En enero del año 2017, en España, según los datos del Instituto Nacional de Estadística, la proporción de mayores de 64 años era del 19%, lo que representaba casi 9 millones de personas, y con una esperanza de vida de 25 años más. La proporción de mayores de 79 años era del 6,1%, representando casi tres millones de personas, siendo del 27% la tasa de dependencia1. Así, de forma cada vez más frecuente los profesionales sanitarios tenemos que tomar decisiones diagnósticas y terapéuticas compartidas con pacientes más ancianos y más dependientes. Las bacteriemias no son una excepción en este contexto2–5.

La expresividad clínica de las bacteriemias suele ser menor y atípica en los pacientes de edad muy avanzada6. En este grupo de pacientes los criterios para obtener hemocultivos deberían revisarse y adecuarse, extrayéndolos aunque no exista fiebre, o si existe alteración del nivel de consciencia o caídas7. En caso contrario algunas bacteriemias podrían no ser reconocidas, y por tanto no diagnosticadas ni tratadas adecuadamente con el consiguiente aumento de la mortalidad. En el entorno de las unidades de cuidados intensivos, se ha observado que la edad en sí misma no es un criterio de pronóstico biológico y que escalas que miden la gravedad de la enfermedad al ingreso, como la APACHE II, y el fallo multiorgánico, como la SOFA, predicen mejor la mortalidad8.

La mortalidad en las bacteriemias está relacionada claramente con la comorbilidad. Sin embargo, apenas se ha estudiado su relación con la situación funcional y en aquellos trabajos en los que esta se valoró, se observó una asociación entre una peor situación funcional y la mortalidad5,9.

La atención al final de la vida y los conceptos que se emplean para referirnos a ella tienen gran importancia. La Organización Médica Colegial y la Sociedad Española de Cuidados Paliativos han elaborado un documento con conceptos y definiciones10. Describen la adecuación del esfuerzo terapéutico como la «decisión de retirar, ajustar o no instaurar algún tipo de medida terapéutica, cuando el pronóstico limitado así lo aconseje». Aconsejan utilizar el término adecuación en lugar de limitación porque en ocasiones se mantiene el tratamiento sintomático o paliativo. Sin embargo el término limitación del esfuerzo terapéutico (LET) es mucho más utilizado y está más extendido en la literatura. Por otro lado definen la obstinación terapéutica como «la instauración de medidas no indicadas, desproporcionadas o extraordinarias, con la intención de evitar la muerte en un paciente tributario de tratamiento paliativo» y concluyen que «constituye una mala práctica médica y una falta deontológica». Las causas de obstinación pueden incluir, entre otras, las dificultades en la aceptación del proceso de morir, el ambiente curativo, la falta de formación o la demanda del enfermo o la familia. Aconsejan evitar el término «encarnizamiento» porque presupone una cierta intencionalidad negativa por parte de quien lo efectúa.

Un aspecto importante es la utilización de antibióticos en esas circunstancias. Es un tema controvertido y difícil de abordar, sobre el que no hay todavía «cuerpo de doctrina». Una revisión sobre la literatura relacionada con la ética de las decisiones de prescripción de antibióticos en pacientes ancianos plantea, tanto las dificultades en la toma de dichas decisiones por los propios pacientes y/o sus familias como por los médicos prescriptores11. Sin embargo, la edad no debe ser un determinante en el uso o no de antibióticos. La restricción del uso de antibióticos debe basarse en el estadio evolutivo de la enfermedad, en la situación funcional del paciente y en el pronóstico. No hay que olvidar que estas decisiones tienen importancia desde la perspectiva de salud pública, pudiendo contribuir a evitar la aparición de resistencias a los antimicrobianos, teniendo en cuenta el equilibrio entre beneficio para el paciente y el coste para futuros pacientes11,12.

Existen pocos trabajos en los que se analicen las características de aquellos pacientes en los que se decide LET. Velasco et al. describieron las características de los ancianos ingresados con infección activa en los que se retiró el tratamiento antimicrobiano. Eran pacientes con mal pronóstico vital y mala situación previa13.

Por todo lo expuesto anteriormente, es importante conocer la frecuencia con que se adopta una actitud de LET en los pacientes con bacteriemia, y las características diferenciales de estos pacientes. Así se podría contribuir a tomar mejores decisiones y a optimizar la asistencia y el uso de los recursos sociosanitarios. Además conocer estas circunstancias permitiría hacer una valoración más ajustada de la mortalidad intrahospitalaria por bacteriemia, al excluir a los pacientes con LET, en los que no se adoptan medidas curativas, y en los que lo esperable es su fallecimiento.

El objetivo de nuestro trabajo fue describir las características epidemiológicas y clínicas de los pacientes con un episodio de bacteriemia en los que se decidió hacer LET.

Durante el periodo de estudio hubo 264 episodios de bacteriemia en 258 pacientes. Se excluyeron 19 pacientes que fueron dados de alta desde urgencias y 12 que fueron trasladados a otros centros. Finalmente se incluyeron en este análisis 227 pacientes. En la tabla 1 se presentan las características de los pacientes en los episodios de bacteriemia.

Se realizó LET en 19 (8,4%) pacientes y en todos los casos excepto en uno el paciente falleció. La LET se adoptó en el hospital, ya que ningún paciente disponía de documento de directrices avanzadas. Los pacientes en los que se realizó LET eran de mayor edad (80,7 [11,9] frente a 72,6 [13,8], p=0,014), tenían más comorbilidad, medida con el índice de Charlson (4,6 [2,8] frente a 2,1 [2,0], p<0,001) (fig. 1) y con más frecuencia eran dependientes totales (57,9% frente a 18,8%, p<0,001). No hubo diferencias en el sexo ni en el lugar de adquisición de la bacteriemia. El 68,4% tenían al menos una enfermedad de base y el 26,3% al menos un factor de riesgo exógeno.

Figura 1.

Diagrama de cajas de edad e índice de Charlson de pacientes con y sin LET.LET: limitación de esfuerzo terapéutico.

(0.08MB).

Las bacteriemias más frecuentes fueron de origen comunitario y los focos clínicos más frecuentes el urinario y respiratorio, sin diferencias entre los pacientes con y sin LET. Sin embargo las bacteriemias se expresaron con más frecuencia como sepsis grave o shock séptico en los pacientes con LET (68,4% frente a 36,1%, p=0,001) (fig. 2).

Figura 2.

Distribución por expresividad cínica y LET.LET: limitación de esfuerzo terapéutico.

(0.06MB).

Se inició tratamiento antimicrobiano empírico precoz en 14 (73,7%) pacientes con LET, en 6 en la primera hora y en 8 en las tres primeras h. En el 52,3% el tratamiento fue conforme a las guías de terapia empírica. Los antimicrobianos más prescritos fueron ceftriaxona (26,3%), amoxicilina-clavulánico (21%) y fluorquinolonas (21%).

En 12 casos se aislaron en los hemocultivos microorganismos grampositivos (63,2%) y en 7 de ellos gramnegativos (36,8%). Hubo dos casos de bacteriemia polimicrobiana (10,5%). Se aislaron 22 microorganismos: Escherichia coli (6), Enterococcus spp. (4; 2 Enterococcus faecalis, un Enterococcus faecium y un Enterococcus durans), Enterobacter spp. (2), S. aureus (2), Staphylococcus epidermidis (2), otros estafilococos coagulasa negativa (3), Streptococcus dysagalactiae (1), Streptococcus parasanguinis (1) y S. pneumoniae (1).

Los principales hallazgos de nuestro estudio son que en un 8,6% de los pacientes con bacteriemia se realiza LET, y que estos pacientes son de mayor edad, tienen más comorbilidad y sobre todo una situación funcional de gran dependencia.

Se ha estudiado la LET en los pacientes ingresados en unidades de cuidados intensivos19,20. Sin embargo, no hemos encontrado publicaciones que aborden la LET en pacientes con bacteriemia. La edad cada vez mayor de los pacientes con patología infecciosa y el hecho de que en estos pacientes se puedan tomar decisiones diferentes, nos hizo plantear la necesidad de este estudio. Además en estos pacientes no se hace un tratamiento activo completo y fallecen en su mayoría, por lo que este dato debería ser tenido en cuenta al valorar la mortalidad en las series de bacteriemias.

En nuestro estudio los pacientes en los que se realizó LET eran de más edad, tenían más comorbilidad y funcionalmente, más de la mitad de ellos, eran dependientes totales. Estas tres variables fueron, probablemente, los factores determinantes en la actitud médica y el desenlace final. Estos datos son similares a los encontrados por Velasco et al. en su estudio de pacientes con infección activa ingresados en un servicio de medicina interna, a los que se retiró el tratamiento antimicrobiano13. En un estudio multicéntrico francés en unidades de cuidados intensivos la edad y la comorbilidad se asociaron de forma significativa con renunciar a utilizar tratamientos para el mantenimiento de la vida19.

Anderson et al.21 en un estudio de cohorte multicéntrico reciente, realizado en hospitales de menos de 200 camas, encontraron que uno de los grupos de alto riesgo para tratamiento antibiótico empírico inapropiado eran los que tenían peor situación funcional; tal vez por realizar cierta LET, siendo menos agresivos en el inicio de cualquier terapia o una terapia antimicrobiana de amplio espectro.

En nuestra serie la bacteriemia ACS fue más frecuente en los pacientes en los que se realizó LET, y aunque no se recogió específicamente la causa por la que se clasificó en esta categoría, en su mayoría se trataba de ancianos institucionalizados. En este grupo de pacientes, las bacteriemias se expresaron clínicamente como una sepsis grave o un shock séptico en la mayoría de ellos. Esto pudo deberse a un retraso en la detección o a una presentación atípica de la infección, y por tanto a una derivación más tardía al hospital con una situación clínica más evolucionada y grave. Por otra parte, otros estudios han mostrado que la institucionalización se asocia con infecciones por gérmenes más resistentes a los antimicrobianos22.

Los focos de infección más frecuentes fueron el urinario, seguido del respiratorio y del abdominal. Estas localizaciones de las infecciones son habituales en los pacientes más dependientes. Es conocido que las enfermedades neurodegenerativas, y otros procesos que provocan dependencia, se asocian a incontinencia de esfínteres y a un mayor uso de sondas vesicales, y conllevan a su vez una alteración de la deglución, todo lo cual puede explicar que aparezcan frecuentemente infecciones urológicas y respiratorias23,24, que provocan reingresos repetidos, siendo en ocasiones alguno de ellos el que acaba con la vida del paciente.

A pesar de ser el foco urinario el más frecuente predominaron los gérmenes grampositivos y las bacteriemias polimicrobianas, quizás fruto de la selección de flora del paciente, al haber recibido distintos tratamientos antimicrobianos previos, aunque este hecho no se recogió explícitamente en nuestro estudio.

En tres de cada cuatro pacientes en los que finalmente se decidió la LET se inició un tratamiento antimicrobiano de forma precoz. De hecho la decisión de extraer hemocultivos parece contradictoria con la adecuación del esfuerzo, en este caso diagnóstico. Esta aparente contradicción, pensamos que refleja una praxis médica correcta. Ante una infección, especialmente si es grave como ocurre con la bacteriemia, debe establecerse el tratamiento antimicrobiano lo antes posible, e inmediatamente después explorar las preferencias y directrices del paciente y evaluar su situación funcional. Solo en este momento podrá decidirse ética y legalmente la LET. Todo apunta a que es la evolución posterior, junto con el mayor conocimiento del médico responsable del mal pronóstico y la gravedad de la enfermedad de base, lo que hace que se decida realizar LET y no otras medidas más agresivas, si con ello difícilmente se obtiene un beneficio real para el paciente.

Una cuestión ética importante y debatida es la utilización de antibióticos en los pacientes con enfermedad terminal que presentan una infección. En estos pacientes la infección, más que causa, es consecuencia de la enfermedad25. En estudios realizados en España la infección fue la causa de muerte hasta en el 50% de los pacientes fallecidos en un hospital26,27. Por otra parte un 42% de los pacientes con enfermedad terminal como la demencia avanzada recibieron antibióticos en las últimas dos semanas antes de su fallecimiento28. Los pacientes tratados con antibióticos tienen en conjunto una supervivencia más prolongada pero con peor control sintomático, más complicaciones y peor calidad de vida25. A pesar de ello, en un estudio en España sobre LET, solo en el 9% de los pacientes se adoptó la medida de no utilizar antibióticos26.

Las preferencias de los pacientes con enfermedades avanzadas sobre el uso de los antibióticos ante la aparición de una infección deben ser exploradas. En una encuesta a enfermos en situación de final de vida, un 21% estuvo de acuerdo con el uso de antibióticos, un 31% estuvo en contra y un 48% condicionó su uso a obtener una mejoría sintomática29. También debemos tener en cuenta aspectos como la futilidad del tratamiento, los efectos secundarios de los antibióticos y la pérdida de oportunidades terapéuticas de otros futuros pacientes.

Antes de la LET, la comunicación del equipo médico responsable con el paciente o con la familia es fundamental, con la intención de compartir la toma de la mejor decisión para el paciente y, evitar la obstinación terapéutica30. Tras este proceso y en el contexto de nuestro estudio se llegaría a aceptar la infección como la última enfermedad desencadenante del fallecimiento (esperado e inevitable) del paciente. Con ello se garantiza el respeto a las preferencias del paciente y la familia, y la LET se ajusta a la práctica ética.

Una fortaleza de nuestro estudio es que se trata de un estudio prospectivo realizado en el mundo clínico real. No hubo ninguna influencia en la toma de decisiones de los profesionales responsables del cuidado de los pacientes. Hasta nuestro conocimiento es el primer estudio sobre LET en el manejo de bacteriemias. Sin embargo nuestro trabajo también tiene limitaciones. En primer lugar el tamaño de la muestra es limitado, y el estudio se ha realizado en un único centro. Esto conlleva que los resultados obtenidos no puedan ser aplicables a otros hospitales de características diferentes. En segundo lugar, solo se han incluido las bacteriemias detectadas tras la extracción de hemocultivos. Es posible que hayan quedado excluidos pacientes en los que se realizó LET antes de plantear la realización de hemocultivos, pero en estos pacientes resulta imposible confirmar la existencia de una bacteriemia. Finalmente no hemos investigado en qué consistió la LET, que pudo consistir en limitar la actuación sobre el foco, añadir fármacos vasopresores, ajustar o retirar el tratamiento antibiótico. La decisión de LET la tomó el médico responsable de atender al paciente que era el mayor conocedor de su estado clínico, funcional y cognitivo. Varias de estas limitaciones podrían superarse si se realizara un estudio multicéntrico con una muestra más amplia.

En conclusión, la LET se plantea en nuestro entorno con cierta frecuencia en los pacientes con una infección grave como la bacteriemia, especialmente en aquellos de edad muy avanzada, con dependencia funcional y con alta comorbilidad.

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.