervención |
| Torres-Sánchez 201629 | n=58 personas mayores frágiles con agudización de EPOC − España − Media edad±DE: 74,38±7,22 − 27,9% mujeres − Lugar: hospitalización | − Brief Frailty Index | Programa de ejercicios de ciclismo utilizando un ejercitador de pedales desde el segundo día de ingreso al alta (mínimo 4 sesiones) − El tiempo, velocidad e intensidad del pedaleo se adaptaron a los niveles de disnea y fatiga de los participantes, deteniéndose la actividad en el caso de que el paciente alcanzase el nivel 6 en la escala de Borg | Condición física: − Fuerza muscular isométrica (dinamómetro); equilibrio estático (OLS); Monitorización de la actividad (número de pasos/24h) Otras: − Fuerza funcional (STST) − Medidas antropométricas; ABVD (Barthel); calidad de vida (SGRQ); niveles de actividad física (Modified Baecke) | GI pre-post: número de pasos por día GI vs GC: − ↑ fuerza extremidades inferiores − ↑ equilibrio estático − ↑ número de pasos por día |
| Zhang, 201430 | n=44 − China − Media edad±DE: 85,27±3,63 − 13,51% mujeres − Lugar: hospital rehabilitación | − Criterios de fragilidad de Fried | Programa de ejercicios de vibración: 4 a 5 tandas de vibración de 60s cada una. Entre 3-5 sesiones/semana. Durante 8 semanas Evaluación antes, a las 4 semanas y a las 8 semanas de la intervención | Condición física: − Velocidad de la marcha (TUG); fuerza muscular isométrica (dinamómetro); equilibrio postural (BPT); equilibrio funcional (ABC) Otras: − Fuerza funcional (STST) − Calidad de vida (SF-36) | Capacidad física: − Velocidad de la marcha − Fuerza extremidades inferiores − Equilibrio: equilibrio postural y miedo a caer Otras: − Calidad de vida |
1RM: One-Repetition Máximum; 4MWT: prueba del tiempo de caminar 4m (Timed 4-Meter Walk Test); 5MWT: prueba del tiempo de caminar 5m (Timed 5-Meter Walk Test); 6MWT: prueba del tiempo de caminar 6m (Timed 6-Meter Walk Test); 10MWT: prueba del tiempo de caminar 10m (Timed 10-Meter Walk Test); AAP: Adelaide Activities Profile; ABC: Activities-specific Balance Confidence Scale; ABVD: actividades básicas vida diaria; AIVD: actividades instrumentales vida diaria; AMPAC: Activity Measure for Post Acute Care; BPT: Balance Postural Test; CES-D: Center for Epidemiological Studies Depression Scale; DE: desviación estándar; DEXA: Total Body Dual Energy X-ray Absorptiometry; EQ-5D: EuroQol Quality-of-life scale; FAC: Functional Ambulation Categories; FCT: Functional Circuit Training Program; FICSIT-4T: Test of Static Balance: paralelo, semitándem, tándem, postura de una sola pierna; IMC: índice de masa corporal; LSA: Life Space Assessment; MCN: multicomponente; MFES: Modified Falls Self-efficacy Scale; MMSE: Mini-Mental State Examination; MTUG: Modified Timed Up-and-Go; NEADL: Nottingham Extended Activities of Daily Living Index; OLS: One-Leg Stance test; PAEE: Physical Activity Energetic Expenditure; PPT: Physical Performance Test; PRT: Progressive Resistance Exercise Training; RNLI: Reintegration to Normal Living Index; SF36: Study 36-item short form questionnaire; SGRQ: St. George's Respiratory Questionnaire; SPPB: Short Physical Performance Battery; STST: Sit-To-Stand Test; TUG: Timed Up-and-Go.
La velocidad de la marcha fue analizada en 8 artículos (tabla 2). En 6 de estos artículos se pudo observar una mejora tras la intervención19,23,24,26,27,30. Las pruebas utilizadas para su medición fueron el Timed Up-and-Go (TUG)19,25,26,28,30 y el Timed-Meter Walk Test (MWT)19,23-28. En los estudios de Latham et al.25 y de Tarazona-Santabalbina et al.28 no obtuvieron resultados significativos.
EquilibrioEn 7 estudios se evaluó el equilibrio (tabla 2). Para su medición se usaron 8 pruebas diferentes: el Test of Static Balance (FICSIT-4T)19,24, el Modified Timed Up-and-Go (MTUG)24, el Berg Balance Test25, el Equilibrio en 3 niveles27, el Tinetti28, el One-Leg Stance Test (OLS)29, el Balance Postural Test (BPT)30 y el Activities-Specific Balance Confidence Scale (ABC)30. En comparación con los grupos control, se reportó una mejoría en 5 de los estudios valorados19,24,28-30.
Otras medidas de condición físicaLa fuerza funcional de los miembros inferiores medida con la herramienta Sit-To-Stand Test (STST) no obtuvo resultados significativos tras la intervención de ejercicio físico en ninguno de los 2 estudios donde se utilizó29,30.
Tarazona-Santabalbina et al.28 analizaron el capacidad funcional con la herramienta Short Physical Performance Battery (SPPB), el rendimiento físico con el Physical Performance Test (PPT) y el consumo de energía asociado con el ejercicio con el Physical Activity Energetic Expenditure (PAEE), obteniendo mejoras significativas en todas ellas tras la realización de la intervención de ejercicio. Por otro lado, Torres-Sánchez et al.29 analizaron la monitorización de la actividad mediante el número de pasos por día y obtuvieron resultados positivos.
Efecto del ejercicio físico sobre otras variables de resultadoDe los ensayos estudiados, 6 analizaron el efecto de las intervenciones de ejercicios sobre la discapacidad19,23-25,28,29, obteniendo una mejoría en las ABVD medidas con el índice de Barthel en solo 2 de ellos24,28. En el estudio de Fairhall et al.23 se observó una mejoría de la movilidad medida con el Activity Measure for Post Acute Care (AMPAC), mientras que las actividades de la vida diaria (AVD) medidas con la herramienta Nottingham Extended Activities of Daily Living Index (NEADL) no obtuvieron resultados significativos. Dos estudios25,28 midieron las Actividades Instrumentales de la Vida Diaria (AIVD) mediante la Adelaide Activities Profile (AAP) y el índice de Lawton y Brody, pero solo el segundo mostró una mejora en la discapacidad. En su estudio, Binder et al.22 observaron mejorías en la composición corporal mediante la Total Body Dual Energy X-Ray Absorptiometry (DEXA), mientras que en la evaluación de la dieta no encontraron resultados significativos. Por otro lado, Tarazona-Santabalbina et al.28 no obtuvieron resultados significativos en las habilidades motoras medidas con el Functional Ambulation Categories (FAC) y tampoco en la participación mediante el Life Space Assessment (LSA) y el Reintegration to Normal Living Index (RNLI)23. Torres-Sánchez et al.29 miraron con el Modified Baecke los niveles de actividad física, pero tampoco obtuvieron resultados significativos. Cuatro estudios midieron la calidad de vida relacionada con la salud. Las medidas utilizadas fueron el cuestionario Study 36-Item Short Form Questionnaire (SF-36)25,30, Euroqol Quality-Of-Life Scale (EQ-5D)28 y St. George's Respiratory Questionnaire (SGRQ)29, pero solo en los estudios de Tarazona-Santabalbina et al.28 y Zhang et al.30 obtuvieron resultados significativos. En uno de los estudios25 se encontró una mayor fatiga y una mejor vitalidad en el grupo de intervención mediante la escala Likert. Sin embargo, en el mismo estudio se analizó el miedo a caer con la herramienta Modified Falls Self-Efficacy Scale (MFES) y también las caídas, no encontrándose mejorías. Por otro lado, otros autores19 sí encontraron una reducción en la incidencia de caídas. Dos estudios25,28 observaron los efectos del ejercicio sobre el estado cognitivo mediante el Mini-Mental State Examination (MMSE), pero se encontraron efectos significativos solo en el segundo estudio. Tarazona-Santabalbina et al.28 encontraron mejorías en el estado emocional y el soporte social, medidas con la escala de Yesavage y Duke, respectivamente.
Efecto del ejercicio físico sobre la fragilidadEn 3 de los ensayos24,27,28 se evaluaron los efectos del ejercicio físico sobre la fragilidad. En el estudio de Giné-Garriga et al.24, después del entrenamiento físico mejoraron todos los marcadores de fragilidad. En el estudio de Ng et al.27, la puntuación de la fragilidad se redujo en todos los grupos en las 3 evaluaciones. En ambos estudios, la mejora fue en el grupo de intervención en comparación con el grupo control, mientras que en el estudio de Tarazona-Santabalbina et al.28 la puntuación de la fragilidad solo se redujo en el grupo intervención (GI).
DiscusiónEn esta revisión sistemática se han identificado y sintetizado los principales efectos del entrenamiento físico sobre la condición física en personas mayores frágiles a través de los ensayos clínicos aleatorizados seleccionados. La estrategia de búsqueda permitió encontrar estudios con diferentes características, medidas de resultado y resultados de mejora.
En relación a la fuerza muscular, todos los artículos revisados menos uno tenían como único o uno de sus objetivos la mejoría de la fuerza muscular de las extremidades inferiores por medio del ejercicio físico, siendo este objetivo alcanzado en todos ellos menos en uno25. Según los ensayos estudiados, se ha podido comprobar que un programa de ejercicios de 2 sesiones/semana durante 12 semanas19,24,27 o 3 sesiones/semana durante 10 semanas26 dirigido a personas mayores frágiles que viven en la comunidad24,26,27 o están institucionalizados19 es suficiente para mejorar la fuerza muscular de las extremidades inferiores en las personas frágiles. En cuanto a la medida de la fuerza dinámica máxima (1RM), Binder et al.22 realizaron un programa de entrenamiento de fuerza 3 veces por semana con 3 series de 8 a 12 repeticiones y a una intensidad que comenzó al 65% y progresó desde el 85 al 100% de 1RM. Un sujeto abandonó por razones médicas relacionadas con este estudio. En el estudio de Cadore et al.19 con personas mayores nonagenarias, los autores concluyen que los programas de entrenamiento de fuerza que se realizan 2 veces por semana, con 3 series de 8 a 10 repeticiones y a una intensidad entre el 40 y el 60% de 1RM, puede ser bien tolerado por sujetos frágiles. Sin embargo en el estudio de Latham et al.25, en el que los sujetos realizaron 10 semanas de entrenamiento de ejercicios de fuerza en el hogar con intensidades entre el 60% hasta el 80% de 1RM (3 series de 8 repeticiones), no hubo diferencias significativas entre el grupo de intervención y el control. La actividad física ejerce un efecto beneficioso sobre la pérdida progresiva de masa y de fuerza muscular (sarcopenia) propia del envejecimiento, tal como demuestra un estudio anterior32, siendo la sarcopenia un importante indicador de fragilidad a la vez que interviene en la génesis de la discapacidad33.
En 7 estudios se evaluó el equilibrio, siendo en 5 de ellos donde se encontró una mejoría en comparación con el grupo control19,24,28-30. La velocidad de la marcha fue analizada en 8 artículos. En 6 de estos artículos se pudo observar una mejora tras la intervención19,23,24,26,27,30. El equilibrio y la velocidad de la marcha se han determinado como uno de los mejores indicadores de fragilidad en personas mayores frágiles34, y están directamente relacionados con la alteración de la marcha y el riesgo de caídas35. El entrenamiento de la fuerza y de la potencia muscular no solo mejoraría el equilibrio y la velocidad de la marcha, sino que también preservaría la funcionalidad y evitaría que las personas mayores pre-frágiles se adentren en un estado de fragilidad mayor.
Solo un estudio de esta revisión se centró exclusivamente en las mujeres26. Después de efectuar un programa de ejercicios de 3 sesiones/semana de 60min durante 10 semanas, se obtuvieron mejorías en la fuerza muscular y en la velocidad de la marcha. Es importante estudiar el efecto que el ejercicio físico ejerce en las mujeres, ya que el sexo femenino es más susceptible a cambios neurofisiológicos con el envejecimiento y a enfermedades degenerativas como la osteoporosis, la cual a su vez puede afectar el equilibrio postural y aumentar el riesgo de caídas36.
De los estudios consultados en esta revisión sistemática, la mitad realizaron su intervención mediante programas de entrenamiento multicomponente19,22,23,27,28, encontrando en la mayoría de ellos una mejoría en las capacidades de la condición física. Mediante el entrenamiento con este tipo de programas, además del resultado positivo en cuanto a la condición física, se ha podido comprobar una reducción en la incidencia de caídas en personas nonagenarias19, mejoría en la realización de las actividades de la vida diaria24,28, disminución del deterioro cognitivo y emocional, mayor soporte social y mejor calidad de vida28. Las caídas son una causa importante de discapacidad en las personas mayores y uno de los desenlaces adversos de la fragilidad37, aunque en otro ensayo clínico en personas frágiles de 70años o más el entrenamiento de ejercicio físico no redujo significativamente la incidencia de caídas38. Theou et al.13 observaron que los programas grupales de ejercicios de intensidad moderada para la prevención de caídas tienen efectos positivos sobre la caída y el rendimiento físico en los pacientes pre-frágiles, pero no en los adultos mayores frágiles. Por otra parte, está demostrada la eficacia de la actividad física en cuanto a la mejora del estado cognitivo y al fomento del bienestar emocional39 de los adultos mayores en otros estudios consultados. Los resultados antes mencionados demuestran la eficacia de los programas de ejercicios multicomponente para mejorar la condición física y la salud de las personas frágiles de edad avanzada.
El 70% de los estudios de la presente revisión ha utilizado como medida de fragilidad los criterios de Fried. La definición de fragilidad física propuesta por Fried et al.1 es la más utilizada en los estudios de investigación debido a su naturaleza objetiva, aunque en la actualidad existe consenso sobre que la fragilidad es multidimensional y que debe incluir varios dominios en la definición clínica40 y no solo centrarse en el dominio físico. En 3 estudios analizados24,27,28 se investigó sobre la reducción de la puntuación de la fragilidad después de 2 programas de ejercicios multicomponente, combinando en el entrenamiento físico ejercicios de fuerza, flexibilidad y equilibrio y un programa de entrenamiento funcional (FCT). Las intervenciones centradas en el entrenamiento, han demostrado su eficacia en retrasar, e incluso revertir, la fragilidad y la discapacidad40.
Existen varias revisiones sistemáticas publicadas sobre los beneficios del ejercicio sobre la condición física en personas mayores frágiles. En un metaanálisis realizado por Chou et al.41, sus autores concluyeron que el ejercicio era beneficioso para aumentar la velocidad de la marcha y mejorar el equilibrio y las ABVD en los adultos mayores frágiles. Por otro lado, otras revisiones sistemáticas similares a la presente revisión encontraron resultados análogos en cuanto que las intervenciones de múltiples componentes parecían la mejor estrategia para mejorar los resultados17,42.
Un problema a considerar es que los estudios seleccionados para esta revisión presentaban variedad en cuanto al tamaño de la muestra, los criterios de fragilidad, el tipo de intervenciones y de resultados de mejora, hecho que también resaltan otros autores. A pesar de ello, se ha podido observar últimamente un acercamiento entre los autores en cuanto a la utilización de los criterios de fragilidad física en sus investigaciones y las medidas de la condición física y sus resultados. De todas formas, deberían hacerse más estudios para clarificar cuáles deben ser las características de los programas de ejercicios más favorables para estos pacientes (tipo, frecuencia, intensidad y duración y combinaciones) y unificar criterios, lo que permitiría mejorar la comparación de resultados. Del mismo modo, se ha podido comprobar que partiendo de los estudios ECA consultados sobre el tema, solo 3 se realizaron fuera de la comunidad: uno en residencia19, uno en el hospital29 y otro en el hospital de rehabilitación30, lo que se debería tener en cuenta en futuras investigaciones.
ConclusionesLos resultados de la revisión sistemática sugieren que el ejercicio físico mejora los distintos componentes de la condición física en personas mayores frágiles, siendo el entrenamiento multicomponente, al parecer, la mejor estrategia para mejorar los resultados. Se deberían realizar más estudios para clarificar cuáles deben ser las características más adecuadas de estos programas de ejercicios para obtener mejores efectos en la condición física de estos pacientes. Sería conveniente también realizar nuevas investigaciones sobre el tema en pacientes hospitalizados e institucionalizados con el fin de incrementar la evidencia científica en todos los niveles asistenciales.
AutoríaTodos los autores contribuyeron a la concepción y diseño del estudio, o adquisición de datos, o análisis e interpretación de datos, redacción del artículo o revisión crítica de su contenido intelectual, aprobación final de la versión a ser presentada.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener conflictos de intereses.
