Analizar los criterios STOPP/START encontrados con más frecuencia en los estudios llevados a cabo en España, con el fin de identificar las áreas principales de prescripción potencialmente inadecuada.
MétodosRevisión de la literatura de los estudios originales realizados en España que aplicaron los criterios STOPP/START, versión 2008, y que describían los criterios STOPP o START más comunes. En cada estudio, se realizó un análisis ponderado de los criterios encontrados, asignando una puntuación 5 al criterio encontrado en la primera posición, 4 al criterio en segunda posición y así sucesivamente hasta el quinto criterio. Posteriormente se obtuvieron las puntuaciones totales para cada criterio analizado.
ResultadosSe seleccionaron 19 estudios originales que analizaban los criterios STOPP, de los cuales 14 analizaban también todos los criterios START. Del total de estudios, 11 se desarrollaron en atención extrahospitalaria y 8 en atención hospitalaria. El criterio STOPP con la valoración ponderada más alta fue el B7 (uso prolongado de benzodiacepinas de vida media larga), seguido del J (cualquier prescripción regular de 2fármacos de la misma clase). El criterio START con la valoración ponderada más alta fue el F4 (estatinas en la diabetes mellitus si coexisten uno o más factores mayores de riesgo cardiovascular), seguido del E3 (suplementos de calcio y vitamina D en pacientes con osteoporosis conocida [con evidencia radiológica o fractura por fragilidad previa o cifosis dorsal adquirida]).
ConclusionesLas áreas de prescripción potencialmente inadecuada están bien definidas y sañalan la pertinencia de intervención en algunos puntos terapéuticos concretos.
To analyse STOPP/START criteria found most frequently in the studies carried out in Spain, in order to identify the main areas of potentially inappropriate prescribing.
MethodsA literature review was carried out on the original studies performed in Spain that applied the original version of the STOPP/START criteria and that described the most common STOPP and/or START criteria found. In each study, a weighted analysis was performed on the criteria found, by assigning 5 points to the criterion in first position, 4 points to the criterion in second position, and so on to fifth criterion. The total points of each analysed criterion were then obtained.
ResultsA total of 19 original studies analysing STOPP criteria were selected, 14 of them also studying all START criteria. From the total of studies, 11 were developed in out-of-hospital care, and 8 in hospital care. The STOPP criterion with the highest weighted assessment was B7 (long-term, long-acting benzodiazepines), followed by J (any duplicate drug class prescription). The START criterion with the highest weighted assessment was F4 (statin therapy in diabetes mellitus if coexisting major cardiovascular risk factors present), followed by E3 (calcium and vitamin D supplement in patients with known osteoporosis: previous fragility fracture, acquired dorsal kyphosis).
ConclusionsThe most common areas of potentially inappropriate prescribing are well defined, and suggest a particular intervention in some specific therapeutic points.
El término prescripción potencialmente inadecuada (PPI) hace referencia a la situación en la que riesgo de sufrir efectos adversos con un fármaco supera al beneficio clínico, cuando existe una alternativa terapéutica más segura o eficaz, y a la omisión de medicamentos que deberían estar indicados en un paciente por su beneficio clínico, pero que no se han prescrito1.
Para evaluar la PPI se desarrollaron en Irlanda los criterios STOPP (Screening Tool of Older Person's Prescriptions)/START (Screening Tool to Alert doctors to Right Treatment), cuya primera versión se publicó en 20082 y la segunda versión en 20153. Estos criterios parecen ajustarse bien al modo de prescripción europeo y ambas versiones han sido traducidos al castellano4,5. En los últimos 7 años, se han desarrollado y publicado diversos estudios en España con el objetivo de identificar, en nuestro entorno, las causas más frecuentes que señalan la conveniencia de la retirada de un fármaco (criterio STOPP) o de iniciar un tratamiento en situaciones en la que está indicado (criterio START). El escaso tiempo transcurrido tras la publicación de la segunda versión de estos criterios no permite aún llevar a cabo una revisión de sus resultados. Por tanto, el objetivo de nuestro trabajo fue analizar los criterios STOPP/START, versión 2008, encontrados con más frecuencia en los estudios llevados a cabo en España, con el fin de identificar las áreas principales de PPI.
MétodosSe llevó a cabo una revisión de la literatura de los 5 criterios STOPP y los 5 criterios START más frecuentes, en los estudios originales realizados en España que los describían y que aplicaron los criterios STOPP o START, versión 20082.
Para ello, con el fin de identificar las publicaciones que revisar, se realizó una búsqueda en la base de datos MEDLINE/PubMed, utilizando los términos stopp criteria (Spanish or Spain), publicados entre el 1 de enero de 2009 y el 31 de diciembre de 2016. Tres investigadores participaron en la selección de los artículos, que fue supervisada después por 2investigadores más. Se obtuvieron inicialmente 58 artículos, de los que se seleccionaron solo los estudios originales en los que: 1) se analizaban todos los criterios STOPP o START, versión 2008 y 2) se definían con claridad al menos los 4 criterios STOPP o START encontrados con más frecuencia. A pesar de que se analizaron los 5 criterios STOPP/START más frecuentes, se estableció como criterio de selección de los artículos la descripción de al menos los 4 criterios más frecuentes, con el fin de obtener un mayor número de publicaciones para su análisis posterior. Solo 19 de los 58 artículos obtenidos inicialmente cumplían los 2criterios de selección mencionados.
Con los 19 estudios seleccionados se llevó a cabo un análisis global ponderado, basado en la frecuencia de presentación: se asignó en cada estudio una puntuación 5 al criterio encontrado en la primera posición, 4 al criterio en segunda posición, 3 al criterio en tercera posición y así sucesivamente hasta el quinto criterio. Después se sumaron las puntuaciones totales de cada uno de los 5 criterios STOPP y START más frecuentes. El manejo de los datos se llevó a cabo con los programas Microsoft Excel 2010 e IBM SPSS Statistics versión 22.0.
ResultadosSe revisaron 19 estudios originales6-24 que estudiaban el total de los criterios STOPP, de los cuales 14 habían analizado también la totalidad de los criterios START. Del total de estudios, 11 se habían desarrollado en atención extrahospitalaria (9 en centros de salud6-9,11-15 y 2 en residencias de ancianos10,16) y 8 en atención hospitalaria17-24. En la tabla 1 se listan los estudios analizados y los criterios más frecuentes encontrados en cada estudio.
Los criterios STOPP/START más frecuentes en las publicaciones españolas analizadas
| Nivel asistencial/autores | Criterios STOPP | Criterios START | |||||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 1.° | 2.° | 3.° | 4.° | 5.° | 1.° | 2.° | 3.° | 4.° | 5.° | ||
| Atención extrahospitalaria | |||||||||||
| Blanco-Reina et al.6 (n = 407) | A12 | B7 | G1 | E4 | J | ||||||
| Candela Marroquín et al.7 (n = 471) | J | B7 | A13 | E4 | A12 | F3 | E3 | F1=F4 | E2 | A1=A2=B1=A6 | |
| Castillo-Páramo et al.8 (n = 272) | J | E4 | A13 | C4 | B7 | E3 | F3 | F4 | A5 | F1 | |
| Filomena Paci et al.9 (n = 467) | A13 | B7 | J | A12 | E4 | F3 | F1=F4 | A4 | E3 | A2 | |
| García-Gollarte et al.10 (n = 100) | C4 | H1 | H2 | B8 | J | E3 | A5 | A3 | A4 | F4 | |
| Mera et al.11 (n = 78) | B7 | B12 | A2=A3=A4 | E4 | --- | E3 | A5 | A3 | A4 | F4 | |
| Nicieza-García et al.12(n = 223) | J | B7 | A13 | E4 | A12 | ||||||
| Parodi López et al.13 (n = 247) | B7 | A13 | A8 | A12 | B8=A2 | F4 | E3 | A5 | F1 | F3 | |
| Terán-Álvarez et al.14 (n = 349) | J | B7 | A13 | E4 | H1 | ||||||
| Terol-Fernández et al.15 (n = 4.344) | C4 | A17 | E6 | E4 | A13 | ||||||
| Úbeda et al.16 (n = 81) | B8 | B7 | A12=E2 | A13=H1 | A3=E4 | E3 | F4 | A1=A2=B1 | A5 | C2 | |
| Atención hospitalaria | |||||||||||
| Delgado Silveira et al.17 (n = 189) | A3 | A8=E2=J | B7 | E3=E4 | A1=B8 | F4 | A6 | A5 | E3 | A1 | |
| Delgado Silveira et al.18 (n = 338) | A12 | A3 | J | B7 | B8 | ||||||
| Gallagher et al.19 (n = 150) | J | A12 | A8=B8 | C4 | B7 | F4 | F1 | A5 | A6 | E3 | |
| Galván-Banqueri et al.20 (n = 244) | J | B7 | B8 | A12 | A3=A1=H1=H2 | A6 | F4 | F3 | A5 | D2=E3 | |
| Lozano-Montoya et al.21 (n = 388) | H1 | J | A3 | A8 | A12 | E3 | A6 | F4 | F3 | F1 | |
| San-José et al.22 (n = 672) | H1 | B7 | E4 | J | A13 | A6 | A1 | A5 | E3 | B1 | |
| San-José et al.23 (n = 336) | H1 | B7 | A13 | A14 | --- | A6 | A1 | F3 | E3 | --- | |
| Yeste-Gómez et al.24 (n = 131) | J | H1 | H5=B8 | B7=I3 | F1 | F4 | F3 | E2 | A6 | E3 | |
Criterios STOPP más frecuentes. A1) Digoxina a dosis superiores a 125 mg/día a largo plazo en presencia de insuficiencia renal (aumento del riesgo de intoxicación). A2) Diuréticos de asa para los edemas maleolares aislados, sin signos clínicos de insuficiencia cardíaca (no hay evidencia de su eficacia; las medias compresivas son normalmente más apropiadas). A3) Diuréticos de asa como monoterapia de primera línea en la hipertensión (existen alternativas más seguras y efectivas). A4) Diuréticos tiazídicos con antecedentes de gota (pueden exacerbar la gota). A8) Antagonistas del calcio en el estreñimiento crónico (pueden agravar el estreñimiento). A12) AAS a dosis superiores a 150mg día (aumento del riesgo de sangrado, sin evidencia de una mayor eficacia). A13) AAS sin antecedentes de cardiopatía isquémica, enfermedad cerebrovascular, enfermedad arterial periférica o un antecedente oclusivo arterial (no indicada). A14) AAS para tratar un mareo no claramente atribuible a enfermedad cerebrovascular (no indicada). A17) AAS, clopidogrel, dipiridamol o warfarina con una enfermedad hemorrágica concurrente (alto riesgo de sangrado). B7) Uso prolongado (p. ej. más de una vez al mes) de benzodiazepinas de vida media larga (como clordiazepóxido, flurazepam, nitrazepam, clorazepato) o benzodiazepinas con metabolitos de larga acción (como diazepam) (riesgo de sedación prolongada, confusión, trastornos del equilibrio, caídas). B8) Uso prolongado (p. ej. más de una vez al mes) de neurolépticos como hipnóticos a largo plazo (riesgo de confusión, hipotensión, efectos extrapiramidales, caídas). B12) ISRS con antecedentes de hiponatremia clínicamente significativa (hiponatremia inferior a 130 mmol/l no iatrogénica en los 2 meses anteriores). C4) IBP para la enfermedad ulcerosa péptica a dosis terapéuticas plenas durante más de 8 semanas (está indicada la suspensión o descenso de dosis más precoz para el tratamiento de mantenimiento/profiláctico de la enfermedad ulcerosa péptica, la esofagitis o la enfermedad por reflujo gastroesofágico). E2) AINE con hipertensión moderada-grave (moderada: 160/100 mmHg-179/109 mmHg; grave: igual o superior a 180/110 mmHg) (riesgo de empeoramiento de la hipertensión). E3) AINE con insuficiencia cardíaca (riesgo de empeoramiento de la insuficiencia cardíaca). E4) Uso prolongado de AINE (más de 3 meses) para el alivio del dolor articular leve en la artrosis (los analgésicos sencillos son preferibles y normalmente son igual de eficaces para aliviar el dolor). E6) AINE con insuficiencia renal crónica (riesgo de deterioro de la función renal). F1) Fármacos antimuscarínicos vesicales con demencia (riesgo de mayor confusión y agitación). G1) Glibenclamida o clorpropamida con diabetes mellitus de tipo 2 (riesgo de hipoglucemia prolongada). H1) Benzodiazepinas (sedantes, pueden reducir el sensorio, deterioran el equilibrio). H2) Neurolépticos (pueden causar dispraxia de la marcha, parkinsonismo). H5) Opiáceos a largo plazo en aquellos con caídas recurrentes (riesgo de somnolencia, hipotensión postural, vértigo). I3) Opiáceos a largo plazo en la demencia, salvo cuando están indicados en cuidados paliativos o para el manejo de un síndrome doloroso moderado/grave (riesgo de empeoramiento del deterioro cognitivo). J) Clase de medicamento duplicada. Cualquier prescripción regular de 2 fármacos de la misma clase.
Criterios START más frecuentes. A1) Warfarina en presencia de una fibrilación auricular crónica. A2) AAS en presencia de una fibrilación auricular crónica, cuando la warfarina esté contraindicada pero no lo esté el AAS. A3) AAS o clopidogrel con antecedentes bien documentados de enfermedad arteriosclerótica coronaria, cerebral o arterial periférica en pacientes en ritmo sinusal. A4) Tratamiento antihipertensivo cuando la presión arterial sistólica sea normalmente superior a 160mmHg. A5) Estatinas con antecedentes bien documentados de enfermedad arteriosclerótica coronaria, cerebral o arterial periférica, cuando la situación funcional sea de independencia para las actividades básicas de la vida diaria y la esperanza de vida superior a 5 años. A6) IECA en la insuficiencia cardíaca crónica. B1) Agonista beta-2 o anticolinérgico inhalado pautado en el asma o la EPOC leve a moderada. C2) Antidepresivos en presencia de síntomas depresivos moderados a graves durante al menos 3 meses. D2) Suplementos de fibra en la diverticulosis sintomática crónica con estreñimiento. E2) Bifosfonatos en pacientes que reciben corticosteroides orales a dosis de mantenimiento. E3) Suplementos de calcio y vitamina D en pacientes con osteoporosis conocida (evidencia radiológica o fractura por fragilidad previa o cifosis dorsal adquirida). F1) Metformina en la diabetes mellitus de tipo 2 ± síndrome metabólico (en ausencia de insuficiencia renal). F3) Antiagregantes plaquetarios en la diabetes mellitus si coexisten uno o más factores mayores de riesgo cardiovascular (hipertensión, hipercolesterolemia, consumo de tabaco). F4) Estatinas en la diabetes mellitus si coexisten uno o más factores mayores de riesgo cardiovascular.
El criterio STOPP que ocupó más veces la posición 1 fue el J (cualquier prescripción regular de 2fármacos de la misma clase), seguido del B7 (uso prolongado de benzodiacepinas de vida media larga) (tabla 1). El criterio STOPP con una mayor valoración ponderada fue el B7 (uso prolongado de benzodiacepinas de vida media larga), seguido de los criterios J (cualquier prescripción regular de 2fármacos de la misma clase), A12 (AAS a dosis superiores a 150mg día [aumento del riesgo de sangrado, sin evidencia de una mayor eficacia]), A13 (AAS sin antecedentes de cardiopatía isquémica, enfermedad cerebrovascular, enfermedad arterial periférica o un antecedente oclusivo arterial [no indicada]) y H1 (benzodiacepinas [sedantes, pueden reducir el sensorio, deterioran el equilibrio]); este último fue claramente más común en los estudios desarrollados en hospitales (fig. 1).
Valoración ponderada de los 5 criterios STOPP/START, versión 2008, más frecuentes. (El significado de los criterios está recogido en la tabla 1).
El criterio START que ocupó más veces la primera posición fue el E3 (omisión de suplementos de calcio y vitamina D en pacientes con osteoporosis conocida), seguido del F4 (estatinas en la diabetes mellitus si coexisten uno o más factores mayores de riesgo cardiovascular) (tabla 1). El criterio START con una mayor valoración ponderada fue el F4 (estatinas en la diabetes mellitus si coexisten uno o más factores mayores de riesgo cardiovascular), seguido de E3 (suplementos de calcio y vitamina D en pacientes con osteoporosis conocida [evidencia radiológica o fractura por fragilidad previa o cifosis dorsal adquirida]), A6 (IECA en la insuficiencia cardiaca crónica), esto último, sobre todo en el ámbito hospitalario, F3 (antiagregantes plaquetarios en la diabetes mellitus si coexisten uno o más factores mayores de riesgo cardiovascular) y A5 (estatinas con antecedentes bien documentados de enfermedad arteriosclerótica coronaria, cerebral o arterial periférica) (fig. 1).
DiscusiónEl grupo de fármacos con una mayor frecuencia ponderada de PPI siguiendo los criterios STOPP fueron las benzodiacepinas, debido a su uso prolongado. Las causas del mantenimiento prolongado del tratamiento con estos fármacos podrían ser25: 1) la capacidad de las benzodiacepinas para producir dependencia, 2) el potencial aumento de la prevalencia del insomnio y de alteraciones relacionadas con el estrés, 3) la «medicalización» del sufrimiento humano y de otros problemas sociales. La tendencia creciente en el consumo de ansiolíticos e hipnóticos se ha observado en diferentes estudios y es objeto de continuo debate26.
La duplicidad de 2fármacos de la misma clase fue el criterio STOPP que con más frecuencia ocupó la primera posición y el segundo en la valoración ponderada. En un ámbito de atención multidisciplinar con pacientes pluripatológicos es fácil cometer este tipo de errores en la prescripción27. Esto nos indica la gran relevancia que tiene conciliar la medicación y su correspondiente revisión por los profesionales sanitarios de atención primaria28,29 y atención hospitalaria30,31: uno de los objetivos es determinar aquellas combinaciones de fármacos que no sería adecuado administrar conjuntamente.
El primer criterio START en nuestra valoración ponderada fue la omisión de calcio y vitamina D en pacientes con osteoporosis conocida y el segundo la omisión de estatinas en la diabetes mellitus si coexiste uno o más factores mayores de riesgo cardiovascular. Ambos criterios START han mostrado una alta prevalencia en múltiples estudios19,32. El interés en evitar la polimedicación, la complejidad y los altos costes de los tratamientos y la preferencia de tratamientos paliativos frente a los preventivos son algunos de los factores que pueden explicar estas omisiones de tratamiento en los pacientes mayores19.
Los 5 criterios STOPP encontrados con más frecuencia en nuestro estudio estaban también entre los 8 criterios más frecuentes encontrados en un estudio internacional colaborativo llevado a cabo en Suiza, Bélgica, Italia, República Checa, Irlanda y España19, con similitudes en los patrones de PPI entre los países. En este mismo estudio, se encontraban también entre los más frecuentes todos los criterios START observados por nosotros, excepto el F3 (antiagregantes plaquetarios en la diabetes mellitus si coexisten uno o más factores mayores de riesgo cardiovascular).
Los puntos fuertes de nuestro trabajo residen en el análisis individualizado de los distintos criterios STOPP/START. Los puntos débiles radican en las diferencias de las poblaciones estudiadas, fundamentalmente en el número de medicamentos que tomaban los pacientes en los distintos estudios.
En conclusión, las áreas de PPI están bien definidas y señalan la pertinencia de intervención en algunos puntos terapéuticos concretos. Es importante destacar que, si bien los criterios STOPP/START suponen una herramienta de cribado útil y fiable, la PPI debe ser siempre reevaluada tras considerar la situación clínica global del paciente.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
